IMPACTO DEL VIH/SIDA EN LAS DIMENSIONES DEL CUESTIONARIO DE CALIDAD DE VIDA DE LA OMS Y SUS FACTORES DETERMINANTES

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Introducción

EL VIH/sida es un problema de salud mundial dada su elevada morbilidad y mortalidad; en 2011, en el mundo existían 34 millones de infectados y 1.8 millones de muertes; 1.3 millones de nuevos casos se presentaron en América.¹ En Colombia, la prevalencia estimada es de 0.57% en la población de 15 a 49 años y hasta diciembre de 2011 se habían informado 83 467 casos.² En la ciudad de Medellín se registró una tasa de 20.7/100 000 habitantes en 2010.³Esta pandemia deteriora la salud física, psicológica y social de los infectados y sus familias; en Colombia constituye una enfermedad de alto costo cuyo manejo ha comprometido cerca del 0.5% del gasto en salud, generado dificultades laborales y de salud y la muerte de personas en edad productiva, lo que, en conjunto, impacta negativamente sobre la calidad de vida de millones de personas.^4,5La calidad de vida y la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS), según la OMS, aluden a la forma en que un sujeto percibe su cotidianidad, objetivos, criterios y preocupaciones, y el lugar que ocupa en su contexto cultural; subsume la salud física, el estado psicológico, el grado de independencia, las relaciones sociales, los factores ambientales y las creencias personales.⁶ Su medición es relevante para implementar y evaluar modelos de atención en salud y orientar acciones de salud pública; en VIH/sida, ayuda a estudiar factores determinantes de la adhesión al tratamiento y la percepción y progresión de la enfermedad.^7-10La CVRS puede ser evaluada con instrumentos como el Medical Outcome Study Short Form (MOS SF-36), el World Health Organization Quality of Life (WHOQOL-BREF) y el WHOQOL-BREF para personas con VIH (WHOQOL-HIV-BREF); los tres han sido validados transculturalmente, están disponibles en múltiples idiomas y presentan excelente estructura conceptual y psicométrica.^11-13 En personas con VIH/sida de Medellín, presentaron buena fiabilidad, consistencia interna y validez discriminante y convergente/divergente.¹⁴Asimismo, en Medellín, los individuos que viven con VIH/sida tuvieron un buen perfil de CVRS según las dimensiones del MOS SF-36 y el WHOQOL-BREF;¹⁵ sin embargo, esto podría atribuirse al hecho de que estas escalas no evalúan aspectos determinantes para los infectados como la Espiritualidad, las afecciones derivadas del diagnóstico, el estigma y el apoyo social.^16,17 Esto demuestra la necesidad de evaluar la CVRS con instrumentos específicos como el WHOQOL-HIV-BREF.

Investigaciones previas han referido como factores determinantes de la CVRS el género, la edad, el nivel educativo, el empleo, el ingreso económico, el apoyo familiar y social, el aseguramiento en salud, el tiempo de diagnóstico, el estadio de la infección, el recuento de linfocitos CD4, la carga viral, la adhesión al tratamiento y las comorbilidades.^18-28Por lo anterior, se realizó un estudio cuyo objetivo fue describir el impacto del VIH/sida en las dimensiones del WHOQOL-HIV-BREF en personas que viven con estas enfermedades de Medellín, Colombia, entre 2010 y 2011, y su asociación con algunos factores determinantes de tipo demográfico, socioeconómico y clínico.

Materiales y métodos

El estudio fue de tipo descriptivo y transversal. La población de referencia estuvo conformada por personas con diagnóstico confirmado de VIH/sida que cumplieran criterios de inclusión como el ser atendidos en Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud de Medellín, mayores de 18 años, de ambos sexos, adscritos a un programa de manejo del VIH/sida en cualquiera de los regímenes de afiliación en salud de Colombia –el contributivo, que agrupa a los colombianos que tiene vinculación laboral y capacidad de pago, o el subsidiado, que incluye a las personas desempleadas sin capacidad de pago y que tienen acceso a los servicios de salud a través de un subsidio que les ofrece el Estado. Se incluyeron 187 sujetos a partir de un muestreo no probabilístico, con base en una población de 1 200 pacientes, una desviación estándar de 7 en los puntajes de CVRS, un intervalo de confianza del 95% y un error de muestreo del 1%.

Para la recolección de la información se empleó una fuente de información primaria basada en una encuesta con variables demográficas, socioeconómicas y de salud. La adhesión al tratamiento antiviral se evaluó por medio del Simplified Medication Adherence Questionnaire (SMAQ) y la CVRS con el WHOQOL-HIV-BREF, el cual es un instrumento que subsume las 26 preguntas que componen el WHOQOL-BREF más 5 específicas para los infectados: problemas físicos relacionados con la infección, aceptación por las personas cercanas, sentido de vida, estigma, temor al futuro y preocupación por la muerte. Los 31 puntos generan un perfil de 6 dimensiones, Salud física, Salud psicológica, Nivel de independencia, Relaciones sociales, Ambiente y Espiritualidad o trascendencia.⁶ Ha sido validado trasculturalmente y es aplicable a infectados de diferentes estratos socioeconómicos y diversas culturas, dadas sus buenas propiedades psicométricas.^14,29-31

Análisis estadístico

La descripción de los sujetos de estudio se realizó por medio de frecuencias y medidas de resumen. Se identificaron los determinantes demográficos, socioeconómicos y clínicos de cada una de las dimensiones de la CVRS utilizando coeficiente de correlación de Spearman, prueba de la U de Mann-Whitney, ANOVA, HSD de Tukey y prueba H de Kruskal-Wallis; se evaluó el supuesto de normalidad con pruebas de Kolmogorov-Smirnov con corrección de Lilliefors y Shapiro-Wilk, y la homocedasticidad con el estadístico de Levene. Para explorar los factores que explican cada uno de los dominios de la CVRS se realizaron modelos de regresión lineal, en los cuales se evaluaron los supuestos de la aleatoriedad con la prueba de rachas, homocedasticidad e independencia de Y, la normalidad y la falta de correlación (Durban-Watson) de los residuales, la linealidad, la no colinealidad y la significación de los coeficientes de determinación. Los datos fueron almacenados y analizados con el programa SPSS 20.0, con base en un nivel de significación estadística de 0.05.

Aspectos éticos

Los aspectos éticos se fundamentaron en los principios de la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud Colombiano y la declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial.

Resultados

El 86.5% (160) de los participantes fueron hombres y el 13.5% (25) mujeres; el 67.2% (123) del total estaba afiliado al régimen contributivo en salud y el 32.8% (60) al subsidiado.
Un 32.5% (52) de los individuos presentaba estadio de infección 1, el 41.9% (67) tenía estadio 2 y el 25.6% (41), el 3.
La mayor frecuencia de participantes del estudio correspondió a personas solteras, separadas o viudas (79%), de estrato social bajo (49%) y empleados (51%); la mayoría de los sujetos de estudio no comunican su diagnóstico a los amigos (62%), presentan buenas relaciones familiares (48%), están satisfechos con el apoyo familiar (68%) e insatisfechos con su situación económica (49%); un porcentaje importante no registró enfermedades, accidentes u hospitalizaciones previas (79%), presentan peso normal (67%), consumen alguna sustancia psicoactiva (54%) y tienen buena adhesión al tratamiento antirretroviral (75%) (Tabla 1). Entre quienes presentaron adhesión al tratamiento del 95% al 100%, la mediana del recuento de linfocitos CD4 fue 340/mm³, la de la carga viral fue 40 copias de ARN/mm³ de sangre y el 22% se encontraban en estado 3 o sida (CD4 menor de 200/mm³). Entre quienes presentaron una adhesión terapéutica menor del 95%, la mediana del recuento de linfocitos CD4 fue de 314/mm³, la de la carga viral fue 187 copias de ARN/mm³ de sangre y el 28% estaba en estado 3 de la infección.

Entre quienes estuvieron hospitalizados, la principal causa fue por enfermedades relacionadas con el VIH/sida (24 individuos) como diarrea o fiebre crónicas (15 casos), tuberculosis (6 casos) y demencia (3 casos); seguido de cirugía (6), parto (4) y enfermedades no relacionadas con el VIH/sida. Entre quienes registraron consumo de alcohol, el 34% lo hace de forma ocasional y el 7.5% de forma frecuente. En cuanto al hábito de fumar, el 20% corresponde a fumadores ocasionales y 14.5% a fumadores frecuentes. Con respecto al consumo de marihuana, el 6.4% registra consumo ocasional y el 1.1% consumo frecuente.

La media de edad de los pacientes fue de 40 años (18 a 68 años); el promedio de los años de escolaridad fue 10 y el promedio de ingresos mensuales fue US$460.

El recuento de linfocitos CD4 estuvo entre 4/µl y 1 262/µl, con una media de 403/µl. El promedio de los años de diagnóstico fue 8; el 20% de los participantes presentaron más de 10 años de diagnóstico, el 33% entre 6 y 10 años, y el 47%, 5 años o menos.

En todas las dimensiones de la CVRS el puntaje fue igual o mayor que 60; el menor puntaje se observó en Salud física y el mayor en Independencia (Tabla 2, Figura 1).

El grado de satisfacción con la situación económica, las relaciones familiares y el apoyo familiar tuvieron relación directa con todas las dimensiones de la CVRS; las personas de mayor edad y con mayor número de años de diagnóstico presentaron peor Salud psicológica. El mayor nivel educativo y de ingresos se correlacionó con el mejoramiento de la Salud psicológica, las Relaciones sociales y el dominio de Ambiente; el Nivel de independencia se correlacionó con los ingresos y el estrato social (Tabla 3).

El sexo se asoció en forma estadística con el Ambiente, con un mayor puntaje en los hombres; el estrato social cuatro o superior, los individuos con empleo, aquellos que están muy satisfechos con su situación económica o con el apoyo que reciben en sus familias y los sujetos que no presentaron enfermedades el último mes registraron el mejor perfil de CVRS en todas las dimensiones. Asimismo, todas las dimensiones tuvieron mayor puntaje entre los afiliados al régimen contributivo en salud, en quienes la Salud psicológica, las Relaciones sociales y el Ambiente fueron estadísticamente significativos. El registro de hospitalizaciones generó un deterioro estadísticamente significativo de la Salud física, las Relaciones sociales y el Ambiente; los sujetos con mayor adhesión terapéutica tuvieron mayores puntajes de CVRS, entre los cuales, aquellos referidos a la Salud física fueron estadísticamente significativos. Las personas con bajo peso registraron los puntajes más bajos de CVRS, aunque estos no fueron estadísticamente significativos (Tabla 4). En todas las dimensiones de la CVRS se registraron puntajes estadísticamente iguales en los diferentes estados civiles, entre quienes comunicaron o no su diagnóstico a los amigos, en los diferentes estadios de la infección y entre quienes usaron o no antirretrovirales el último mes.

En la Tabla 5 se presentan los modelos de regresión para cada una de las dimensiones de la CVRS. Se demostró que la Salud física recibe un impacto negativo por la presencia de enfermedad y los estadios avanzados de la infección, mientras que el aumento de la satisfacción con el apoyo familiar y de la adhesión terapéutica la mejoran; en la Salud psicológica se observó una disminución a medida que aumenta la edad y los años de estudio, mientras que hubo un aumento con la mejora de las relaciones familiares, la satisfacción económica, el estrato social y la satisfacción con el apoyo familiar; en el dominio de Independencia se observó una disminución ante la presencia de enfermedad y un aumento con la participación en grupos sociales, la satisfacción económica y la satisfacción con el apoyo familiar; en las Relaciones sociales se comprobó un aumento con el mejoramiento en las relaciones familiares, la satisfacción económica, la satisfacción con el apoyo familiar y el estrato social; la dimensión del Ambiente tuvo un impacto negativo con la presencia de enfermedad y mejoró con la afiliación al régimen contributivo en salud, la satisfacción económica, la satisfacción con el apoyo familiar y el estrato social. La Espiritualidad tuvo un impacto positivo con el mejoramiento de las relaciones familiares y la satisfacción económica, mientras que disminuyó entre quienes participan en grupos sociales, presentaron enfermedades el último mes y en las mujeres (Tabla 5). Los coeficientes de determinación de cada dimensión de CVRS demostraron que las variables que resultaron estadísticamente significativas presentan un buen porcentaje de explicación de los puntajes hallados en cada dominio de CVRS, los cuales variaron entre 18% y 46% (Tabla 5).

Discusión

Las dimensiones que registraron los mejores puntajes de CVRS en este estudio fueron el nivel de Independencia y la Espiritualidad, seguidos de Ambiente, Relaciones sociales y Salud psicológica, mientras que el dominio con el puntaje más bajo fue Salud física; esto coincide con otros trabajos en los que se ha referido el nivel de Independencia y la Espiritualidad como las dimensiones con el mejor puntaje, mientras que difiere de otros estudios en los cuales el mejor desempeño se ha informado en las Relaciones sociales o la Salud física.^{20,25,26,32-34} Esto demuestra la diversidad de los perfiles de CVRS en personas con VIH/sida en diferentes países, a lo cual se suma la diversidad de rangos en los puntajes, que en el estudio actual estuvo entre 60 (Salud física) y 72 (nivel de Independencia), en comparación con otras investigaciones que verificaron peores perfiles, como la de Reis, donde los puntajes variaron entre 55 (Ambiente) y 66 (Espiritualidad). Por su parte, Imama registró un rango de entre 52 (Ambiente) y 66 (Espiritualidad) y Gaspar, de entre 54 (Ambiente) y 66 (Espiritualidad).^25,26,34Con respecto a los determinantes de Salud física, en nuestro trabajo se identificaron algunos de tipo socioeconómico y clínico, dado que ésta fue mejor entre quienes informaron buenas relaciones familiares, satisfacción con la situación económica, estadio 1 de infección, adhesión al tratamiento y ausencia de enfermedades el último mes. Esto coincide con lo registrado en otras investigaciones que indicaron la asociación de la Salud física con el estadio de la infección^{20,26,33,35-37} y la presencia de enfermedades^24,32 y la ausencia de relación de la Salud física con el sexo y la edad.³⁸ No obstante, nuestras observaciones al respecto difieren de aquellas de estudios que informaron asociación con el sexo,²⁹ la edad,^34,37 la escolaridad,^25,33 el desempleo^20,23,26,37 y la carga viral.²² Cabe aclarar que, a diferencia de algunos instrumentos genéricos, el WHOQOL-HIV-BREF incorpora en esta dimensión los daños físicos derivados del VIH/sida; en este sentido, se observó que los determinantes clínicos no presentaron gran relevancia en esta población, lo que podría explicarse por el buen estado de salud del grupo incluido.

En la Salud psicológica se hallaron asociaciones con la edad, la escolaridad, el estrato socioeconómico, la satisfacción con las relaciones familiares y con la situación económica, la ocupación, los ingresos mensuales, el tiempo de diagnóstico y la presencia de enfermedad. Esto es coherente con lo observado en estudios que han referido variaciones en la Salud psicológica según el empleo,^23,26,34,37 la escolaridad,^20,25,33,37 la edad,^32,33,37 el apoyo social, el estigma y la discriminación,²⁴ los ingresos^20,34 y la presencia de enfermedad recientemente.^24,32 Sin embargo, en nuestro estudio no encontramos asociación con otras variables relevantes, identificadas en trabajos previos, como el sexo,^29,37 el recuento de linfocitos CD4,²² la carga viral²² y estadio de la infección.^{20,26,33,35,36} Esto último podría atribuirse al hecho de que esta dimensión se evalúa sobre la base de aspectos generales que no subsumen asuntos inherentes o específicos de la infección.

En el modelo de regresión para las Relaciones sociales las variables que presentaron mayor influencia fueron el estrato social, la satisfacción con la situación económica y el apoyo familiar, sumados a la escolaridad, el ingreso, la ocupación y el régimen de afiliación en salud, las cuales resultaron significativas en el análisis bivariado. Otros autores informaron que el desempleo,^23,26,34,37 el estadio de la infección,^26,35,36,38 el apoyo social,^24,33 la escolaridad^25,33,34y el ingreso³⁴ afectan esta dimensión. Otras investigaciones señalaron la relevancia del sexo,²⁹ la edad,^33,37 el recuento de linfocitos CD4²² y padecer enfermedad.^24,32 Las asociaciones identificadas demuestran la relevancia del microcontexto de las personas que viven con VIH/sida.

En el Nivel de independencia, los factores determinantes, según el modelo de regresión, los constituyen la presencia de enfermedad, la participación en grupos comunitarios, la satisfacción con la situación económica y el apoyo familiar, sumado a la ocupación, que resultó significativa en el análisis bivariado; estos hallazgos son convergentes con otros estudios que refieren la asociación con el apoyo social,²⁴ el desempleo^23,26,34,37 y la enfermedad,^24,32 mientras que difieren con los obtenidos en otros trabajos que no verificaron relación con el sexo,^29,38 la edad,^33,34,37,38 la escolaridad,^25,32,33,37 los ingresos,³⁴ la carga viral,²² el tratamiento antirretroviral²³ y el estadio de la infección.^26,35-37 Al igual que en la Salud física, los aspectos inherentes a la infección no resultaron significativos, posiblemente por el buen estado de salud del grupo estudiado.

En Ambiente, la enfermedad, el régimen de afiliación en salud, la satisfacción con la situación económica, el apoyo familiar y el estrato social fueron los factores determinantes, sumados a la escolaridad, los ingresos, la carga viral, el sexo, la ocupación y la hospitalización, que fueron significativos en el análisis divariado. Esto resulta similar a lo descrito en otros países y ciudades de Colombia donde se señaló la relevancia del sexo,²⁹ la escolaridad,^25,32-34 los ingresos,^33,34 el desempleo,^{20,23,26,34,37} el apoyo social^20,24,33 y la enfermedad.^24,32 No obstante, en el grupo de estudio no se identificaron la carga viral²² ni el estadio de la infección^26,36,37 como factores importantes.

Los factores determinantes en lo inherente a la Espiritualidad fueron la enfermedad, el sexo, la participación en grupos comunitarios, la satisfacción con la situación económica y el apoyo familiar; en el análisis divariado se hallaron diferencias de los puntajes de esta dimensión según los ingresos y el estrato social, lo que resultó congruente con investigaciones previas que aluden a la asociación con enfermedad,²⁴ apoyo social²⁴ y sexo,^29,37 aunque difiere de lo registrado en otras que observaron diferencias según escolaridad,²⁵ empleo²⁶ y estadio de la infección.^26,36La Espiritualidad, Trascendencia o Creencias religiosas ha señalado puntajes elevados en éste y otros estudios, lo cual podría indicar que las personas aumentan este dominio ante problemas que los trascienden, y que los aspectos existenciales son relevantes para la CVRS de las personas que viven con VIH/sida al ayudarlas a enfrentar eventos adversos como el diagnóstico, el estigma y el estrés psicológico. Todo ello es llevado a cabo por medio del autofortalecimiento y la autoaceptación, el fomento de emociones positivas, la eliminación del temor a la muerte, el mejoramiento de las relaciones interpersonales y la mitigación de actitudes de derrota y de la inconformidad existencial.^{16,29,33-35,39}Asimismo, en los modelos de regresión, las variables incluidas presentaron un porcentaje de explicación de los puntajes de CVRS del 46% en Ambiente, 30% en Relaciones sociales y Salud psicológica, 21% en Salud física, 20% en Independencia y 18% en Espiritualidad. Esto demuestra algunas diferencias y similitudes con al estudio de Mahalakshmy, donde se reportó un coeficiente de determinación del 57% para Relaciones sociales, 43% para Ambiente y 20% para Salud Física.²⁴ El estudio de Pereira señaló coeficientes de determinación de entre 22% (Ambiente) y 46% (Salud psicológica), los cuales son mayores en comparación con los obtenidos en el presente trabajo en Salud física (33%), Salud psicológica (46%), Espiritualidad (26%) y Nivel de independencia (24%), y menores en Relaciones sociales (26%) y Ambiente (22%).³⁷Con respecto a los principales determinantes demográficos de la CVRS, se ha informado que los jóvenes y las mujeres presentan menores puntajes de CVRS,²⁴ particularmente en el aspecto psicosocioespiritual,^30,31,37 lo que podría explicarse por la presencia de menor apoyo social, menor inclusión social y mayor temor al futuro; esto implica la necesidad de aumentar la consejería y los grupos de autoayuda.²⁹Las personas más jóvenes tienen mejor CVRS^21,31,37 lo que podría explicarse por presentar más sentimientos positivos, mejor función cognitiva, autoestima y satisfacción con su apariencia y ser diagnosticados en fases tempranas.

En los determinantes económicos, el ingreso resulta central para la CVRS ya que éste aumenta el acceso a servicios de salud y prevención y mejora la seguridad social, ambiental y financiera.^24,33 Otro factor relevante es el empleo, ya que evita problemas financieros, reduce el estrés, mejora la Salud psicológica, las Relaciones sociales⁴⁰ y, en general, la CVRS.^21,37 La educación mejora la actitud frente a la infección²⁰ y la CVRS;^21,37 el nivel educativo está conectado con el acceso a mejores empleos y la consecución de mejores salarios; además, los beneficios financieros y el empleo constituyen una fuente de apoyo social.³⁴ Tener peores condiciones económicas e inequidad para insertarse en el trabajo contribuye a disminuir la CVRS.³⁴En los determinantes sociales, algunos estudios han referido la asociación del apoyo social con todos los dominios de la CVRS en las personas que viven con VIH/sida,²⁴ lo cual demuestra la importancia de fortalecer el apoyo social, disminuir el estigma y el rechazo y aumentar el apoyo familiar y la consejería después del diagnóstico.^25,26 Además, el apoyo familiar es vital ya que en la familiar existe apoyo social, moral, financiero y seguridad.^20,33En los determinantes clínicos, éste y otros estudios han referido la asociación de la enfermedad con todos los dominios de la CVRS,²⁴ lo que reflejala importancia de la terapia antirretroviral.²⁰ En general, las personas sin acceso a terapia antirretroviral presentan los menores puntajes de CVRS²⁴ lo que implica la necesidad de hacer seguimiento clínico exhaustivo después del diagnóstico para mejorar la CVRS.²⁵ La terapia antirretroviral mejora la Salud psicológica al desconstruir la idea que el VIH/sida es mortal, lo cual mejora la perspectiva de vida bajo la cronicidad;⁴¹ esto contribuye a la construcción de proyectos en la vida, la inserción en el trabajo y el mejoramiento de las relaciones afectivas y sexuales. Además, la terapia antirretroviral es determinante para los demás factores clínicos como el recuento de linfocitos CD4, la carga viral, la presencia de infecciones oportunistas, entre otras.

Dado el aumento en la prevalencia de VIH/sida, la efectividad de la terapia antirretroviral, su carácter crónico, la posibilidad de tratamiento y la supervivencia, la CVRS constituye un factor clave para quienes viven con la infección, debido a su utilidad para evaluar la carga y los efectos de la enfermedad, el impacto de la terapia y de las comorbilidades y a la necesidad de comprender los efectos del aislamiento social y el estrés asociado con el diagnóstico.^20,30 La CVRS debe ser un elemento central de la planificación, la implementación, la evaluación y el seguimiento de las respuestas nacionales ante la infección, de la investigación y de la práctica de la Salud Pública y la clínica basadas en la evidencia,²⁹ así como de la atención integral de las personas infectadas o afectadas por el VIH/sida.

A pesar de la complejidad de la medición y la conceptualización de la CVRS en diferentes culturas, el WHOQOL-HIV-BREF demostró que ésta puede ser abordada con constructos transculturales.²⁰Entre las limitaciones del estudio se destacan su diseño transversal, con muestreo no probabilístico, lo que impide generalizar los resultados y establecer asociaciones causales; además, no se incluyeron variables importantes como la presencia de infecciones oportunistas. Se debe aclarar que el perfil de la CVRS presentado resumen los contenidos esenciales de este tópico; sin embargo, no agota su multidimensionalidad ni las controversias inherentes a la delimitación de las dimensiones que muchos autores consideran como prioritarias.

En resumen, en esta investigación se describió el perfil de la CVRS a partir de los dominios de un instrumento específico y se analizaron algunos de sus factores determinantes, información relevante para estudios posteriores, para los prestadores y evaluadores de los programas de salud y para familiares, grupos de apoyo y comunidad en general. Los resultados pueden ser útiles en la orientación de acciones e intervenciones de los profesionales de la salud y la implementación de políticas de salud pública.

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