CUIDADOS DE LA DENTICIÓN PRIMARIA DE ESCOLARES DE 6 Y 7 AÑOS DE EDAD

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Introducción

Dentro de los problemas de salud bucal, tanto a nivel individual como comunitario, se encuentra la caries dental. Es una enfermedad crónica infectocontagiosa de carácter acumulativo y de amplia distribución mundial; es un proceso que implica un desequilibrio de las interacciones moleculares normales entre la superficie/subsuperficie del diente y el biofilm microbiano adyacente.¹ Este desequilibrio se manifiesta en un cierto plazo como desmineralización acumulativa del diente que, si no es frenado, tiene el potencial de producir cavitación del esmalte y daño colateral a la dentina y a la pulpa, culminando con la destrucción localizada de los tejidos duros del diente. Se le considera el principal problema de salud pública bucal alrededor del mundo debido a su alta prevalencia e incidencia, a la carga de la enfermedad que representa y por el impacto que tiene en varios aspectos de la vida de quienes la padecen.² A pesar de ser una enfermedad que se pueden prevenir, es una de las enfermedades crónicas más comunes entre los niños prescolares,^3,4 escolares,^5,6 así como entre los adolescentes⁷ en México y Latinoamérica.^2,8,9,10 Sigue siendo la necesidad de salud más frecuentemente insatisfecha, además de observarse poca experiencia de tratamiento dental restaurador. Debido a los costos requeridos para su tratamiento, representa una importante carga de la enfermedad para el Sistema de Salud y para los hogares, ya que se presenta principalmente en sujetos con desventaja social,⁵ a quienes presenta importantes barreras para obtener servicios de salud para mantener una salud bucal adecuada.

Existen estudios que han encontrado varios factores asociados a la caries dental en la dentición primaria. Dentro de los factores biológicos, los microorganismos como los Streptococcus mutans y Streptococcus sobrinus tienen una fuerte relación con la experiencia de caries dental al producir ácidos que destruyen los dientes en presencia de carbohidratos fermentables.¹¹ La higiene bucal, medida ya sea a través del autoreporte de la frecuencia de cepillado dental o de la detección de niveles de placa dental, es otra variable que ha sido asociada a la experiencia y prevalencia de caries dental; a peores condiciones de higiene corresponden peores índices de caries.^12-14 De igual forma, de acuerdo a varios autores alrededor del mundo,¹⁵ los factores socioconductuales y ambientales juegan un importante papel en el proceso salud-enfermedad bucodental. Por ejemplo, diversas variables indicadoras de posición socioeconómica de los padres, como la escolaridad, el ingreso, el tipo de trabajo o la urbanización influencian la presencia de caries dental en los niños.^13,16 Igualmente, las conductas, actitudes y conocimientos sobre la salud bucal parecen tener un efecto positivo para varias respuestas en salud bucal cuando estas son correctas.^17,18 En lo que hay controversia es en las visitas al dentista, ya que algunos estudios observan que entre los que tienen visitas regulares presentan bajos niveles de caries dental,¹³ mientras que otros mencionan lo contrario.⁷ La diferencia está en el tipo de servicio analizado; esto es, si son preventivos o curativos o se analizan de manera conjunta.

Con relación a datos epidemiológicos en México, y a diferencias de la dentición permanente, sólo se han realizado algunos estudios sobre caries en dentición primaria. Los índices se encuentran ubicados hasta en 4.60 con prevalencias alrededor del 50% a los 6 años de edad,^3,5,6 dependiendo del Estado de la República que se trate; además, las necesidades de tratamiento son igualmente altas. Se han podido identificar diversas variables de varios tipos asociadas a la caries dental en la dentición primaria de niños mexicanos. El propósito de este estudio fue determinar la experiencia, prevalencia y severidad de caries dental, así como establecer las necesidades de tratamiento y el índice de cuidados en la dentición primaria de niños de 6 y 7 años de edad.

Material y Métodos

El diseño y ejecución de este estudio siguió las indicaciones y guías éticas para la protección de sujetos de investigación de la Universidad Autónoma de Campeche.
Diseño, población y muestra del estudio

Se realizó un estudio transversal donde se midieron diferentes indicadores de salud bucal en escolares urbanos de la ciudad de Campeche. Parte de la metodología ha sido publicada para los reportes de fluorosis dental en siete cohortes de nacimiento,¹⁹ indicadores de riesgo para la dentición permanente,²⁰ factores asociados a la frecuencia de cepillado dental,²¹ y sobre patrones de utilización de servicios de salud bucal.²² Se presenta el análisis de caries en dentición primaria de niños de 6 y 7 años. Se seleccionaron por muestreo aleatorio simple cuatro escuelas primarias públicas urbanas de la ciudad de Campeche, que se encuentran bajo el programa de salud bucal del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Previo acuerdo con directores y profesores, se distribuyeron cartas de consentimiento informado entre los padres de familia en las cuales se explicó el objetivo del estudio y se invitó a participar a sus hijos. Después de aplicados los criterios de inclusión y exclusión (niños mayores de seis y siete años, de ambos sexos, que estuvieran inscritos en alguna escuela seleccionada y que la madre/tutor hubieran firmado la carta de consentimiento informado) se reunió una muestra final de 357 niños.
Variables del estudio y recolección de los datos

Se calculó el índice de caries tradicional para la dentición temporal (promedio de dientes cariados, extraídos y obturados --ceod--) con el cual se obtuvo la experiencia (índice ceod), prevalencia (ceod>0) y la severidad (ceod=4). La variable dependiente fue la prevalencia de caries en la dentición primaria: 0= ceod=0, 1= ceod>0. Se utilizó también para el análisis de los datos el Índice de Cuidados (Care Index) que muestra los cuidados restauradores a la que la población ha estado expuesta por medio de la relación: EMBED Microsoft Equation 3.0 ,²³ al igual que el índice de necesidades de tratamiento, el cual fue calculado con la siguiente fórmula: EMBED Microsoft Equation 3.0 .²⁴Todos los sujetos fueron examinados clínicamente por uno de tres dentistas capacitados y estandarizados en el criterio para la detección de caries (kappa=0.92). Se utilizó para la medición de las variables clínicas un espejo bucal plano, sonda dental CPI y luz natural, siguiendo los lineamientos establecidos por la OMS.²⁵
Para la recolección de los datos se utilizó un cuestionario estructurado dirigido a las madres, el cual fue entregado y recolectado a través de las escuelas, para determinar las variables sociodemográficas (edad y sexo), socioeconómicas (escolaridad de la madre), conductuales (frecuencia de cepillado, actitud de la madre hacia la salud bucal de su hijo y atención dental), y de exposición a fluoruros durante los primeros 6 años de vida (número de fuentes adicionales de fluoruro e inicio de uso de pasta dental).
Análisis estadístico

Todos los análisis se hicieron empleando el paquete estadístico STATA 9.0. Se realizó un análisis exploratorio de cada una de las variables con la finalidad de evaluar la calidad de la información y describir la población en estudio. Se calcularon para las variables continuas medidas de tendencia central y de dispersión. En el caso de las variables categóricas, se obtuvieron las frecuencias para cada categoría, así como el porcentaje correspondiente. En el análisis bivariado se empleó regresión logística binaria simple. Finalmente, conformamos un modelo multivariado de regresión logística binaria con el propósito de obtener las variables mas cercanamente asociadas con la presencia de caries dental en la dentición primaria. La fuerza de la asociación en nuestro modelo es expresado como razones de momios (RM) con sus intervalos de confianza al 95% (IC 95%), reportándose igualmente los valores de p. Realizamos el análisis del factor de inflación de la varianza (VIF) con el propósito de detectar y evitar la multicolinealidad entre las variables independientes. El ajuste del modelo se realizó con la prueba de bondad de ajuste (Pearson) usando un punto de corte de p>0.10 para considerar un ajuste adecuado. La prueba de error de especificación (linktest) fue usada para probar el supuesto que asume que el logit de la variable de respuesta es una combinación lineal de las variables independientes. Tanto en el análisis bivariado como en el multivariado los intervalos de confianza fueron calculados con errores estándar robustos, por el hecho de que los datos observados fueron de niños asistentes a escuelas primarias (cluster), asumiendo entonces que las observaciones dentro de estos conglomerados están correlacionadas (han estado expuestos al mismo ambiente, comida, bebidas, etc.) mientras que las observaciones entre los conglomerados no lo están.^26,27

Resultados

El estudio se realizó en 357 niños escolares de la ciudad de Campeche. Los resultados descriptivos se muestran en el cuadro I. Tuvieron 6 años el 52.4% de la muestra, y 53.5% fueron mujeres. De acuerdo al reporte de la madre/tutor el 79.8% de los escolares se cepillaba los dientes al menos una vez al día 34.4% inició el uso de pasta dental antes de los 4 años. El promedio de fuentes de fluoruro fue de 3. El 54.1% de los sujetos acudió a consulta con el dentista en el año previo al estudio. El promedio de escolaridad de las madres fue de casi 10 años y la mayoría de ellas (81.5%) tuvo una actitud positiva hacia la salud bucal de su hijo.

El índice ceod global fue de 2.29±2.95, mientras que la prevalencia (ceod>0) y severidad de caries (ceod=4) fueron de 52.4% y 29.1%, respectivamente. En cuanto a las necesidades de tratamiento, el porcentaje del INT fue de 88.1%, mientras que el índice de cuidados fue de 11.4%. La distribución del índice ceod (experiencia), de la prevalencia y la severidad de caries a través de las variables independientes incluidas en el análisis se muestran en el cuadro II. En el cuadro III se expresan los resultados del análisis bivariado de regresión logística. Ahí podemos observar que las únicas variables que resultaron estadísticamente significativas (p<0.01) fueron la actitud de la madre hacia la salud bucal de su hijo y la atención dental en el último año.

En el análisis multivariado de regresión logística, que se reporta en el cuadro IV, notamos que ajustando por edad y sexo, los hijos de madres con actitud negativa hacia la salud bucal tuvieron más del doble de probabilidad (RM=2.32; IC95% 1.36 - 3.94) de presentar caries dental que los hijos de madres con actitud positiva hacia la salud bucal. Por otro lado, los escolares que acudieron al dentista en el año previo al estudio tuvieron 1.93 (IC95% 1.44 - 2.54) veces mayor probabilidad de presentar caries dental que los escolares que no lo hicieron. Este modelo presentó un ajuste adecuado en la prueba de bondad de ajuste [Pearson chi²(11)=10.40; p=0.4946].

Discusión

En este estudio se observó que casi la mitad de los niños tenía experiencia pasada o presente de caries dental, además se observaron altas necesidades de tratamiento para caries y poca experiencia restauradora. En concordancia con estos hallazgos, los estudios realizados recientemente en México^3-7 y diversos países de Latinoamérica, tanto en dentición primaria como permanente, presentan estas mismas condiciones;^2,8-10 poblaciones con necesidades de tratamiento para caries dental no satisfechas y poco contacto con los servicios de salud bucal para restaurar los dientes con esas necesidades. En México como en varios países de Latinoamérica los sistemas de salud bucal no están del todo desarrollados. La meta de cualquier sistema de atención médica o dental es el de proveer el tipo de servicios que la población necesita. Pese a ello, en diferentes países se restringe el financiamiento o el acceso de los pacientes a los servicios de salud bucodental, ya sea excluyendo la mayoría de los tratamientos de la cobertura pública y de esta manera obligándolos al pago directo a través de los servicios privados; por lo que las familias se encuentran en la necesidad de realizar "gastos de bolsillo" para solucionar los problemas de salud bucal que enfrentan. Debido a que la carga de las enfermedades bucales en términos de mortalidad es casi nula, la salud odontológica en México y en diversos países latinoamericanos es una de las dimensiones menos desarrolladas, estudiadas y conocidas dentro del Sistema de Salud, lo que contribuye a incrementar las brechas de desigualdades en salud bucal entre los diferentes grupos sociales de la población.²⁸ En cambio, en países donde existen sistemas de salud bucal bien establecidos se observan, como los países escandinavos, menores índices de caries y una mejor experiencia a las necesidades de tratamiento para la caries dental.^29-31 Igualmente se pueden observar resultados positivos en otras regiones, como Hong Kong, donde el 80% de los niños escolares (6 a 12 años) se encuentran protegidos por programas de salud bucal escolar, el cual incluye tratamientos básicos y en la dentición permanente a los 12 años se observa que el principal componente del índice CPOD es el obturado.³²
Las creencias y actitudes son motivadores importantes del comportamiento, una vez que las personas las han adquirido pueden llevarlas a practicar estilos de vida saludables. Con el paso del tiempo, los sujetos van presentando comportamientos diferentes, sin embargo, algunas de esas creencias y actitudes parecen permanecer iguales durante años y, a la postre, proporcionan coherencia y predictibilidad a muchos respuestas en salud.³³ En el modelo multivariado resultó estar asociada a la caries dental la actitud de la madre hacia la salud bucal: los hijos de madres con actitud negativa hacia la salud bucal presentaron peores niveles de caries dental. Si bien algunos estudios no han observado que las actitudes y conocimiento hacia la salud oral tenga influencia sobre los niveles de caries dental,¹⁴ la gran mayoría de los reportes mencionan que las actitudes positivas tienen como consecuencia mejores indicadores en salud bucal,^17,18 lo cual está en concordancia con los hallazgos del presente estudio. Esto se encuentra también íntimamente relacionado con el conocimiento de salud bucal y, tal vez indirectamente, con la escolaridad de la madre, dando mejor acceso a la información y a la toma de decisiones en salud bucal. Aunque en el modelo final la escolaridad no resultó estadísticamente significativa, se observó que la madres con actitud positiva mostraron mayor escolaridad que las madres con actitud negativa (p<0.05).
Existe cierta evidencia que relaciona el contacto con el dentista y una salud bucal adecuada, por lo que es ampliamente aceptado que las visitas al dentista son un elemento clave tanto para prevenir la aparición de caries así como para restringir su avance. En este sentido, las Academias Americanas de Pediatría y de Odontología Pediátrica recomiendan que la edad de inicio para las revisiones de salud bucal sea al primer año de vida; otros autores incluso exhortan que sea cuando erupciona el primer diente (aproximadamente a los seis meses de edad), además de exámenes periódicos subsecuentes al menos dos veces al año.^34-36 En este estudio se observó una relación entre la presencia de caries dental y la utilización de servicios de salud bucal; sin embargo, los resultados mostraron que los escolares que acudieron al dentista tuvieron mayor caries dental. La explicación que se puede dar a esta situación es la siguiente: se sabe que la utilización de servicios de salud resultan de la interacción de determinantes biológicos con factores socioculturales familiares y comunitarios, así como de características del propio Sistema de Salud.³⁷ En México, en los últimos años se ha estimado que las prevalencias de utilización de este tipo de servicio para niños y adolescentes oscilan entre 31% y 65%,²⁸ Sin embargo, estos estudios han demostrado que estos grupos de edad acuden al dentista principalmente por motivos curativos, es decir, para recibir obturaciones o extracciones, dejando a un lado las visitas preventivas. Otros estudios han demostrado esta misma situación en otras comunidades de México,⁷ lo cual es diferente para países desarrollados en donde se observa que los sujetos que utilizan servicios son menos propensos a presentar caries.³⁸Sorprendentemente, a pesar que se observó menor experiencia, prevalencia y severidad de caries en los niños que se cepillaban con mayor regularidad, así como en los hijos de madres con más escolaridad, estas variables no resultaron estar asociadas en este estudio.
Existe una limitación metodológica menor de esta investigación en cuanto a su diseño; se sabe que en los estudios transversales no se pueden establecer relaciones más allá de asociaciones. Esto es, no se pueden sacar conclusiones de tipo causal debido al problema conocido como ambigüedad temporal. Con base en los resultados observados y a manera de conclusión se puede decir que la caries dental permanece como un problema significativo en esta población ya que más de la mitad de los escolares presentan lesiones de caries en la dentición primaria con más de dos dientes afectados en promedio. Se observó un alto porcentaje de lesiones cariosas con necesidad de tratamiento y poca experiencia restauradora en la población estudiada. Observamos que la actitud que tiene la madre hacia la salud bucal de su hijo tiene cierto grado de influencia sobre la prevalencia de caries en la dentición primaria, por lo que parece necesario instaurar estrategias tanto preventivas como de restauración que permitan mejorar la salud bucal de los escolares – conjuntamente con esfuerzos de promoción/educación de la salud que permitan elevar las percepciones de importancia respecto de la salud bucal tanto entre las madres como los niños.

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