KLEBSIELLA PNEUMONIAE, PRODUCTORA DE (BLEE), PRESENTA “IN VIVO” RESISTENCIA A IMIPENEM Y TIGECICLINA

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En este trabajo publicamos la aparición de actividad metalo-beta-lactamasa (MBL) por adquisición del gen bla VIM-1, seguida del desarrollo de resistencia a tigeciclina, en una cepa de Klebsiella pneumoniae productora de beta-lactamasa de espectro extendido (BLEE). La cepa fue aislada múltiples veces durante un período de 4 meses de la sangre y la orina de un paciente receptor de trasplante renal, que había recibido múltiples tratamientos con antimicrobianos durante su enfermedad.

Historia clínica

El paciente era un hombre de 74 años; ingresó en nuestro hospital para un trasplante de riñón en enero de 2008. Presentaba diabetes mellitus tipo 2, hipertensión, 7 años de diálisis, trasplante de riñón e ingesta previa de antimicrobianos, entre otros factores de riesgo. Recibió cefazolina antes de la cirugía. En el posoperatorio presentó fiebre y se le administró tratamiento con levofloxacina. Una semana más tarde se aisló en la orina del paciente K. pneumoniae K1, productora de BLEE, sensible a imipenem pero resistente a ciprofloxacina. Se cambió el tratamiento a imipenem. Cuatro días más tarde, una semana y tres semanas después, también de orina, se aislaron tres Klebsiella pneumoniae, K2, K3 y K4, con incremento progresivo en las CMI de imipenem, que llegó a 64 mg/l para K4.
Debido a esta resistencia se cambia el tratamiento a tigeciclina. Tras una semana aislamos de sangre, en dos sets de hemocultivos, Klebsiella pneumoniae, K5, resistente a tigeciclina y sensible a imipenem. Igual que K6, aislada 4 días más tarde. La función renal del paciente mejora lentamente, los hemocultivos se negativizan, pero los cultivos de orina continúan siendo positivos. El paciente fue dado de alta en mayo de 2008, tras 4 meses de estadía en el hospital. Dos semanas después el paciente presenta una disfunción del injerto y reingresa en el hospital. En sus cultivos de orina crece K. pneumoniae productora de BLEE, sensible a imipenem, y se le adminstra tratamiento con ertapenem. Tres días después aislamos en dos hemocultivos, tomados el mismo día, dos K. pneumoniae, K7 y K8 con diferente perfil de sensibilidad, una en cada par de botellas: K7 ha incrementado la CMI de imipenem, K8 la de tigeciclina. Una semana después crece K9 en los dos hemocultivos, es resistente a imipenem. El órgano trasplantado es retirado un mes más tarde.

En total estudiamos nueve aislamientos de Klebsiella pneumoniae procedentes de un paciente receptor de trasplante renal. Determinamos las concentraciones mínimas inhibitorias (CMI) por dilución en agar siguiendo las directrices del CLSI. Incluimos ocho antibióticos betalactámicos: amoxicilina-clavulánico, cefoxitina, cefotaxima, ceftazidima, aztreonam, cefepima, imipenem y ertapenem, y seis de otros grupos: ciprofloxacina, tigeciclina, gentamicina, amikacina, fosfomicina y nitrofurantoína.
Realizamos los métodos de detección fenotípica de carbapenemasas, BLEE y metalo-betalactamasas (MBL). También hicimos electroforesis en campo pulsado. La reacción en cadena de la polimerasa (PCR) y la secuenciación nos permitieron identificar los genes bla y conocer el integrón que contenía el gen que codificaba para la MBL.

Nuestros resultados muestran que los nueve aislamientos estaban clonalmente relacionados y que todos producían la enzima SHV-12. Se trataba de la misma cepa.

El aislamiento inicial, K1, fue K. pneumoniae multirresistente, productora de betalactamasa de espectro extendido (BLEE), sensible a imipenem con una CMI de 0.12 mg/l.

Los cinco aislamientos productores de MBL (K2, K3, K4, K7 y K9) mostraron CMI de imipenem entre 2 y 64 mg/l, todos fueron detectados en la prueba fenotípica con imipenem y EDTA. Los cinco contenían el gen que codifica para la metalo-betalactamasa VIM-1.

Tres aislamientos (K5, K6 y K8) mostraron un aumento en las CMI de tigeciclina, con CMI entre 4 y 8 mg/l. Es la primera vez, que sepamos, que se publica un aumento en la CMI de tigeciclina desde 0.5 a 8 mg/l en un paciente durante el tratamiento con el antibiótico.

En dos tandas de hemocultivos, realizadas el mismo día, aislamos de dos botellas K. pneumoniae K7 VIM-positiva/sensible a tigeciclina, y de las otras, K. pneumoniae K8 VIM-negativa/resistente a tigeciclina. Lo que indica la coexistencia en la sangre del paciente de K. pneumoniae con dos perfiles de sensibilidad, es decir una población mixta de K. pneumoniae. Ningún aislamiento mostró ser simultáneamente resistente a imipenem y tigeciclina.

Concluimos que esta colección de aislamientos de origen urinario y de hemocultivos procedentes de un mismo paciente pone de manifiesto que la adquisición de nuevos genes de resistencia da lugar a poblaciones bacterianas mixtas con una tremenda capacidad de adaptarse bajo la presión selectiva del tratamiento con antibióticos. Debido a ello este paciente presentó una infección urinaria persistente con una bacteriemia recurrente. El antibiótico seleccionaba la resistencia en cada caso, haciendo imposible erradicar la infección. El presente estudio es un ejemplo preocupante de lo que puede ocurrir en un paciente inmunocomprometido y sometido durante un largo período de tiempo a la presión antibiótica. Otros autores han publicado que las infecciones bacterianas del tracto urinario pueden contribuir a acortar la supervivencia del trasplante.

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