ESTRATEGIAS PARA PREVENIR LA SEPSIS POR CATETER

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En los pacientes en estado crítico son prácticamente de rutina la colocación de accesos venosos centrales, ya sea con fines diagnósticos (colocación de catéter en arteria pulmonar, etc.) como terapéuticos (infusión de drogas vasoactivas, nutrición parenteral, etc.). Estos procedimientos conllevan una serie de potenciales complicaciones que aumentan la morbi-mortalidad de los pacientes que la padecen e incrementan el tiempo de estancia hospitalaria, estudios y tratamiento y por tanto los costos convirtiéndose además en un problema de salud pública. Las complicaciones pueden ser mecánicas debidas a la punción como el neumotórax; locales como una lesión arterial con el subsecuente sangrado y formación de hematomas, infección local del sitio de inserción o a distancia como la embolia aérea, sepsis por catéter, formación de abscesos pulmonares o cerebrales, endoftalmitis, etc.

La incidencia de bacteriemia por catéter varía ampliamente de acuerdo a la institución donde se analiza, habiéndose reportado en unidades de quemados hasta 30 casos por cada 1000 días catéter. Se reconocen para su presentación diversos factores de riesgo, sobre algunos de ellos no es posible actuar (edad de los pacientes, situaciones de emergencia, APACHE II, etc.), y sobre otros como el
lugar de acceso, la técnica de colocación y ulterior cuidado, etc. son sobre los que se debe intervenir con la finalidad de reducir al mínimo el número de complicaciones.

Se reconocen como puntos de partida para la bacteriemia por catéter la vía extraluminal (pericatéter), endoluminal, hematógena y con menor frecuencia secundaria a colonización de los líquidos de infusión. Los gérmenes mayormente involucrados son Staphylococcus aureus, Enterobacterias, Acinetobacter baumanii, Pseudomona sp/, Enterococos y Cándida albicans; sin embargo, se ha demostrado que luego de la inserción de un catéter central todos son colonizados.

La mediana de la tasa de bacteriemia por catéter según el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC), Instituto Nacional de Vigilancia de Infecciones Nosocomiales (NNIS) oscila entre 1.8 y 5.2 por 1000 días catéter.

Se efectuó durante 16 meses un estudio prospectivo en el Servicio de Terapia Intensiva de la Clínica independencia donde se incluyeron en forma consecutiva a todos los pacientes que requirieron la colocación de uno ó más catéteres venosos centrales con la finalidad de determinar la incidencia de bacteriemia relacionada con catéteres centrales, y analizar si existe mayor riesgo al usar la vía yugular o subclavia; no incluimos la vía femoral debido a que si bien es una vena de gran flujo, en la mayoría de los casos no cumple con la definición de vía central.
Para el diagnóstico de bacteriemia por catéter se usó la definición de la “Conferencia de Consenso en Infecciones por Catéter”.

El procedimiento estuvo a cargo en todos los casos por médicos debidamente entrenados usándose la técnica de Seldinger y ajustándose a un estricto protocolo donde se incluyó el uso de ropa adecuada, elementos y técnica de asepsia para la colocación y ulterior cuidado y decisión de retiro, en ningún caso se efectuó cambio de catéter bajo cuerda y no se efectuaron cultivos de vigilancia de acuerdo a las recomendaciones de la Conferencia de Consenso. En todos los procedimientos el lugar de inserción fue decisión del operador.

Se incluyeron en el presente estudio 161 pacientes con edad promedio de 54.43 años con un APACHE II promedio de 18.17, colocándose en total 219 vías centrales de las cuales 153 fueron por vía subclavia y 66 por yugular interna, siendo el total de días catéter 1525 (1102 subclavias y 423 yugulares), el promedio de permanencia de los catéteres fue de 6.96 días.

Se diagnosticó bacteriemia por catéter en 4 casos (2.62 cada 1000 días/catéter), coincidiendo con lo descrito por NNIS, en tres de ellos la vía de acceso fue yugular y en el restante subclavia. El análisis estadístico mostró que al usar la vía yugular el riesgo de bacteriemia por catéter es mayor que al usar la vía subclavia en concordancia con la literatura; en el presente estudio el odd ratio fue de 7.07 indicando un riesgo 7 veces mayor.

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