TRATAMIENTO DEL INFARTO DE MIOCARDIO CON ELEVACIÓN DEL SEGMENTO ST EN EL ANCIANO

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La cardiopatía isquémica es una enfermedad muy prevalente y el infarto agudo de miocardio (IAM) una de las principales causas de mortalidad en el mundo occidental. La incidencia del IAM se incrementa conforme aumenta la edad y dado que la esperanza de vida es cada vez mayor, en los próximos años se espera un ascenso en la incidencia de IAM, sobre todo a expensas de personas mayores de 75 años.¹ En diferentes ensayos clínicos, la mortalidad global en los pacientes menores de 55 años fue del 4%, mientras que en los mayores de 75 años fue del 24.8%.² Sin embargo, los registros epidemiológicos muestran que la mortalidad de los pacientes de entre 65 y 69 años que han sufrido un infarto es de casi el 20% y asciende hasta el 50% en pacientes mayores de 80 años.³

La presentación clínica del IAM en el anciano difiere algo de la de los más jóvenes. A medida que se envejece, se producen cambios estructurales y de la función mecánica del corazón. Esto condiciona alteraciones de la fisiología cardiovascular y menor tolerancia del miocardio senil a la isquemia. Además, la comorbilidad y la polimedicación son otros factores que condicionan otras complicaciones no cardíacas.
Algunas complicaciones del IAM son más frecuentes en la edad avanzada, como la insuficiencia cardíaca (en el 50%), el shock cardiogénico (en el 20%), los trastornos eléctricos (tanto basales por presentar con más frecuencia bloqueo de rama, como en el momento agudo por presentar bloqueo auriculoventricular), las complicaciones mecánicas (a partir de los 75 años se acerca al 10%) y las complicaciones no cardíacas (según algunos estudios las presentan uno de cada tres pacientes ingresados por IAM).⁴ Por todo esto, y por la presentación atípica, nos encontramos ante un subgrupo de pacientes de alto riesgo.

La edad sigue siendo un factor que determina de forma importante el abordaje y el pronóstico de estos pacientes, y muchos registros constatan que la tasa de reperfusión disminuye conforme aumenta la edad.
Pese a que la población anciana con síndrome coronario agudo va en aumento, hay varios interrogantes sobre el tratamiento y pronóstico que aún no tienen respuesta. Por lo tanto, tiene una importancia capital conocer el manejo terapéutico que debe emplearse en este grupo.

Tratamiento farmacéutico del infarto de miocardio

El paciente anciano es frecuentemente una persona frágil y con múltiples comorbilidades, por lo que siempre se debe valorar individualmente la agresividad del tratamiento a instaurar. Una actitud conservadora se asocia con alta mortalidad precoz y con mayor morbilidad posterior. Sin embargo, existe poca información sobre la eficacia del tratamiento convencional del infarto en el paciente mayor, ya que la mayoría de los estudios realizados para valorar el tratamiento del infarto excluyen a los pacientes mayores de 75 años.

Medidas Generales

Las medidas generales son iguales en el anciano que en la población general. Es importante el tratamiento del dolor, porque se asocia con un aumento del tono simpático, que causa vasoconstricción y aumenta el trabajo cardíaco. Está recomendado el uso de opioides intravenosos a dosis bajas para evitar el riesgo de depresión respiratoria. El oxígeno debe administrarse en los pacientes con dificultad respiratoria o con signos de insuficiencia cardíaca.⁵Aspirina. La aspirina debe ser administrada lo antes posible a todos los pacientes con diagnóstico probable de infarto de miocardio (Tabla 1). Las contraindicaciones a la aspirina son pocas; no debe administrarse a pacientes con hipersensibilidad conocida, sangrado gastrointestinal activo, alteraciones de la coagulación conocidas o enfermedad hepática grave. Se recomienda una dosis de carga de 150 a 325 mg en forma masticable. Otra alternativa, especialmente si la vía oral no es posible, es la administración de aspirina intravenosa en una dosis de 250 a 500 mg. No se dará la carga si el paciente ya está bajo tratamiento con aspirina.⁶Clopidogrel. En el paciente anciano hay algunas consideraciones especiales con respecto al clopidogrel. Aquellos que son tratados con angioplastia primaria, deben recibir una dosis de carga de 300 a 600 mg, de manera similar que los más jóvenes. Con respecto al tratamiento fibrinolítico, hay alguna consideración ya que a los mayores de 75 años se recomienda no dar la carga de clopidogrel, e iniciar con la dosis de mantenimiento de 75 mg. Asimismo, en aquellos pacientes que no son reperfundidos, se recomienda iniciar con clopidogrel en dosis de 75 mg sin carga.⁵

Anticoagulación

Aquí también la edad avanzada tiene algunas connotaciones. En los pacientes que son tratados con angioplastia primaria se recomienda la anticoagulación con heparina con un bolo inicial de 100 U/kg y mantener un tiempo de coagulación activado de 250 a 350 s (Tabla 2).

En los pacientes en los que se realiza fibrinólisis con tenecteplasa, el anticoagulante habitual es la enoxaparina, en una dosis inferior a la que se emplea en pacientes más jóvenes. Concretamente, se recomienda iniciar con enoxaparina 0.75 mg/kg subcutánea cada 12 horas, con un máximo de 75 mg en las dos primeras dosis y evitar el bolo intravenoso.⁷ Además, si el paciente tiene una depuración de creatinina inferior a 30 ml/min, la dosis se debe repetir cada 24 h. También puede recomendarse el fondaparinux 2.5 mg subcutáneo cada día, especialmente en los pacientes con alto riesgo de sangrado.⁸

No está comprobado el beneficio del uso de heparina sódica en los pacientes en los que se realiza fibrinólisis con estreptoquinasa; sin embargo, en las últimas normativas europeas sobre infarto de miocardio con elevación del segmento ST, se recomienda el uso de fondaparinux en bolo intravenoso, seguido de la dosis subcutánea, basado en el estudio OASIS 6.^5,9
En los pacientes en los que se decide tratamiento conservador, puede administrarse enoxaparina 0.75 mg/kg subcutánea cada 12 horas, o mejor aún fondaparinux 2.5 mg subcutáneo cada día, por menor riesgo de sangrado.

Terapia adyuvante

La nitroglicerina intravenosa no está indicada en el paciente anciano de forma rutinaria, especialmente en el infarto inferior, ya que disminuye la precarga del ventrículo derecho y puede provocar hipotensión grave y una mayor disminución del gasto cardíaco. Es frecuente que se produzcan episodios de hipotensión grave tras la administración de nitroglicerina sublingual en estos pacientes. Su indicación más importante es en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.⁵Está bien establecido el beneficio del tratamiento a largo plazo con betabloqueantes, a pesar de que la mayoría de los estudios se realizaron antes de la utilización de las nuevas terapias de reperfusión. Además, su administración rutinaria por vía intravenosa y de forma precoz está menos estudiada y se asocia con un mayor riesgo de mortalidad, como fuera demostrado en el estudio COMMIT.¹⁰ El uso precoz de betabloqueantes está contraindicado en pacientes con signos de insuficiencia cardíaca e hipotensión, pero se ha observado un beneficio modesto en pacientes de bajo riesgo hemodinámicamente estables. En la mayoría de los pacientes es prudente esperar a su estabilización antes de iniciar el tratamiento con betabloqeantes y, de preferencia, utilizarlos por vía oral. Se recomienda el uso de betabloqueantes cardioselectivos, como atenolol o metoprolol; en pacientes con disfunción ventricular es preferible el uso de bisoprolol, carvedilol o nebivolol.⁵Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina han demostrado reducir la mortalidad y la incidencia de insuficiencia cardíaca. La eplerenona mejora la supervivencia en paciente con disfunción ventricular posinfarto, con insuficiencia cardíaca o diabetes mellitus. Estos fármacos se deben evitar en sujetos con insuficiencia renal e hiperpotasemia. El tratamiento con estatinas reduce la incidencia de eventos cardiovasculares en ancianos.^11,12

Tratamiento de reperfusión
Fibrinólisis

Es un poco desconcertante constatar que, si bien la población que presenta IAM y tiene más de 75 años equivale al 30% de todos los enfermos, su inclusión en los estudios de terapia de fibrinólisis no alcanza al 10%.²Los resultados del estudio GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) que incluyó 41 021 pacientes, indican que la mortalidad a los 30 días era 10 veces superior en los pacientes de más de 85 años en comparación con la de los menores de 65 (del 3% al 30.3%).¹³ De los 9 estudios aleatorizados y prospectivos incluidos en el metanálisis del Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT), sólo tres (GISSI [mediante estreptoquinasa], ISIS-2 [mediante estreptoquinasa] e ISIS-3 tPA [mediante activador tisular de plasminógeno y estreptoquinasa]) incluyeron a pacientes mayores de 70 años, lo que representa sólo el 9.7%.² En éste metanálisis se observó que los pacientes de más de 75 años tuvieron una reducción no significativa de la mortalidad a los 30 días con respecto a los no tratados (24.3% frente al 25.3%). Aun así, la reducción de la mortalidad absoluta en pacientes mayores de 75 años (11 vidas salvadas por cada 1 000 pacientes tratados) fue similar a la de los menores de 55 años (3.4% frente al 4.6%; p < 0.05). Sin embargo, un reanálisis de los datos de 3 300 pacientes mayores de 75 años con menos de 12 horas de síntomas y supradesnivel del segmento ST o bloqueo de rama izquierda mostró que la fibrinólisis reducía la mortalidad significativamente, con un descenso del 29.4% al 26% (p < 0.03)²(comunicación personal del Secretariado FTT). Aunque la reducción relativa fue menos abrumadora en los pacientes ancianos que en los jóvenes, el beneficio absoluto en término de vidas salvadas fue 3 veces superior a lo informado previamente (34 vidas por cada 1 000 pacientes tratados frente a 11 vidas por cada 1 000 pacientes tratados jóvenes y extensible hasta pacientes con 85 años).

Los beneficios de la fibrinólisis fueron cuestionados con los datos obtenidos por Thieman y Berger del Cooperative Cardiovascular Project.^15,16 Se realizaron dos estudios observacionales. El primero comparó la administración de fibrinólisis (mediante estreptoquinasa o bien tpA) en pacientes con edades de 65 a 75 años versus 76 a 85 años.¹⁴ Comprobó un riesgo relativo de 0.88 (intervalo de confianza [IC] 95% 0.69 a 1.12) en el grupo de 65 a 75 años, que concuerda con los resultados obtenidos en estudios previos, y de 1.38 (IC 95% 1.12 a 1.71; p = 0.003) para los mayores de 75 años, con lo que se concluyó que los mayores de 75 años no se beneficiaban de esta terapia. Del mismo registro, el segundo estudio realizado por Berger (también mediante estreptoquinasa o tpA), indicó que había un incremento de la supervivencia al año, tanto con la fibrinólisis como con la angioplastia primaria, pero que a los 30 días únicamente se verificaba con la angioplastia.¹⁵El registro español PPRIMM75 (Pronóstico del PRimer Infarto de Miocardio en Mayores de 75 Años), realizado entre 1988 y 2000, alertó sobre el riesgo de rotura cardíaca en pacientes ancianos tratados con fibrinólisis.¹⁶ Este estudio demostró que la rotura cardíaca se presentaba en el 17.1% en los pacientes que recibieron fibrinólisis, en el 7.9% en los tratados de forma conservadora y el 4.95% en los sometidos a angioplastia primaria. Al efectuar una comparación con diferentes fibrinolíticos, se detectó una tendencia a presentar mayor incidencia de rotura en los pacientes tratados con estreptoquinasa o anistreplasa que aquellos que recibían t-PA (25% vs. 13.4%; p = 0.066).

De cualquier forma, el gran riesgo de la fibrinólisis es la hemorragia intracraneal, la cual está claramente asociada con la edad. No hay que olvidar que otro factor importante para la hemorragia intracraneal es el peso corporal. Los ancianos tienen menor peso corporal con mayor porcentaje de grasa, hecho que conlleva que los fármacos no liposolubles tengan un volumen de distribución menor que en los jóvenes y, por lo tanto, más efectos secundarios. En el paciente anciano hay que considerar una contraindicación relativa para la fibrinólisis la presencia de hipertensión arterial poco controlada, los antecedentes de accidente cerebrovascular, la demencia y la anticoagulación crónica.

Aun así, estos factores no son la principal causa de no aplicar la fibrinólisis en pacientes ancianos. En un análisis realizado en Canadá, se comprobó que las causas más frecuentes de no aplicar la fibrinólisis fueron la ausencia de criterios electrocardiográficos (50%), el retraso en la consulta (19.4%) y otras causas como alteraciones cognitivas o funcionales (19.1%), seguido de electrocardiograma no diagnóstico (10.6%), edad (5.6%) y contraindicaciones (6.9%).¹⁷ En el análisis realizado en pacientes de más 80 años se encontró que el 22% de las contraindicaciones se atribuía a preferencias del paciente. Por lo tanto, síntomas o alteraciones electrocardiográficas poco claras en el momento de la presentación, comorbilidades geriátricas asociadas y las preferencias del paciente pueden contribuir a la elección del tratamiento por administrar.

Angioplastia primaria

La angioplastia primaria ha demostrado ser el tratamiento más adecuado para el IAM en la mayoría de los pacientes. Desde el punto de vista teórico, tiene muchas ventajas con respecto a la fibrinólisis, especialmente en el paciente anciano: mayor eficacia de reperfusión, baja incidencia de reoclusión y accidentes cerebrovasculares y reducción en la incidencia de complicaciones mecánicas.

Existen múltiples ensayos que compararon la angioplastia primaria con el tratamiento fibrinolítico. Keeley y col. realizaron un metanálisis con 23 ensayos que distribuían aleatoriamente pacientes con IAM con elevación del segmento ST para recibir tratamiento fibrinolítico o angioplastia primaria.¹⁸ Los resultados mostraron una mayor efectividad en la restauración de la permeabilidad coronaria, menos reoclusiones, una mejora de la función residual del ventrículo izquierdo y mejores resultados clínicos con la angioplastia primaria.

El primer estudio que comparó el pronóstico a corto y a largo plazo de la angioplastia primaria con la fibrinólisis en el anciano fue el estudio del grupo Zwolle.¹⁹ En esta investigación se distribuyeron aleatoriamente 87 pacientes mayores de 75 años con IAM a angioplastia primaria o tratamiento fibrinolítico con estreptoquinasa. Los resultados clínicos se cuantificaron mediante el criterio primario de valoración de mortalidad y el combinado de mortalidad, reinfarto e ictus. Al mes de seguimiento, el objetivo de mortalidad, reinfarto e ictus ocurrió en 4 (9%) pacientes en el grupo de angioplastia, en comparación con 12 (29%) en el grupo de fibrinólisis (p = 0.01; riesgo relativo: 4.3; IC 95% 1.2 a 20.0). Al año, los resultados correspondientes fueron 6 (13%) y 18 (44%), (p = 0.001; riesgo relativo: 5.2; IC 95% 1.7 a 18.1). En este estudio, la angioplastia primaria presentó un beneficio significativo en comparación con la fibrinólisis.

El estudio SENIOR PAMI fue diseñado para comparar la angioplastia primaria con el tratamiento fibrinolítico en pacientes mayores de 70 años con IAM, con síntomas de entre 30 minutos y 12 horas y que eran elegibles para fibrinólisis.²⁰
El estudio fue detenido con anticipación por problemas de reclutamiento. Los resultados mostraron que la angioplastia primaria no era estadísticamente superior al tratamiento fibrinolítico en esta población. La angioplastia primaria no redujo el criterio primario de valoración a los 30 días de mortalidad o ictus incapacitante, probablemente por el tamaño de muestra insuficiente. Sin embargo, la angioplastia primaria fue superior al tratamiento fibrinolítico al reducir el criterio secundario de valoración combinado de mortalidad, reinfarto e ictus incapacitante.

Con el resultado de estas investigaciones persistía la controversia en cuanto al tratamiento de reperfusión en el anciano. Las secciones de Cardiopatía Isquémica y de Hemodinámica de la Sociedad Española de Cardiología, conscientes de la necesidad de un estudio aleatorizado en el que se comparasen ambas opciones terapéuticas, consideraron apropiado conocer las características clínicas, el tratamiento y el pronóstico de los pacientes ancianos que ingresan por IAM en hospitales españoles con un programa activo de angioplastia primaria, con el objetivo último de estudiar la viabilidad de realizar un ensayo clínico nacional en el que se compararan la fibrinólisis y la angioplastia primaria en estos pacientes. Así, se diseñó el Registro TRIANA²¹ (TRatamiento del Infarto Agudo de miocardio eN Ancianos). Se trata de un estudio prospectivo, multicéntrico, en el que se invitó a participar a todos los centros españoles que realizasen un mínimo de 50 angioplastias primarias al año. Un total de 26 centros aceptaron la invitación. Se dividió en 2 subregistros: TRIANA 1, en el que se incluyó a todos los pacientes con IAM de cualquier edad que fueron tratados con angioplastia primaria o de rescate, y TRIANA 2, en el que se incluyó a todos los pacientes > 75 años de edad que no fueron tratados precozmente con angioplastia coronaria (primaria o de rescate).

Se estudiaron 306 pacientes incluidos en el TRIANA 2, más 104 pacientes = 75 años incluidos en el TRIANA 1, de los cuales un 22% recibieron angioplastia primaria, un 35% fibrinólisis y un 42%, tratamiento de reperfusión (Figura 1). Los pacientes que fueron sometidos a reperfusión tenían menor edad, menor frecuencia de mujeres y menor retraso desde el inicio de los síntomas clínicos hasta la llegada al hospital. La localización del infarto fue predominantemente anterior y más extensa, presentando aun así mejor situación hemodinámica aquellos pacientes sometidos a reperfusión. Fueron predictores independientes de mortalidad la edad, la presión arterial y la clase Killip > I, pero no mostró diferencias el uso de fibrinolíticos frente a angioplastia. Se registró una mortalidad a los 30 días del 24.9%.

Con los resultados del registro TRIANA y aun frente a la necesidad de un estudio aleatorizado, se diseño el estudio TRIANA.²² Éste se realizó en 23 hospitales españoles entre marzo de 2005 y diciembre de 2007, y fue un ensayo aleatorizado, multicéntrico, diseñado para comparar la eficacia y la seguridad de la angioplastia primaria y de la fibrinólisis con tenecteplasa (TNK) en pacientes mayores de 75 años con IAM con elevación del segmento ST, elegibles para fibrinólisis. El estudio fue detenido nuevamente por la dificultad en reclutar pacientes. Se reunieron 266 pacientes que fueron aleatorizados a angioplastia primaria y fibrinólisis, y se realizó un seguimiento de 12 meses. A los 30 días, la angioplastia primaria se mostró superior a la fibrinólisis respecto a la isquemia recurrente (odds ratio [OR]: 14.1; IC 95% 1.8 a 39; p < 0.001) y se mantuvo hasta los 12 meses. Se encontró una tendencia a favor de la angioplastia primaria en el objetivo primario (reducción de la mortalidad, IAM e ictus incapacitante) pero sin ser estadísticamente significativa (18.9% vs. 25.4%; p = 0.21), sin presentar diferencias en la tasa de hemorragias graves. Se detectó una menor frecuencia en cuanto a la isquemia recurrente en los pacientes tratados con angioplastia primaria (0.8% vs. 9.7%; p < 0.001).

Al realizar un metanálisis de los 3 estudios prospectivos y aleatorizados efectuados en pacientes ancianos con IAM con elevación del segmento ST, se extrae información firme de que la angioplastia primaria es superior a la fibrinólisis, con una reducción significativa de los criterios de valoración combinados de mortalidad, reinfarto e ictus incapacitante (14.9% vs. 21.5%; OR: 0.64; IC 95% 0.45 a 0.91; p = 0.013). Por ello, aunque al analizar la muerte como objetivo aislado se detectó una tendencia a la reducción de ésta con la angioplastia primaria, pero sin significación estadística, se concluye que la angioplastia primaria es el tratamiento de reperfusión más ventajoso en la población anciana (Figura 2).

Conclusiones

El abordaje del IAM con elevación del segmento ST en los ancianos se ve complicado por la heterogeneidad de los pacientes, su presentación atípica y la limitación de estudios existentes realizados en este subgrupo de enfermos. Existe información de un beneficio asociado con la reperfusión, aunque deben considerarse las condiciones basales de cada paciente para optar por una estrategia invasiva o una conservadora. La decisión entre angioplastia primaria y fibrinólisis está determinada por el tiempo de presentación, la presencia de shock y de comorbilidades, que en la mayoría de los casos tienden a declinarse por la angioplastia primaria. Aunque la angioplastia primaria es la estrategia de elección en el paciente anciano, la fibrinólisis debe considerarse como una alternativa cuando dicha estrategia no esté disponible.

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