RADIOQUIMIOTERAPIA EN CÁNCER DE VESICULA BILIAR

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El cáncer de vesícula biliar es la primera causa de muerte oncológica entre las mujeres chilenas, pero es una enfermedad poco frecuente en otros lugares como los Estados Unidos o Europa. La detección de cáncer de vesícula biliar es en general tardía, lo que hace que sólo una pequeña parte de los pacientes sean tratados con intención curativa.

La supervivencia a 5 años según la etapa es: etapas 0-I: 33%-100%, etapa II: 9%-33%, etapa III: 0%-25% y etapa IV: 0%-5%.

En nuestro país, debido a políticas sanitarias, la mayoría de las mujeres con colelitiasis son sometidas a resección laparoscópica profiláctica de la vesícula. Es por esto que la mayoría de los tumores vesiculares aparecen como hallazgos. Es en este momento cuando se plantean las diferentes modalidades de tratamiento: observación, terapia adyuvante o re-resección (colecistectomía extendida) y radioquimioterapia adyuvante.

En pacientes con enfermedad limitada a la mucosa el riesgo de compromiso ganglionar es del 2.5%, lo que permite consensuar la colecistectomía simple, incluso por vía laparoscópica, como el estándar para este limitado número de pacientes. Sin embargo, el riesgo de compromiso ganglionar en pacientes con compromiso de la muscular es de un 15%, lo que amerita, en nuestra opinión, un tratamiento complementario, reoperación o radioquimioterapia adyuvante o ambas.
La resección quirúrgica completa es el tratamiento más efectivo para el cáncer de vesícula biliar en sus etapas iniciales; además ofrece una moderada mejoría en cuanto al control local y la supervivencia en etapas avanzadas. El cáncer de vesícula biliar tiene mal pronóstico y alta recurrencia local luego de la cirugía, por lo tanto, existen los elementos clínicos que permiten plantear la racionalidad del tratamiento adyuvante con radioterapia en el cáncer de vesícula biliar en lesiones que van más allá de la mucosa. Series de casos no aleatorizadas sugieren un beneficio en términos de recidiva locorregional y supervivencia. No existen estudios fase III que confirmen su utilidad.
Por lo tanto, en nuestro protocolo se recomendó, en los casos de hallazgo luego de colecistectomía simple, la realización de una segunda cirugía extendida que incluyera una resección en cuña del lecho hepático y una linfadenectomía del ligamento hepatoduodenal, tronco celíaco y periduodenopancreático. La cirugía se inicia con biopsia rápida de ganglios lumboaórticos; si ésta resulta positiva, la cirugía extendida se suspende y el paciente continúa con tratamiento paliativo exclusivamente. Posteriormente a esto se realiza la radioquimioterapia adyuvante. A pesar de ello, existen sitios en donde no se realiza la colecistectomía extendida y sólo se realiza colecistectomía simple, por lo que en esta publicación comunicamos los datos de pacientes con radioquimioterapia adyuvante que fueron operados con colecistectomía simple o extendida (reoperación).

En este estudio se describen los datos del mayor grupo de pacientes con cáncer de vesícula biliar tratados con radioquimioterapia adyuvante en el Instituto Oncológico de Viña del Mar, Chile, que fueron tratados tanto con colecistectomía simple como extendida. Todos los pacientes tenían diagnóstico de cáncer de vesícula biliar con tumores que penetran hasta la muscular propia o más allá (T1b-T2-T3) y/o tienen ganglios comprometidos (N+).

Entre junio de 1993 hasta julio 2006 se trataron 67 pacientes con cáncer de vesícula biliar. De ellos, sólo 31 (46%) fueron sometidos a una colecistectomía extendida, y el resto (54%), sólo recibió una colecistectomía simple.
Los resultados del estudio muestran que, con una mediana de seguimiento de 90 meses, la supervivencia global en todo el grupo fue del 41%; en aquellos pacientes que fueron tratados con colecistectomía simple y recibieron radioquimioterapia adyuvante, la supervivencia global a 5 años es de sólo un 27%, frente a un 57% en los individuos con colecistectomía extendida, este resultado es estadísticamente significativo (p = 0.005). En el análisis univariado, aquellos pacientes con tumores de grado histológico bajo presentan una supervivencia global estadísticamente superior que aquellos con tumor de alto grado histológico (supervivencia global de 57% frente a 20%, respectivamente [p = 0.029]).

Las recidivas fueron principalmente a nivel locorregional, el principal sitio de falla fue el lecho tumoral y el hígado.
Estudios publicados recientemente muestran que cuando los pacientes con cáncer de vesícula biliar sólo reciben cirugía y sin tratamiento adyuvante, los resultados en supervivencia son escasos.

Por todo esto, y en ausencia de estudios aleatorizados, estos datos apoyan el uso de la colecistectomía extendida y la radioquimioterapia adyuvante en pacientes con cáncer de vesícula biliar en estadios T1b-2-3N0-1M0 luego de una resección R0.

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