INFECCION PROTESICA AGUDA HEMATOGENA: EVALUACION PROSPECTIVA DEL TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRURGICO

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Entre el 1% y el 2% de los pacientes sometidos a un recambio de prótesis articular sufrirán una infección asociada a esta cirugía, lo que conlleva una importante morbilidad y elevado costo económico.^1-7 En el caso de las infecciones crónicas, con frecuencia se hace necesario retirar el dispositivo ortopédico, sin embargo, en la infección aguda es posible un manejo conservador (desbridamiento sin retirar el implante asociado a terapia antibiótica dirigida prolongada), dada la no disfunción de la prótesis y el escaso desarrollo de la biopelícula.^1-13
En el presente estudio se aborda un tema controvertido como es el tratamiento de la infección protésica aguda hematógena (IPAH). En el análisis nos centramos en aquellos casos en los que se utilizó un tratamiento conservador (sin retiro de la prótesis) con el propósito de identificar aquellos factores asociados al fracaso terapéutico.
En nuestro estudio se incluyeron de manera prospectiva todos los casos de infección de prótesis articular detectados en nueve hospitales españoles pertenecientes a la Red Española de Estudio de Patología Infecciosa (REIPI) durante un período de 3 años (2004-2006). Para realizar este trabajo analizamos aquellos pacientes diagnosticados de IPAH siguiendo los criterios de Tsukayama y colaboradores modificados por Crockarell y colegas. ^14-15 El punto final de evaluación fue la situación clínica del paciente a los 2 años del tratamiento. Los casos fueron estratificados según el tipo de tratamiento quirúrgico realizado (conservador sin retiro del implante o con retiro) y según el microorganismo causante de la infección. Consideramos fracaso terapéutico aquellos casos en los que persistió la infección y requirieron un tratamiento antibiótico supresivo, aquellos en los que se detectó una recidiva de la infección durante el período de seguimiento y todos los casos en los que el paciente falleció a causa de la infección protésica.
Fueron analizados 50 pacientes afectos de IPAH. En todos los casos la sintomatología fue de instauración aguda y en el 48% de los casos pudo identificarse un foco previo causante de la bacteriemia. La mayoría de los casos de IPAH fueron causados por Staphylococcus aureus (n = 19); seguidos de Streptococcus spp (n = 14); bacilos gramnegativos (n = 12); anaerobios (n = 2) e infección polimicrobiana (n = 3).
En total, 34 (68%) de los pacientes fueron tratados de manera conservadora y 16 (32%) con retiro de la prótesis. Todos los pacientes fueron tratados con una pauta antibiótica adecuada según el patrón de sensibilidad del microorganismo causal de la infección durante una media de tiempo de 15.9 (desviación estándar [DE] 11.4) semanas en el caso de los pacientes tratados de manera conservadora y 10.5 (DE 7.4) semanas en los tratados de forma no conservadora (p 0.54). En el caso de infección por S. aureus sensible a cloxacilina la pauta antibiótica fue cloxacilina por vía intravenosa (IV) asociada a rifampicina y seguida de levofloxacina asociada a rifampicina (74%) o cotrimoxazol asociado a rifampicina. Los dos casos de S. aureus resistente a la meticilina fueron tratados con vancomicina asociada a rifampicina seguidos de cotrimoxazol por vía oral (VO) asociado a rifampicina. Las infecciones estreptocócicas fueron tratadas con un betalactámico IV seguido de amoxicilina VO, y las infecciones por bacilos gramnegativos fueron tratadas con una fluoroquinolona.
Tras 2 años de seguimiento clínico, 24 (48%) pacientes estaban curados, 7 (14%) habían recidivado, 7 (14%) habían fallecido, 5 (10%) tenían una infección persistente y 5 (10%) sufrieron una reinfección por un microorganismo diferente del causante de la infección inicial. En dos casos se desconoce la evolución de los pacientes. El porcentaje de fracaso terapéutico fue del 58% en los casos de infección causada por Staphylococcus aureus y del 14.3% de las infecciones causadas por Streptococcus spp. No se detectó ningún fracaso terapéutico entre los pacientes con infección por bacilos gramnegativos. En el análisis multivariado el único factor asociado a fracaso terapéutico fue el haber sido tratado de manera conservadora sin retiro del implante.
La conclusión que se obtuvo en este trabajo fue que aunque el manejo conservador de la IPAH es el único factor de riesgo asociado con fracaso terapéutico, esta opción puede ser considerada en pacientes con IPAH causada por bacilos gramnegativos y por Streptococcus spp y sólo en casos seleccionados de infección causada por Staphylococcus aureus.

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