Artículo completo
O comportamento do diabetes como uma verdadeira epidemia, assim como o envelhecimento da população brasileira, permitiram um aumento significativo no diagnóstico das complicações tardias da doença. A neuropatia periférica é a complicação tardia mais comumente observada nos membros inferiores e constitui a principal causa relacionada ao aparecimento de úlceras nos pés. A infecção secundária das úlceras neuropáticas é a principal causa de internação e amputação nos membros inferiores do paciente diabético. Além disso, 2/3 dos paciente s diabéticos submetidos a amputação de um dos membros inferiores morrem em cinco anos, devido à restrição ao leito, acompanhamento psicológico inadequado e alimentação descontrolada. A mortalidade dos pacientes com complicações tardias do diabetes é extremamente ele vada, e estão relacionadas com a idade, o mal controle glicêmico e a depressão.O objetivo do nosso trabalho é avaliar a influência dos parâmetros clínico-laboratoriais na determinação do nível de amputação, além da influência destes no tempo de cicatrização do coto. No período entre Fevereiro de 2008 e Dezembro de 2009, 25 pacientes diabéticos foram atendidos no Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Hospital Mater Dei e necessitaram ser submetidos a algum tipo de amputação nos membros inferiores, devido quadro de infecção e/ou necrose isquêmica do membro acometido, dos quais foram coletados dados clínicos laboratoriais relevantes para determinação do prognóstico da amputação. No momento da amputação a média de idade dos 25 pacientes diabéticos era 62 anos (variação de 43 a 81 anos). Vinte pacientes pertenciam ao sexo masculino (76,9%), e apenas sete pacientes (29,2%) eram portadores de diabetes do tipo I. Os níveis finais de amputação foram os seguintes: dedos ou raios em 17 extremidades (68%); mediopé (transmetatarsal, Lisfranc ou Chopart) em 03 extremidades (12%); transtibial em 3 extremidades (12%) e transfemoral em 2 extremidades (8%). Portanto, as amputações consideradas menores foram realizadas em 20 extremidades, totalizando 80% dos casos. Já as amputações maiores foram realizadas em 5 extremidades, totalizando 20% dos casos. A desnutrição protéica, representada pela hipoalbuminemia, considerada quando inferior a 3,0g/L, estava presente em sete pacientes (33,3%) dos 21 pacientes que possuíam dados disponíveis. O estado nutricional, bem como a imunocompetência do paciente diabético são dados de extrema importância quando se planeja realizar uma amputação no paciente diabético. Sabe-se que valores de albumina sérica inferiores a 3,0g/dl são considerados fatores de mal prognóstico e cursam com revisão da amputação para um nível mais proximal precocemente; 80% estavam com marcadores inflamatórios alterados, mais notadamente com a proteína C reativa (PCR) elevada. A vasculopatia com a ocorrência de amputações em pacientes diabéticos, assim como sua influência no nível final de amputação, são fatores estabelecidos na literatura. Pacientes com pulso pedioso palpável tem melhor cicatrização e não necessitam de ampliação da amputação na maioria dos casos. Santos identificou que pacientes portadores de insuficiência arterial crônica, sem possibilidade de revascularização, possuem um risco elevado de uma amputação maior. do pacientes avaliados, 54% eram portadores de vasculopatia com oclusão arterial periférica, sendo que os pacientes que foram submetidos a revascularização apresentaram diminuição significativa do tempo de cicatrização (p=0,024). Outro aspecto importante na nossa série de pacientes foi quanto a necessidade de realizar pelo menos 2 cirurgias para atingir o nível final da amputação. Isto ocorreu em 32% das extremidades amputadas (média: 1,27 procedimentos). Creditamos a isto o fato de, na nossa casuística, a principal indicação da amputação ter sido a infecção. Inicialmente, deixou-se o coto aberto após a primeira cirurgia para fechamento por segunda intenção ou para revisão do coto. A mortalidade dos pacientes com complicações tardias do diabetes é extremamente elevada, e estão relacionadas com a idade, o mal controle glicêmico e a depressão. Amputações maiores (tornozelo, transtibial ou transfemoral) estão associadas a uma sobrevida menor do que as amputações menores (mediopé, raios ou dedos). Baseado nos dados encontrados, apesar do tamanho da nossa amostra, concluímos que a abordagem multidisciplinar realizada por Ortopedista, Cirurgião Vascular e Equipe de Curativos, aliada ao Médico Assistente do paciente, diminuiu a ocorrência de amputações maiores, fornecendo, portanto, menor gasto energético para a marcha e melhor qualidade de vida aos nossos pacientes.
Bibliografía del artículo
American Diabetes Association. Diabetes Statistics em: www. diabetes.org/diabetes-statistics.jsp Pecoraro R, Reiber G, Burgess E: Pathways to diabetic limb amputations; basis for prevention. Diabetes Care. 1990; 13: 513-21. Pinzur MS, Slovenkai MP, Trepman E et al: Diabetes Committee of American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Guidelines for diabetic foot care: recommendations endorsed by the Diabetes Committee of American Orthopaedic Foot and Ankle Society. Foot Ankle Int. 2005; 26(1): 113-9. Philbin TM, Leyes M, Sferra JJ et al. Orthotic and prosthetic devices in partial foot amputations. Foot Ankle Clin 2001;6:215-28. Lavery LA, Wunderlich RP, Tredwell JL: Disease management for the diabetic foot: Effectiveness of diabetic foot prevention program to reduce amputations and hospitalizations. Diabetes Research and Clinical Practice. 2005; 70: 31-37. Pollard J, Hamilton GA, Rush SM, Ford LA. Mortality and morbidity after transmetatarsal amputation: retrospective review of 101 cases. The Journal of Foot & Ankle Surgery. vol 45. No 2. March/April 2006. 91-97. Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, et al: Assessment and management of foot disease in patients with diabetes. N Engl J Med. 1994; 331: 854-60. Reiber GE, Smith DG, Wallace C, et al: Effect of therapeutic footwear on foot reulceration in patients with diabetes: A randomized controlled trial. JAMA. 1999; 287: 2552-8. Trautner C, Haastert B, Giani G, Bergert M: Amputations and diabetes: a case-control study. Diabetic Medicine. 2002; 19: 35-40. Lind J, Kramhoff M, Bodker S. The influence of smoking on complication after primary amputations of the lower extremity. Clin Orthop. 1991; 267: 211-17. Miyajima S, Shirai A, Yamamoto S, Okada N, Matsushita T. Risk factors for major limb amputations in diabetic foot gangrene patients. Diabetes Research and Clinical Practice. vol 71. 2006. 272–279. Davis WA, Norman PE, Bruce DG, Davis TME. Predictors, consequences and costs of diabetes-related lower extremity amputation complicating type 2 diabetes: The Fremantle Diabetes Study. Diabetologia. 2006; 49: 2634-41. Adler AI, Boyko EJ, Ahroni JH, Smith DG. Lower-extremity amputation in diabetes. Diabetes Care. 1999; 22: 1029-35. Santos VP, Silveira DR, Caffaro RA; Risk factors for primary major amputation in diabetic patients. Sao Paulo Med J.. vol 124. No 2. 2006. 66-70. Dillingham TR, Pezzin LE, Shore AD. Reamputation mortality heath care costs among persons with dysvascular lower limb amputations. Arch Phys Med Rehabil. Vol 86. 2005. 480-486. Winkley K, Stahl D, Chalder T, Edmonds ME, Ismail K. Risk factors associated with adverse outcomes in a population-based prospective cohort study of people with their first diabetic foot ulcer. Journal of Diabetes and Its Complications. vol 21. 2007. 341–349. Larsson J, Agardh CD, Apelqvist J, et al: Long-term prognosis after healed amputation in patients with diabetes. Clin Orthop. 1998; 350: 149-158.
Principal: Diabetología, Ortopedia y Traumatología, 