ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DE LA POBLACIÓN AMBULATORIA EN EL SERVICIO DE PSIQUIATRÍA DE UN HOSPITAL GENERAL

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En los últimos tiempos se han producido pocos artículos acerca de epidemiología psiquiátrica abarcativa de los trastornos mentales, especialmente cuando se intenta abordar la consulta en general y no la epidemiología específica de algún trastorno en particular o las afecciones mentales de determinado grupo etario o sexo en especial.

Estas características de los trabajos epidemiológicos podrían atribuirse a que la tarea resulta “lenta y trabajosa”¹ y a que los trabajos con los que se cuenta suelen haber sido objeto de críticas debido a las diferencias de los muestreos, la composición de los grupos etarios, los criterios diagnósticos aplicados, los instrumentos utilizados y los períodos históricos cubiertos,² que inciden en la validez y comparabilidad de los resultados. Parecería que todos estos factores no suelen motivar lo suficiente nuevas búsquedas epidemiológicas de orden más general, a pesar de que las propuestas de nomenclaturas diagnósticas actuales, la aparición de herramientas de medición específicamente elaboradas y altamente confiables, así como el avance de la estadística e informática actuales favorecen que estos estudios sean posibles.

Este trabajo está inspirado en evaluaciones anteriores que realizamos en 1978 y 1995.⁶ Ha sido facilitado en esta ocasión por una mayor coherencia diagnóstica resultante de los códigos compartidos por los profesionales de nuestro servicio en el uso del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) y su incidencia en la mayor sistematización de los datos recogidos en las historias clínicas de admisión a partir de nuestra experiencia anterior.

En esta oportunidad evaluamos, además, los factores desencadenantes de los trastornos, prefiriendo una modalidad más sistemática de agrupación de los motivos de consulta a partir de la Escala de Sucesos de Paykel.³

Objetivos

Analizar las características demográficas de la población consultante. Categorizar a los pacientes que consultan por primera vez o son readmitidos. Detectar la presencia de enfermedad orgánica asociada. Detectar la presencia de antecedentes familiares psiquiátricos. Determinar la existencia o no de factores estresantes en los pacientes consultantes. Observar los factores estresantes con mayor prevalecía entre los pacientes consultantes. Dejar constancia de los diagnósticos y el tipo de tratamiento indicado.

Metodología
Recolección de datos

Se incluyeron todos los pacientes ambulatorios consultantes del Hospital Italiano durante 2007, mayores de 16 años de edad, lo que representa un total de 2 012 pacientes. Se excluyeron aquellas consultas que no contaron con la información completa, por lo que finalmente en esta presentación los datos pertenecen a 1 928 pacientes. El umbral etario aplicado es similar al utilizado en otros estudios epidemiológicos diseñados para identificar las enfermedades padecidas por la población adulta.²La información fue volcada en una base de datos informatizada (SPSS)⁴ a partir de la cual se procesaron los datos.

Para la valoración de los factores estresantes, se utilizó la Escala de Sucesos de Vida de Paykel.³
Las variables analizadas son: sexo, edad, estado civil, nivel educativo, ocupación, lugar de residencia, nacionalidad, enfermedad orgánica asociada, antecedentes familiares de enfermedad psiquiátrica, tipo de tratamiento indicado, diagnóstico y factor estresante asociado.

Resultados
Características demográficas

La mayoría de la población consultante es argentina (90.3%) y sólo un 9.7% es extranjero. El 77.3% reside en la ciudad de Buenos Aires, en tanto que sólo el 20.8% pertenece a las adyacencias de la ciudad y un 1.9% al interior del país. Por lo tanto, la muestra es representativa de la población de una gran ciudad.

La media de edad en nuestra muestra es de 44.27 años, con una desviación estándar de 2.04. A diferencia de otros trabajos que tienen una distribución más homogénea por segmento etario, en nuestro grupo la población consultante es definitivamente perteneciente a la etapa final de la edad joven (36.3%).

Dado que nuestro Servicio recibe pacientes a partir de los 16 años, es importante tener en consideración que esta franja etaria tiene una menor extensión y por ende los pacientes pueden estar afectados por menos factores estresantes que en las restantes etapas de la vida. En nuestro caso, tomamos dentro de esta franja a sujetos sólo entre 16 y 21 años, a diferencia de los otros segmentos que abordan un promedio de 20 años (adultez joven y media).

En relación con la distribución de la consulta por sexos, 70.2% son mujeres y 29.8% varones. Este porcentaje coincide con los hallazgos encontrados frecuentemente en los estudios epidemiológicos, donde se observa una mayor frecuencia de consulta por parte del sexo femenino.

El predominio de la consulta por parte de las mujeres es coincidente en nuestra muestra con la realizada por Gola y col.¹ en 1999 en hospitales municipales y con los datos proporcionados en diversos países.

Las consultas corresponden mayoritariamente a personas solteras (45.5%), seguidas por las casadas, que alcanzan un 32.1%. Las personas separadas o viudas representan un pequeño segmento de la consulta (11.2%). El estado civil resulta compatible con las franjas etarias de mayor consulta.

Los niveles educativos son predominantemente medios. Es escasa la población consultante que cuenta sólo con estudios primarios, siendo ésta una característica significativa en relación a que nuestra población pertenece a sectores medios de la sociedad cuando se toman en cuenta niveles educativos y de remuneración económica.

El 49%, o sea casi la mitad de la población consultante, se encuentra activa en el ámbito laboral. El porcentaje de desocupados es proporcionalmente muy bajo y los otros segmentos se distribuyen en proporciones equivalentes, incidiendo el sexo en el caso de las amas de casa y la condición de estudiante para el segmento joven. Esto es compatible con que se trata de un sistema de cobertura paga y con que eventualmente los consultantes están cubiertos a través de contratos de obras sociales. La condición de empleo en ambos casos parece ser uno de los sesgos de inclusión importantes que caracteriza a nuestra población.

Admisión y readmisión

Con respecto a la consulta, si es por primera vez o una readmisión, el 79.3% consulta por primera vez y el 20.7% son pacientes readmitidos por el servicio. En nuestro caso, nos pareció importante establecer esta diferenciación a los efectos de instaurar criterios de readmisión y de detectar qué tipo de patologías registra el reingreso, constituyendo así cuadros de evolución crónica o resistente al tratamiento.

Enfermedad orgánica asociada

Dado que nuestro Servicio de Psiquiatría pertenece a un hospital general, nos pareció interesante indagar en las posibles comorbilidades de los trastornos psicopatológicos con otros trastornos somáticos.

En nuestra muestra, las enfermedades cardíacas son las que con mayor frecuencia concurren dentro del bajo porcentaje que representan las enfermedades orgánicas. A ello le siguen los pacientes con trastornos oncológicos, constituyendo ambas patologías las que mayor incidencia y prevalencia tienen actualmente en la salud general de la población.

Factores estresantes

En este punto, tal como indicamos anteriormente, utilizamos la Escala de Paykel³ para organizar los motivos de consulta, asociándolos según los relatos de los pacientes a los factores estresantes que generaban la sintomatología. Preferimos, en un segundo momento, agruparlos por categorías para evitar la dispersión estadística.

Los factores que promueven la consulta se asocian básicamente con problemas sociofamiliares. En segundo lugar figuran los problemas de salud y en tercer lugar los duelos, quizá por las vivencias de desamparo que éstos generan y que pueden a su vez favorecer el pedido de ayuda. El porcentaje de pacientes que consultan sin presentar un factor desencadenante es significativo.

Hemos tenido que agregar ítems complementarios que no habían sido contemplados en la escala original de sucesos de vida de Paykel³ de 1983, asociados con hechos sociales traumáticos vinculados con la violencia, abusos, secuestros y robos u otros daños padecidos en el ámbito familiar o social que no encuentran registro en la escala mencionada.

Los acontecimientos sociofamiliares afectan especialmente a la franja de adultez media (162) y joven (155), disminuyendo en mayores de 65 años y en jóvenes menores de 21 años.

Le siguen en orden de importancia los aspectos de escolaridad, especialmente en los sujetos más jóvenes: 32 en la franja de 16 a 21 años y 29 en los de 22 a 40 años.

Tanto la salud como las relaciones afectivas –especialmente, en este caso, de pareja– afectan de la misma manera a los jóvenes, pero los factores estresantes o preocupaciones relacionadas con problemas de salud aumentan con la edad, alcanzando su máxima expresión en el período central de la vida, ya sea por causa de salud de familiares cercanos o salud propia. El tema de los duelos también aumenta con la edad, alcanzando cifras considerables en la edad media de la vida, disminuyendo luego en la tercera edad.

La relación entre los factores estresantes y el sexo parece en todos los casos afectar más a las mujeres. En los distintos factores estresantes: trabajo, escolaridad, finanzas, salud, duelo, mudanzas, relaciones de pareja o convivencia, acontecimientos sociofamiliares e incluso robos, el sexo femenino parece ser singularmente favorable a padecer, registrar y demostrar mayor vulnerabilidad.

Diagnóstico de eje I

Es importante destacar que casi todos los pacientes evaluados fueron diagnosticados con algún trastorno en el eje I o código Z, que merece especial atención profesional, de acuerdo con lo establecido por el DSM-IV. Categorizamos como problema biográfico (DSM-IV Z60.9 V62.89) cuando el objeto de atención clínica es un problema asociado con una etapa del desarrollo o con otra circunstancias de la vida que no se debe a un trastorno mental o que, si es debido a un trastorno mental, es lo bastante grave como para merecer atención clínica independiente. Los ejemplos incluyen problemas asociados con la incorporación al colegio, el abandono del control de los padres, el comienzo de una nueva profesión y los conflictos relacionados con el matrimonio, el divorcio y la jubilación.

Dentro el eje I, en primer orden, los trastornos adaptativos son la consulta más frecuente, y en segundo lugar, los trastornos del estado de ánimo, seguidos por los de ansiedad.

La alta frecuencia de las consultas por ansiedad y depresión parece ser el eje de la atención psiquiátrica actual. Un porcentaje importante también consulta por motivos sociofamiliares categorizados en el código Z, entre ellos los problemas biográficos.

Los trastornos alimentarios y por adicciones suelen iniciarse durante la primera fase de la juventud, pero en nuestro caso presentan igualmente cifras altas en la franja de 22 a 40 años. En relación a los trastornos alimentarios, la cifra disminuye en el segmento de mediana edad, o sea de 41 a 65 años, en tanto que en el caso de las adicciones, esta disminución no resulta tan significativa. Debemos aclarar que en nuestra muestra las edades promedio superan las medias de que informan otros trabajos sobre algunas patologías específicas como los trastornos alimentarios y las adicciones, denotando la evolución crónica de los trastornos mencionados.

La mayor cantidad de trastornos adaptativos afecta especialmente a la adultez joven o sea la franja entre 22 y 40 años.

De manera similar, los trastornos de ansiedad, los biográficos y conyugales afectan primordialmente a esta franja etaria.

Sería importante diferenciar dentro de los trastornos afectivos cuántos corresponden a la tercera edad, toda vez que las categorías asociadas a trastornos cognoscitivos parecen haberse refinado, desplazando a los anteriores.

Los trastornos de este último tipo comienzan durante la mediana edad, pero se tornan más relevantes a partir de los 65 años.

Con excepción de los trastornos por adicción, con mayor prevalencia en el sexo masculino, la totalidad de los trastornos registrados afecta preferentemente a las mujeres.

Tipo de tratamiento indicado

A nivel de los abordajes actuales, tanto las diferentes formas de psicoterapia como la medicación constituyen los pilares de la terapéutica psiquiátrica actual. Es probable que la baja incidencia de derivaciones a internación responda a que las patologías graves en episodios agudos generalmente entran a consulta por el sistema de guardias. En tanto que las patologías psicóticas de evolución cronificada forman parte más bien de la inclusión dentro de un hospital de día o son institucionalizadas, no siendo las consultas más habituales en un consultorio externo. También nos parece relevante la existencia de un grupo que –aunque limitado en número– abandona los tratamientos.

Las patologías que presentaron mayor prevalencia de readmisión en nuestra muestra fueron: los trastornos adaptativos, seguidos por los trastornos del estado de ánimo y, en tercer lugar, las adicciones.

Conclusiones

Dado que a nivel mundial, y por ende también en nuestro país, son escasos los estudios epidemiológicos sobre consulta general en psiquiatría, nos ha parecido útil abocarnos a realizar esta búsqueda, que nos brinda un panorama actualizado acerca de la consulta ambulatoria actual.

En relación con otros estudios,² y en coincidencia con lo observado por estos autores, constatamos que nuestra población podría ser representativa de las patologías de consulta de las grandes urbes o ciudades industrializadas del mundo occidental. No obstante, es importante aclarar que por la procedencia y constitución de nuestro grupo de pacientes consultantes es necesario tomar en consideración estos factores como posibles sesgos por pertenecer a un sector de clase media, tanto por su nivel educativo, como por su situación económica, con un alto porcentaje de población laboralmente activa.

En coincidencia con los umbrales etarios de otros estudios similares,² la mayor frecuencia de consultas coincide también con las documentadas por estos autores, afectando especialmente a población joven de edad juvenil y media, con una edad promedio que se ubica entre los 18 y los 40 años. En cuanto al sexo de los pacientes, son la mujeres (71.2%) quienes más solicitan atención, lo que coincide con registros internacionales al respecto.

Ciertas enfermedades resultan exponencialmente representativas al aparecer asociadas con ciclos vitales: por ejemplo, las adicciones, los trastornos alimentarios en la franja adolescente o juvenil, los problemas de duelo en la etapa de madurez tardía o problemas de tipo involutivo cognitivo en la vejez.

Dentro de los trastornos de ansiedad y depresión, estas categorías constituyen, coincidiendo con Gola y col.,² la mayoría de los motivos de consulta. En este sentido, esta tendencia parecería mantenerse históricamente, si tomamos en cuenta el trabajo realizado por Hirsch y Rosarios,⁵ y que es coincidente con nuestros hallazgos.

En nuestro caso, el alto porcentaje de trastornos adaptativos, en sus distintas categorías, podría responder a consultas incipientes fruto de una adecuada y rápida detección por el médico de cabecera, de un mayor nivel de conciencia de conflicto sustentado por el nivel cultural de los pacientes, y de una mayor accesibilidad a la atención en salud mental asociada a los recursos socioeconómicos de dichos pacientes.

En trabajos anteriores,² se tomaron los motivos de consulta, los signos clínicos o ambos indistintamente para realizar la categorización diagnóstica. Entendemos que esta superposición puede llevar a ciertas asociaciones menos rigurosas que separar ambos ítem en signos clínicos compatibles con la descripción de las categorías diagnósticas del DSM-IV y por otro lado establecer una categorización de factores estresantes o eventualmente su ausencia para así establecer correlaciones entre ambas categorías.

Por este motivo, procedimos a evaluar los factores estresantes a través de la Escala de Sucesos de Vida de Paykel.³ De acuerdo con dicha escala, el 26.28% de los pacientes efectúa la demanda de consulta a raíz de problemas sociofamiliares. A este porcentaje, habría que sumarle el 16.01% que la asocia a conflictos conyugales y el 12.1% a duelos o pérdidas significativas. Teniendo en cuenta que, aunque se trata de vicisitudes de distintas relaciones, todas están asociadas a problemas inherentes a las relaciones interpersonales. Si sumáramos los datos anteriormente mencionados, nos encontraríamos con que más de la mitad de las consultas (55.39%) se deben a problemas o situaciones de orden afectivo. Le siguen en importancia las preocupaciones por problemas de salud.

Por otra parte, el porcentaje de pacientes psicóticos admitidos por consultorios externos resulta poco representativo en esta muestra. Creemos que es compatible con la evolución crónica de muchos que ya han seguido otro curso de tratamiento, que ingresan directamente a sala de internación o que consultan por guardia.

Es importante tomar en consideración la frecuencia de diagnósticos en eje I de los códigos Z del DSM-IV, o sea de otros problemas que no constituyen un trastorno clínico pero sí merecen ser objeto de atención médica.

La ausencia de los ejes II en los diagnósticos de consulta arroja luz sobre las dificultades de realizar en una primera entrevista un acercamiento a los rasgos prevalentes de personalidad. Dado que el médico admisor, en la primera entrevista, centra su atención en los signos y síntomas que prioritariamente requieren su intervención o porque la misma constelación sintomática en muchos casos empaña la visión de los rasgos por desestabilización de la estructura, observamos que la mayoría de nuestros pacientes no son diagnosticados por su patrón habitual de comportamiento, aun cuando sea este mismo patrón o trastorno de personalidad el causante de la aparición de los síntomas por los que consultan (eje I).

Una de las críticas que se le pueden formular a este trabajo lo constituye básicamente el sesgo de la muestra por efecto de las características demográficas poblacionales.

A su vez, el hecho de que los pacientes sean derivados por sus médicos de cabecera puede actuar al excluir casos clínicos no detectados.