ENFOQUE DEL TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS EN LA INFANCIA

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Introducción

La psoriasis infantil representa aproximadamente el 4% de las enfermedades de la piel del niño. En los niños mayores de dos años, las formas más habituales son la psoriasis en gotas y en placas.^1-3 La psoriasis es una enfermedad eritematoescamosa, pruriginosa, inflamatoria, crónica, recidivante, relacionada con factores genéticos, inmunitarios, neurogenos, bacterianos, psicológicos y ambientales.^4-6
La incidencia de la psoriasis en la población general es del 1% al 3%, pero en la edad pediátrica es desconocida. En el 35% de los pacientes la enfermedad se inicia antes de los 20 años.^1,2

La enfermedad se relaciona con los antígenos de histocompatibilidad (HLA): HLA-CW6, HLA-B13, HLA-B17, HLA-B27 y HLA BW16. Se han informado diversos locus genéticos,⁶ y genes de susceptibilidad para la psoriasis: PSORS 1 en el complejo mayor de histocompatibilidad (cromosoma 6p21.3), y PSORS 2, en el brazo del cromosoma 17 (17q24-q25 2).⁴

En los pacientes con psoriasis el crecimiento de los queratinocitos epidérmicos está aumentado y las queratinas K1 y K10 son reemplazadas por las K6 y K16.
La teoría patogénica más aceptada es la inmunológica; a partir de un estímulo antigénico se provocaría una respuesta inflamatoria inmunitaria específica, con predominio de respuesta Th1 (linfocitos T helper 1), y las células T de memoria CD4+ y CD8+ (CD4+ CD45RO+ y CD8+ CD45RO+) condicionarían la hiperplasia epidérmica y el aumento del recambio epidérmico.

Formas clínicas
Artropática

Se presenta con escasa frecuencia en los niños. Afecta las articulaciones interfalángicas de manos y pies, y suele asociarse con psoriasis cutánea. La radiología tiene valor diagnóstico; el factor reumatoideo es negativo.^7-9 La histopatología es similar a la de la psoriasis en placas.^10,11

En gotas

Las lesiones son numulares, se localizan en el tronco y la parte proximal de las extremidades, y son asintomáticas o levemente pruriginosas. Se asocia con frecuencia con infecciones estreptocócicas y se relaciona con la presencia de superantígenos. La histopatología muestra hiperplasia epidérmica leve, disminución del espesor de la capa granular y la capa córnea es ortoqueratósica.^12-14

En placas o vulgar

Esta forma se caracteriza por la presencia de placas rojas cubiertas de escamas plateadas y simétricas, en codos, rodillas, superficies de extensión de extremidades, dorso de muñecas y tronco. En los niños es frecuente la localización única en el cuero cabelludo.⁴ La histopatología muestra hiperplasia epidérmica con acantosis regular, papilas dérmicas elongadas y vasos dilatados y tortuosos. Se observa una capa granulosa disminuida o ausente, acúmulo de neutrófilos en la epidermis (pústula espongiforme de Kogoj), capa córnea hiperqueratósica con paraqueratosis y acúmulos de neutrófilos (microabscesos de Munro).¹⁰ En la dermis superficial se observan infiltrados linfocitarios.¹³

Eritrodérmica

Afecta hasta el 90% del tegumento, presenta eritema intenso, edema, exfoliación masiva y trastornos asociados (de la termorregulación, del equilibrio hidroelectrolítico y complicaciones cardiovasculares). Poco frecuente en la infancia; la forma congénita representa una de las formas más graves.¹ En la histopatología se observa ausencia del estrato córneo, escamas disminuidas y dilatación vascular aumentada.¹⁵

Invertida

Se caracteriza por lesiones rojizas y lisas, con límites netos y superficie uniforme en pliegues axilares, inguinales, poplíteos e interglúteos. Rara en la infancia. La histopatología muestra ausencia de escamas y ocasionalmente fisuras.^16,17

Psoriasis del pañal

Las lesiones son de color rojo brillante con escamas secas, no respeta pliegues.^1-3,18 Hay escasas escamas en el examen histopatológico.¹⁹

Pustulosa

Excepcional en los niños. Tiene una forma palmoplantar, localizada (dedos) denominada acrodermatitis continua de Hallopeau y una generalizada (Von Zumbusch). El curso suele ser más benigno que en los adultos.^1-3,5 La histopatología demuestra la presencia de pústulas intraepidérmicas grandes; microabscesos de Munro¹⁰ y hallazgos de psoriasis vulgar.¹⁸

El compromiso ungueal es frecuente en pediatría (30% a 40% de los casos) y se denomina uña en dedal.

La enfermedad en la población pediátrica es más pruriginosa y el compromiso facial es una observación frecuente.

Entre los diagnósticos diferenciales se deben considerar: eccema numular, eccemátide psoriasiforme, erupción por fármacos, parapsoriasis, pitiriasis rosada de Gibert, pitiaris rubra pilaris, sífilis secundaria, etcétera.
El diagnóstico se confirma por la clínica, la histopatología y por la prueba del rocío hemorrágico de Heinrich Auspitz, positiva; el fenómeno isomórfico de Heinrich Köebner, positivo; y el raspado metódico de Louis Brocq, positivo.

Tratamiento

El manejo terapéutico tiene ciertas peculiaridades debido a las características de la afección, así como el uso de ciertos fármacos en la edad pediátrica. Se debe tener en cuenta que las drogas disponibles son las mismas que para los adultos; el riesgo/beneficio debe ser cuidadosamente evaluado.^20-22
Es importante educar al paciente y su familia sobre los factores que afectan la naturaleza, la aparición, los riesgos terapéuticos y el curso de la enfermedad.^20-22

Tratamientos tópicos

Análogos de la vitamina D. Inhiben la proliferación epidérmica, tiene efecto antiinflamatorio y disminuyen el eritema y la descamación. Presentan buena tolerabilidad y aceptación estética, su uso es seguro en los niños. El calcipotriol en concentraciones del 0.005% en ungüento es el único aprobado para niños mayores de 2 años, aunque también se ha utilizado en lactantes. En las dosis recomendadas (50 a 75 g/semana) no se alteran las concentraciones de calcio sérico. Presenta ciertas limitaciones en cuanto a la cantidad aplicada y su potencial irritante en cara y pliegues. Usado en combinación con corticoides disminuye el efecto irritante.^6,20
El tacalcitol es un análogo de la vitamina D3; en forma de ungüento, una vez al día, es fácil de aplicar, no mancha la ropa y produce remisiones.

Breas. Son agentes reductores y antipruriginosos derivados del alquitrán. Pueden resultar irritantes para los lactantes y en zonas de piel fina, suelen ser fototóxicos, manchan la piel, la ropa y tienen olor intenso. Se utilizan en forma de aditivos para el baño, champú, crema, gel, loción. Se usan fórmulas en concentraciones del 2% al 8% o formas purificadas al 10% o al 20%. El coaltar al 1%-5%, se puede asociar con ácido salicílico al 1%.^1-3,20,21 Se pueden combinar con luz ultravioleta (técnica de Goeckerman).⁴

Corticoides. Son el tratamiento de primera elección para algunos dermatólogos, mientras que para otros constituyen una terapéutica de riesgo cuando se trata de pacientes pediátricos. Indicados a corto plazo son útiles por sus acciones antiinflamatorias y antiproliferativas. Tienen efectos adversos locales (atrofia, telangiectasias, equimosis) y generales (síndrome de Cushing o retraso del crecimiento). Pueden usarse corticoides de mediana y alta potencia al inicio de la terapia y los de baja potencia para el mantenimiento. Para el cuero cabelludo, se indican en loción por la noche, seguidos de champús con derivados del alquitrán.^6,19-24

Ditranol y antralina. El ditranol es útil en tratamientos cortos y de contacto, en lesiones caracterizadas por placas escasas y gruesas. Puede traer irritación por lo que debe retirarse entre 10 minutos y 2 horas después de la aplicación. La antralina al 0.03%-2% aplicada durante 1 hora es otra alternativa.^20-22 En general se utilizan como tratamiento local de segunda línea.⁶

Emolientes y queratolíticos. Los emolientes son importantes para disminuir la sequedad de la piel. Productos como la vaselina son útiles en la infancia y la adolescencia temprana. El ácido salicílico se puede utilizar en forma de champú, loción, ungüento, en concentraciones que varían del 1% al 6%. La vaselina salicilada al 3% o 6% es muy bien tolerada. Se debe tener especial precaución en niños menores de 2 años por el riesgo de absorción percutánea del ácido salicílico y la consiguiente intoxicación.^19,20

Inhibidores tópicos de la calcineurina. Son inmunomoduladores, disminuyen la liberación de mediadores inflamatorios, aumentan el tiempo libre de enfermedad y son una alternativa a los corticoides.^20-22 Tienen escasa penetración en placas gruesas e hiperqueratósicas. Los efectos adversos son leves y locales (ardor, calor, eritema e irritación); se menciona un riesgo incrementado de desarrollar linfomas a futuro y no están comprobados sus posibles efectos carcinogénicos. Se aconseja utilizarlos en niños mayores de 2 años de edad, por períodos cortos o prolongados discontinuos. Aprobados para el tratamiento de la dermatitis atópica grave, se utilizan en otras enfermedades con base en experiencias clínicas (lupus eritematoso sistémico, vitiligo).^25,26 El tacrolimus al 0.03% o al 0.1% en ungüento se aplica dos veces al día, y el pimecrolimus al 1% en crema, que también se usa en dos aplicaciones diarias.
Retinoides tópicos. Se destaca el tazaroteno (retinoide acetilénico), en forma de crema o gel al 0.05% y al 0.1%, que se aplica dos veces al día. Por ser irritante, se recomienda para áreas de piel gruesa como palmas y plantas.²⁷

Tratamientos adicionales

Opciones seguras para utilizar en la infancia son los baños con una solución coloidal de harina de avena y/o con sustancias antiinflamatorias; la aplicación de compuestos azufrados en forma de loción, champú o jabón y de urea queratolítica en crema, pomada o combinada con emolientes.¹⁹

Fototerapia

Los rayos ultravioleta B (UVB) son eficaces y útiles en pacientes con lesiones de psoriasis extensas, pero son poco prácticos para indicar en la infancia. La radiación UVB de 311-313 nm de longitud de onda (banda angosta) se utiliza con excelentes resultados en la psoriasis moderada a grave. La radiación UVB de banda ancha (290-320 nm) induce remisiones en el 70% al 80% de los casos. El láser excimer, que utiliza gas cloruro de xenón (XeCl), genera UVB de banda angosta, tiene efectos similares, sólo irradia la piel comprometida.

El tratamiento con psoralenos más radiación ultravioleta A [(UVA) de 320-400 nm] (PUVA), induce remisiones prolongadas,¹⁹ pero no está aprobado para menores de 12 años por el riesgo de cataratas, fotoenvejecimiento y carcinogénesis. La dosis de oxoraleno en niños es de 0.6 mg/kg o 25 mg/m²; debe ingerirse dos horas antes de la exposición a los rayos UVA. Este tratamiento obliga a usar gafas de sol al menos hasta 12 horas después de tomar el oxoraleno. Una alternativa es el baño PUVA (psoraleno en forma local) antes de recibir los UVA.²⁸ El PUVA se puede combinar con retinoides (Re-PUVA), con mejoría de las lesiones en forma rápida.

Tratamientos sistémicos

Agentes biológicos. Son modificadores de la respuesta inmunitaria que inhiben la activación de las células T y de las citoquinas inflamatorias. No han sido aprobados para su uso en la psoriasis infantil.
La mayor experiencia se tiene con los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF), sin que haya observado toxicidad específica en la edad pediátrica.^20,21,29

El alefacept a la dosis de 15 mg semanales por vía intramuscular reduce selectivamente los linfocitos T de memoria (CD45RO+).⁵

El etanercept, receptor soluble recombinante humano de TNF-alfa, se utiliza a razón de 25-50 mg por vía subcutánea dos veces por semana, y/o dosis 0.8 mg/kg/día.³⁰ Reduce significativamente la intensidad de la psoriasis moderada a grave en niños y adolescentes, y es eficaz y seguro.^30,31
El infliximab es un anticuerpo monoclonal efectivo en la psoriasis moderada a grave en niños. Se utiliza como monoterapia o combinado con UVB en infusión intravenosa en dosis de 5 mg/kg, en las semanas 0, 2 y 6. Está aprobado para tratar la artropatía psoriásica.^5,19,32
El adalimumab, anticuerpo monoclonal recombinante completamente humano, se administra cada dos semanas por vía subcutánea.^5,33

La interleuquina-12/23 p40, es un nuevo fármaco; se trata de un anticuerpo monoclonal que se une a la subunidad p40 común de las interleuquinas 12 y 23 (IL-12 e IL-23) humanas y evita la interacción con su receptor. Puede llegar a ser una citoquina importante en el tratamiento de las formas graves de psoriasis.^5,33
Otros nuevos agentes biológicos como el ustekinumab, el basiliximab y el daclizumab se informaron como muy efectivos para la psoriasis grave, pero se esperan los resultados de estudios controlados.^5,34
Desde 2009 se ha recomendado suspender la utilización de efalizumab por presentar escasos beneficios y tener graves efectos adversos.³⁵

Las terapias biológicas son un importante adelanto en el tratamiento de la psoriasis, pero deben evaluarse en especial los riesgos y beneficios. Asimismo, se debe señalar que la mayoría de los estudios sólo incluyen pacientes mayores de 18 años de edad.^29,36-38

Antibióticos. Se utilizan para el control de la psoriasis en gotas y cuando las lesiones de psoriasis están sobreinfectadas por el rascado.
Antihistamínicos. Son útiles para manejar el prurito, que es uno de los problemas más serios en la psoriasis infantil.

Ciclosporina. Eficaz para inducir remisiones, en dosis de 2.5 a 5 mg/kg/día, se recomienda su administración en forma intermitente.¹⁹ Se tiene muy escasa experiencia en las formas infantiles; reservada para las formas pustulosas generalizadas y eritrodérmicas.²⁰ Se debe controlar la presión arterial y los niveles de creatinina.

Corticoides. Pueden utilizarse en las formas generalizadas, pero la recaída con peor pronóstico es la regla.⁴

Metotrexato. Este fármaco inhibe la hidrofolato reductasa, tiene un alto porcentaje de aclaramiento y se lo considera como seguro a corto plazo. Se emplea en una dosis única semanal de 0.2-0.4 mg/kg, dividida en intervalos de 12 h, con una efectividad rápida que se alcanza en 3 meses. Es necesario controlar al paciente con análisis de laboratorio generales y específicos para evaluar la función hepática y renal, los cuales se repetirán a la semana del inicio del tratamiento y luego una vez al mes.⁶ Se debe complementar la terapéutica con ácido fólico 1-5 mg/día, los días en los cuales no se administra metotrexato; reduce los efectos secundarios subjetivos (náuseas, vómitos, astenia, cefaleas) y el riesgo de presentar anemia megaloblástica, leucopenia, trombocitopenia, embriopatías y hepatoxicidad.⁶ La principal toxicidad es la fibrosis hepática, pero queda minimizada si se indican períodos de descanso de 3 ó 4 meses. Está especialmente indicado para tratar las formas artropáticas, las pustulosas generalizadas, las eritrodérmicas y las formas en placas recalcitrantes.^19-22
Retinoides. El acitretín, un retinoide de segunda generación, es el tratamiento sistémico de primera elección en la edad pediátrica por estar considerado el menos tóxico. Es especialmente útil para la psoriasis extendida, grave, pustulosa y eritrodérmica. No se indica en la psoriasis artropática. Las dosis son de 0.3-0.75 mg/kg/día, pero algunos pacientes requieren hasta 1 mg/kg/día. El efecto más temido en los niños es la toxicidad esquelética con cierre temprano de las epífisis y osteoporosis. Su uso a corto plazo nunca se ha asociado a este efecto.²⁷ Otros efectos colaterales son: queilitis, xerosis, sequedad ocular, uñas quebradizas, alteraciones lipídicas (aumento de los niveles de triglicéridos y de colesterol), alteraciones hepáticas. La teratogenicidad es un efecto indeseado a considerar durante el tratamiento y hasta dos años después; se debe asegurar la anticoncepción.

Tratamientos adicionales

Se han investigado los ésteres del ácido fumárico, que resultaron eficaces en la psoriasis grave.^6,19En varias formas clínicas se informaron buenos resultados con sulfadiazina a 75-150 mg/kg/día, con aumento progresivo de la dosis durante tres días, en un total de ocho semanas.

El mofetil micofenolato y la hidroxiurea son utilizados en adultos y no se ha establecido la seguridad y eficacia en pediatría.^6,19

Pautas generales

Es aconsejable usar tratamientos conservadores e individualizados. Se recomienda como primera opción elegir tratamientos tópicos combinados con helioterapia natural, tratamientos tópicos y orales, ya sea combinados, rotativos, o ambos.^19-22En los casos leves, se aconseja tomar sol con frecuencia, sin sobreexposición y utilizar emolientes.
Las lesiones en placas aisladas deben tratarse con corticoides de mediana potencia y análogos de la vitamina D; la terapia de mantenimiento se debe realizar con estos últimos.³⁹ En áreas de piel fina se deben utilizar inhibidores tópicos de la calcineurina.³⁹ En las placas gruesas se empleará ditranol por la noche y corticoides por la mañana, y baños alquitranados si hay prurito. Para la psoriasis en gotas, se indican antibióticos y radiación UVB o helioterapia natural. En las lesiones del cuero cabelludo, queratolíticos nocturnos y corticoides por la mañana.
En psoriasis moderadas o graves, se recomienda tratamiento tópico, tratamientos sistémicos con retinoides como primera elección, metotrexato como segunda instancia y, en última instancia, ciclosporina. En mayores de 12 años, sin respuesta a las terapéuticas anteriores se debe iniciar PUVA o UVB de banda estrecha.^39-41

Calidad de vida

Diversos aspectos psicodermatológicos de la psoriasis tratan de explicar la influencia del estrés en la aparición de los brotes, la frecuente coexistencia de síntomas de ansiedad y depresión y la calidad de vida modificada de los pacientes.^42-45

El estrés produce una cascada de modificaciones endocrinas e inmunitarias, altera la capacidad homeostática del organismo y disminuye el umbral de aparición de enfermedad en personas con alta vulnerabilidad.^15-17
Los cambios neuroendocrinos e inmunitarios causados por el estrés pueden elevar los niveles de ansiedad e inhibir la proliferación linfocitaria inducida por mitógenos, así como alterar la actividad de las células natural killer (NK) y producción de interferón e IL-2. También pueden provocar disminución de la citotoxicidad de los macrófagos, leucopenia, inhibición de los fenómenos de hipersensibilidad retrasada, hiperactivación del eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal.

El estrés psicosocial afecta la disponibilidad de neurotransmisores y neuropéptidos, presentes en la dermis superficial, que actúan como mediadores de la respuesta inflamatoria (vasoconstricción o vasodilatación), secreción de los mastocitos, fagocitosis, expresión de factores de adhesión leucocitaria al endotelio microvascular.

Las técnicas psicoterapéuticas que determinan un mejor afrontamiento de los factores estresantes potencian la respuesta inmunitaria.
La influencia del estrés psicosocial como desencadenante de los brotes se observa entre el 40% y el 80% de los casos. Los acontecimientos vitales más comunes son de índole familiar, seguidos por los laborales y académicos. En los pacientes con psoriasis se observa una frecuente comorbilidad neuropsicológica.
Los factores que influyen en la aparición de depresión son probablemente las repercusiones sobre la autoestima (imagen corporal, relaciones sociales, enfermedad crónica y necesidad de seguimiento prolongado).
En oportunidades, cuando es necesario utilizar sales de litio puede observarse la reagudización o el inicio de la afección, ya que actuarían como un factor desencadenante.^22,45-47

Conclusión

La psoriasis ha sido objeto de estudio a lo largo de los siglos; su aparición en los niños constituye un desafío desde el punto de vista clínico-terapéutico.

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