LA OBESIDAD ABDOMINAL ES UN IMPORTANTE FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR

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La obesidad es una enfermedad de incidencia y prevalencia creciente en todo el mundo, que se define por el peso corporal y un índice de masa corporal (IMC) superior a 25 kg/m2 (cociente entre el peso y el cuadrado de la altura).

En los últimos años se ha jerarquizado la distribución de la grasa corporal como el elemento más vinculado al riesgo cardiovascular, tomándose como parámetro para definir la obesidad abdominal el índice cintura-cadera (el cociente entre la circunferencia de la cintura y el perímetro de la cadera) superior a 0.90 en el hombre y 0.80 en la mujer.

El estudio Multi Ethnic Study of Artherosclerosis (MESA)1 (fue diseñado en EE.UU. para evaluar la prevalencia, correlación y progresión de la enfermedad cardiovascular subclínica en una población de 6 814 personas de ambos sexos, de entre 45 y 84 años, de diversos grupos raciales sin enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta al inicio.

Se evaluó la prevalencia de obesidad en adultos de mediana edad y ancianos y su asociación con los factores de riesgo tradicionales de enfermedad cardiovascular (presión arterial, lípidos, lipoproteínas y diabetes) y con parámetros de enfermedad cardiovascular subclínica (engrosamiento de las capas media e íntima de la carótida (EM1), masa del ventrículo izquierdo (VI) y puntaje de calcio en las arterias coronarias (CAC). Los resultados obtenidos mostraron una prevalencia de sobrepeso superior al 60% y de obesidad mayor del 30 %.

Aspectos epidemiológicos
El riesgo cardiovascular para un determinado individuo puede ser definido como la probabilidad de contraer una enfermedad cardiovascular en un tiempo determinado. Este riesgo es estimado por la incidencia de enfermedades cardiovasculares, evaluadas en estudios epidemiológicos realizados en grandes poblaciones durante un período de tiempo prolongado (5 a 10 años).

Estos estudios epidemiológicos prospectivos y controlados posibilitaron establecer el concepto global, que determina la probabilidad de un individuo de presentar una enfermedad cardiovascular, la cual depende de la interacción entre un conjunto de variables, denominadas "factores de riesgo", que contribuyen en forma independiente al riesgo cardiovascular.

Estas variables, que no son factores etiológicos sino factores asociados, interactúan entre sí de manera compleja, produciendo efectos aditivos o multiplicativos. Si bien la importancia de los factores de riesgo se conoce desde el primigenio estudio Framingham de los años ’60, recién a partir de la década del ’80 se jerarquizó la posibilidad de reducir el riesgo cardiovascular, modificando los factores de riesgo por medios farmacológicos y no farmacológicos.

Estos antecedentes permitieron establecer el concepto de disminución del riesgo cardiovascular en las personas, no sólo con objetivos terapéuticos sino también con valor pronóstico.

El principal objetivo en la investigación de los factores de riesgo es la prevención cardiovascular primaria o secundaria. Los factores modificables (dislipidemia, hipertensión, tabaquismo, obesidad, diabetes) son considerados como blancos terapéuticos, en tanto que los factores no modificables (antecedentes heredofamiliares, edad, sexo) son un recurso para identificar los candidatos para un manejo más cuidadoso.

El riesgo cardiovascular debe ser estimado en términos absolutos y globales (personalizado), mediante la inclusión de todas las condiciones de riesgo, especialmente los factores de riesgo clásicos cuantificables y modificables, validados por los estudios epidemiológicos de identificación e intervención, como la hipercolesterolemia relacionada a las lipoproteínas de baja densidad (LDL), la hipertensión arterial, el hábito de fumar y la diabetes mellitus.

En la prevención primaria es posible evaluar el riesgo relativo de coronariopatía a largo plazo (10 años), empleando algoritmos de predicción del riesgo sobre la base de los datos obtenidos de los estudios de Framingham. Estos cálculos no predicen el riesgo absoluto ni los eventos coronarios agudos en los próximos años, pero son útiles para disminuir la progresión de la aterosclerosis con la intervención terapéutica, concientizando a médicos y pacientes sobre su necesidad.

El ATP III (Adult Treatment Panel) del National Cholesterol Education Program (NCEP) de los EE.UU. destaca la importancia de la prevención primaria en las personas asintomáticas con múltiples factores de riesgo, al identificar el colesterol asociado a LDL (LDLc) como objetivo primario del tratamiento. Los resultados de numerosos estudios experimentales, clínicos y epidemiológicos (prospectivos y controlados) de intervención terapéutica demostraron que la reducción de los niveles de LDLc disminuye el riesgo de enfermedad coronaria.

Como objetivo secundario establece que el síndrome metabólico2 o de resistencia a la insulina (obesidad abdominal, perfil lipídico aterogénico, hipertensión arterial, estado protrombótico y proinflamatorio) debe ser tratado.

La presencia de otros factores de riesgo llamados emergentes y no validados aún por estudios epidemiológicos (niveles de lipoproteína A, homocisteína, factores trombogénicos y proinflamatorios) y los hábitos de vida proaterogénicos (dieta hipergrasa, sedentarismo, obesidad y tabaquismo), no modifican el criterio fundamental de disminuir el nivel de LDLc, principal factor de riesgo con valor predictivo propio.

Factores de riesgo
Sin embargo, pese a la importancia del LDLc, que ocasionalmente es el único factor de riesgo presente en la hipercolesterolemia familiar monogénica (homocigota), la experiencia clínica indica que muchos pacientes con eventos coronarios agudos (infarto agudo de miocardio [IAM]) presentan cifras normales de LDLc, y otros, sin tratamiento e incrementos importantes de LDLc, llegan sin mayores complicaciones a la octava década de la vida.

Con relación a los factores de riesgo dislipidémicos el ATP III del NCEP, establece tres categorías de riesgo (alto, mediano y bajo), con metas cuantitativas deseables para LDLc y colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad (HDLc).

Asimismo, el ATP III considera que la presencia de otros factores de riesgo agregados a los dislipidémicos puede modificar los objetivos deseables en la disminución de los niveles de LDLc: tabaquismo, hipertensión arterial (cifras superiores a 140/90 mm Hg), niveles bajos de HDLc (absolutos y relativos), edad (más de 55 años en las mujeres).

En la última reunión del ATP III del NCEP (2001), se actualizaron algunas recomendaciones para la evaluación y control del riesgo cardiovascular:
- Centrarse en la multiplicidad de factores de riesgo cardiovascular: considerar a los pacientes con diabetes mellitus sin cardiopatía coronaria en un nivel de riesgo equivalente al de quienes padecen enfermedad coronaria;
procurar cambios en los hábitos de vida de los pacientes con múltiples factores de riesgo; aplicar los criterios de Framingham para proyectar el riesgo absoluto a 10 años en individuos con múltiples factores de riesgo y emplear en estos casos el tratamiento más intenso.

- Considerar los niveles de lipoproteínas: establecer como óptimo un valor de LDLc menor de 100 mg%, elevar el nivel aceptable de HDLc de 35 mg% a 40 mg%, disminuir el nivel de triglicéridos con tratamiento.

En cuanto al aspecto preventivo (prevención primaria y secundaria), controlar el riesgo dislipidémico (elevación del colesterol aterogénico) y el riesgo cardiovascular global; debe iniciarse con el cambio terapéutico de hábitos de vida: dieta baja en grasas saturadas y sodio y actividad física aeróbica regular y continuada, complementadas con estatinas, que representan un aporte fundamental por sus efectos hipolipemiantes y su actividad antiaterogénica multifactorial.

Por último, la American Heart Association recomienda en la prevención secundaria, como medidas adecuadas para la reducción del riesgo, disminuir las complicaciones de la enfermedad coronaria y mejorar la supervivencia: empleo de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, betabloqueantes y antiagregantes (aspirina).

Obesidad y actividad endocrina del tejido adiposo
La obesidad es una enfermedad de alta incidencia y prevalencia en todo el mundo y constituye un importante factor de riesgo cardiovascular, validado por numerosos estudios epidemiológicos y potenciados por la asociación frecuente con otros factores de riesgo incluidos en el síndrome metabólico (hipertensión arterial, diabetes, dislipidemias, etc.).4 En los últimos años se jerarquizó el valor predictivo del síndrome metabólico, que afecta a más del 40% de la población por encima de los 50 años y que asocia resistencia a la insulina, obesidad abdominal, hipertensión arterial, disminución de la tolerancia a la glucosa o diabetes y dislipidemia aterogénica (elevación de los niveles de triglicéridos, lipoproteínas de muy baja densidad [VLDL], LDLc, partículas pequeñas y densas de LDL y descenso del HDLc), con la presencia de factores trombogénicos y proinflamatorios.

Por otra parte, se abandonó el concepto clásico de considerar el tejido adiposo como un depósito pasivo para la acumulación de lípidos, por el moderno concepto que lo reconoce como un órgano biológicamente activo, que actúa modulando al metabolismo energético y calórico a través de la liberación de hormonas y citoquinas que regulan el apetito, la saciedad, la inflamación sistémica y el metabolismo lipídico y glucídico.5
Asimismo, la aterosclerosis se considera actualmente como una enfermedad inflamatoria crónica con participación de factores inmunitarios y metabólicos, el tejido adiposo parece intervenir como mediador en el proceso inflamatorio incrementando el riesgo cardiovascular.6,7
Entre las adipoquinas con efecto proaterogénico y proinflamatorio que incrementan el riesgo cardiovascular se encuentran la resistina, el factor de necrosis tumoral alfa (FNT-alfa) o caquexina, la interleuquina 6 (IL-6) y el factor de reclutamiento monocitario (MCL-1).3,8
Los adipocitos producen un grupo de moléculas que incrementan el riesgo cardiovascular o actúan como cardioprotectores: FNT-alfa, IL-6, MCP1, resistina, adipsina, angiotensina II, OAI-1, leptina, adiponectina. Asimismo, en los adipocitos se encuentran receptores para diferentes hormonas: insulina, catecolaminas, somatotrofina, cortisol, entre otros.3,9
Por último, los adipocitos producen angiotensina II y PAI-1, con efectos proaterogénicos e inhibidores de la fibrinólisis que incrementan la resistencia a la insulina y llevan a disfunción endotelial. Por el contrario, contrastan estos efectos proaterogénicos dos adipoquinas cardioprotectoras: la adiponectina y la leptina.10
La adiponectina es una proteína de 30 kb con 244 aminoácidos producida por los adipocitos, con una concentración sérica dependiente del tamaño y la cantidad de adipocitos, que tiene efecto sensibilizante a la insulina y antiaterogénico.12 Esta hormona aumenta la sensibilidad a la insulina y tiene una relación negativa con la obesidad abdominal, hipertensión e hipertrigliceridemia.

En diversos estudios, la hipoadiponectinemia se correlacionó con la disfunción endotelial, la diabetes y la cardiopatía coronaria. La adiponectina mejora la resistencia a la insulina a través de diversos mediadores: incrementa la captación de glucosa por el músculo esquelético al activar los receptores insulínicos de tirosina quinasa; activa otra enzima, la AMPK, que reduce la gluconeogénesis hepática por inhibición de la glucosa-6 fosfato deshidrogenasa; asimismo, la AMPK promueve la oxidación de glucosa y ácidos grasos en el músculo esquelético.13
La adiponectina favorece la formación de HDLc, a través de diferentes mediadores: activa la reducción de ácidos grasos circulantes, por oxidación mitocondrial; la reducción de ácidos grasos circulantes mejora a su vez la actividad de la lipasa lipoproteica; activa al receptor nuclear activado por proliferadores peroxisomales (PPAR-alfa), que incrementa la expresión hepática de apoproteína AI y A II, que a su vez incrementan la síntesis hepática de HDLc.7,10
Las concentraciones sanguíneas de adiponectina se correlacionan positivamente con los niveles de HDLc y negativamente con los de glucosa, insulina y triglicéridos. Sus efectos antiinflamatorios se vinculan con la inhibición de la producción de moléculas de adhesión por endotelio y las citoquinas proinflamatorias y por los macrófagos, participando en la formación de colágeno en el endotelio vascular y en la angiogénesis. Por estos efectos cardioprotectores, la adiponectina reduce experimentalmente el riesgo cardiovascular y su administración en ratones resistentes a la insulina, corrigió la anomalía y preservó el remodelado ventricular ante la sobrecarga de volumen.

Hasta el presente se realizaron algunos estudios para demostrar la relación entre la adiponectina y el riesgo cardiovascular.14 Kumada y col. demostraron, en un estudio de casos y controles, que la hipoadiponectinemia (< 4 mg/ml) se asocia con un incremento de riesgo de coronariopatía en los varones que duplica el de los individuos con valores normales de adiponectina sérica. Rothenbacher y col.,15 en una casuística de 788 pacientes (312 con coronariopatía estable y 476 controles comparables en edad y sexo), que los niveles séricos bajos de adiponectina se asociaron mayor riesgo de cardiopatía coronaria, y con bajos niveles de HDLc.16
Actualmente, de acuerdo con los estudios biológicos y clínicos, puede considerarse la adiponectina como un importante mediador emergente del riesgo cardiovascular, aunque resta aún la confirmación por estudios epidemiológicos controlados a largo plazo. Por último, el empleo de adiponectina biorrecombinante puede ampliar el espectro fármaco-terapéutico de los pacientes insulinorresistentes con bajos niveles de HDLc.

En este sentido las glitazonas (pioglitazona y rosiglitazona), al actuar como antagonistas del PPAR-alfa, incrementan la expresión de la adiponectina en el tejido adiposo y muscular, mejorando la sensibilidad a la insulina y elevando los valores de HDLc.3
Los pacientes obesos con hipertensión arterial tienen valores elevados de insulinemia, y su insulinemia basal se correlaciona muy bien con la elevación de la presión arterial y variaciones en el peso corporal. Todo ello obliga a considerar que la resistencia a la insulina y la hiperinsulinemia desempeñan un papel preponderante en la génesis de la hipertensión arterial que acompaña a la obesidad.

Conclusiones
Se plantean aspectos recientes sobre la importancia de la obesidad y la distribución de la grasa corporal como factores de riesgo cardiometabólico y la actividad del tejido adiposo como órgano endocrino en la modulación del equilibrio energético y calórico a través de hormonas y citoquinas (adipocitoquinas) que incrementan el riesgo cardiovascular (proaterogénicas) o lo disminuyen (antiaterogénicas).

Los estudios epidemiológicos efectuados hasta el presente ponen de manifiesto que la distribución de la grasa corporal (grasa centroabdominal o visceral), se vincula más estrechamente con el riesgo cardiovascular que el índice de masa corporal.

Son necesarios estudios futuros para establecer el verdadero papel patogénico de la adiponectina como marcador de riesgo cardiovascular, lo cual permitirá comprender el papel de la obesidad en la fisiopatología de las afecciones cardiovasculares.