LA RETRACCIÓN RELACIONAL PUEDE SER UN SIGNO DE ALARMA EN LA LACTANCIA

Conclusión breve
La conducta de retracción parece ser un signo de alarma importante en la lactancia, debido a sus posibles causas y por su potencial efecto negativo en el desarrollo.

Resumen

Los objetivos de este estudio fueron evaluar la prevalencia de la conducta de retracción relacional en lactantes de 10 a 18 meses que concurrían a centros de salud públicos en París e identificar los factores de riesgo para la conducta de retracción relacional. Se llevó adelante estudio transversal en lactantes de entre 14 y 18 meses en un centro de salud durante 2005. A cada niño se le realizó un examen completo de salud conducido por una enfermera pediátrica y un pediatra. La conducta de retracción fue definida como un puntaje de 5 o más en la escala ADBB. Los posibles factores de riesgo entre las diferentes variables examinadas fueron analizados mediante las pruebas de chi cuadrado o exacta de Fisher. Se realizó luego un análisis de regresión logística múltiple. Fueron incluidos en el estudio 640 niños con una edad media de 16 meses. Trece por ciento (n = 85, IC 95% [10.4%- 15.6%]) de los niños tenían un puntaje de 5 o más en la escala ADBB; 8% (n = 51, IC 95% [6%-10%]) un puntaje mayor de 8. Los puntajes de la escala ADBB tienen un rango de 0 a 19. Al establecer el valor de corte por encima de los 5 puntos, en los exámenes médicos y psicológicos se halló una clara relación entre la conducta de retracción y la presencia de dificultades psicológicas (presente en 39% de los niños con retracción contra 14% de los niños con puntaje ADBB < 5, p < 0.0001), y entre retracción y retraso en el desarrollo (presente en el 12% en los niños con retracción contra 1.6% en los otros, p < 0.0001). Entre los lactantes con retracción y dificultades psicológicas, el 92% tenían trastornos del sueño. El 5.3% tenía dificultades relacionales y conductuales, y el 3% trastornos del desarrollo. La retracción también se asoció significativamente con ser varón (66% de los niños con retracción eran varones vs. 51% de los niños sin retracción, p < 0.01), vivir en condiciones de alto riesgo, es decir niños que vivían en régimen de custodia conjunta o en familias de tenencia (6% de los niños con retracción vs. 1.5% de los otros, p < 0.008), ser adoptados (5% de los niños con retracción vs. 0.5% de los otros, p < 0.0005), ser gemelos (7% vs. 1.8%, p < 0.01). La mayoría de los bebés con retracción eran cuidados en su hogar (73% vs. 66% de los otros, p < 0.03). No se encontró una correlación significativa entre la conducta de retracción y la situación económica y social de la familia, país de nacimiento de los padres, sexo, orden de nacimiento, peso al nacer o nacimiento prematuro, o con alguna enfermedad médica en partícular, excepto trastornos endocrinos o problemas de crecimiento. En el análisis multivariado, los factores independientes asociados significativamente con retracción fueron ser adoptado (OR = 12.1), ser gemelo (OR = 7.2), tener dificultades psicológicas (OR = 4.4), tener una situación familiar difícil (OR = 4.5) y ser varón (OR = 2.06). La proporción de niños con conducta de retracción medida con la escala ADBB, entre lactantes no derivados con edades entre 14 y 18 meses, llegó al 13% y esta conducta estuvo relacionada con alteraciones del desarrollo y psicopatológicas. La conducta de retracción parece ser un signo de alarma importante en la lactancia, debido a sus posibles causas y por su potencial efecto negativo en el desarrollo. Estos resultados son comparados con los de otros estudios realizados en diferentes países. Varias investigaciones confirman la importancia de la detección sistemática de la retracción relacional en lactantes, la cual podría estar vinculada con trastornos en el niño, en la relación entre padres e hijos o en ambas circunstancias.

Palabras clave
examen, conducta de retracción infantil, intervención, escala de alerta de aflicción del bebé, seguimiento

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Especialidades

Principal: Pediatría,

Relacionadas: Medicina Familiar, Neurología, Salud Mental,

Enviar correspondencia a:
Antoine Guedeney, Université Paris VII APHP Paris, Et INSERM U669, 75018, París, Francia

Patrocinio y reconocimiento
Agradecimiento: A Catherine Douville, Nathalie Famery y Patricia Fitamant, las tres enfermeras que se ofrecieron como voluntarias para el entrenamiento con la escala y evaluaron a los niños; a la Dra. Catherine Vincelet, por ese entonces epidemióloga en DEPSE, que le dio al estudio un inicio y lo hizo posible.

Clinical Correlates of Relational Withdrawal Behaviour in Infants: Results of a Screening Study

Abstract
The objectives of this study were (1) to evaluate the prevalence of relational withdrawal behaviour in infants aged 10 to 18 months attending public health centres in Paris, (2) to identify risk factors for relational withdrawal behaviour. A cross-sectional study was conducted in infants aged 14 to 18 months attending a child health screening centre during 2005. For each child, a full clinical examination was performed by a paediatric nurse and a by paediatrician. Withdrawal behaviour was defined as a score of 5 or over on the ADBB scale. Candidate risk factors for withdrawal behaviour among the different variables recorded were tested using chi-2 or Fisher exact tests. A multiple logistic regression analysis was then performed. A total of 640 children with a mean age of 16 months were included in the study. Thirteen percent (n = 83, 95% CI [10.4%-15.6%]) had an adbb score at 5 or over 5 among which 8% had a ADBB score over 8 and 5% at 5. ADBB scores ranged from 0 to 19. Using the cut-off score of 5 and over, there was a clear relationship between withdrawal behaviour and having psychological difficulties as recorded during the medical and/or psychological examination (present in 39% of withdrawn children vs. 14% in children with ADBB < 5, p < 0.0001), and between withdrawal and developmental delay (present in 12% of withdrawn children vs. 1.6% in others, p < 0.0001). Among withdrawn infants with psychological difficulties, 9.2 % had sleep disorders, 5.3 % had relational and behavioural difficulties and 3 % had developmental delay disorders. Withdrawal was also significantly associated with the following: being a boy (66% of withdrawn children were boys vs. 51% among non-withdrawn children, p < 0.01), living in high risk conditions e.g. child being in joint custody, or living in a foster family (6% of withdrawn children vs. 1.5% of the others, p < 0.008), being adopted (5% of withdrawn children vs. 0.5 % of the others, p < 0.0005), being a twin (7% of withdrawn children vs. 1.8% of the others, p < 0.01). More withdrawn infants are taken care of at home (73% of withdrawn children vs. 66% for the others, p < 0.03). No significant correlation with withdrawal behaviour was found with family socio-economic status (SES, country of birth of parents, gender, birth rank, birth weight or premature birth, or with any particular medical pathology, except for endocrine disorders and failure to thrive. In the multivariate analysis, the independent factors significantly associated with withdrawal were being adopted (OR = 12.1), being a twin (OR = 7.2), having psychological difficulties (OR= 4.4), having a difficult family situation (OR = 4.5) and being a boy (OR = 2.06). The proportion of children with withdrawal behaviour as measured with the ADBB scale among non-referred infants aged 14 to 18 months reached 13% and this behaviour was linked with developmental disorders and psychopathology. Withdrawal behaviour appears to be an important alarm signal in infancy, because of its possible causes and because of its potential negative effect on development. These results are compared with those of other studies, made in several countries. Several studies confirmed the importance of screening for relational withdrawal in infants, which may be linked with disorders in the child, in the parent- infant relationship or both.

Key words
screening, infancy withdrawal behaviour, intervention, alarm distress baby scale, follow-up

Artículo completo
Los lactantes nacen tanto con habilidades biológicamente determinadas como con una urgencia por participar en la interacción humana y la relación temprana padres e hijos provee el andamiaje necesario para su desarrollo.^1,2 Las aptitudes del niño para interactuar incluyen la habilidad para iniciar y mantener contacto visual con otra persona, vocalizar y usar expresiones faciales y movimientos del cuerpo y de la cabeza para atraer la atención del cuidador u otras personas. Todos los lactantes que se desarrollan normalmente despliegan estas habilidades durante los primeros dos meses de vida, y si bien pueden diferir en su estilo y grado de respuesta a diversos estímulos –es decir tienen diferente temperamento–, se mantienen receptivos a la interacción social con los adultos.³

La conducta de retracción social de los lactantes se caracteriza por una disminución o falta de conductas positivas (p. Ej. contacto visual, sonreír) o conductas negativas (llorar). La retracción es hasta cierto grado una característica normal de la conducta infantil en la interacción padre-hijo y una manera que tiene el niño de regular el flujo de interacción.⁴ Sin embargo, en los lactantes, una reacción de retraimiento incrementada o sostenida puede observarse en una interacción padres-hijo inadecuada, por ejemplo en el hijo de una madre depresiva o adicta a las drogas. El estilo "depresivo" del lactante para interactuar puede ser llevado adelante también con otras relaciones y darse incluso cuando el niño interactúa con otros adultos no depresivos.⁵ Las observaciones realizadas en niños pequeños separados de sus cuidadores llevaron a Robertson y Bowlby⁶ a describir una reacción emocional en tres etapas que comprenden la protesta, la desesperanza y finalmente distanciamiento ante una separación prolongada.

A lo largo de este artículo la conducta de retracción sostenida puede ser vista como una disminución prolongada del sistema de vinculación, que se generaliza de manera gradual hacia una reducción del involucramiento y una disminución de la reactividad hacia el medio como un todo. La conducta de retracción social a una edad tan temprana como pueden ser 2 meses, indicada por falta de conductas tanto positivas (sonreír, contacto visual) como negativas (protestas vocalizadas), se encuentra más próxima a un estado de impotencia aprendido⁷ y debería alertar al clínico sobre la posibilidad de que el niño no despliega una conducta emocional/social apropiada para la edad. Los niños pueden aparecer socialmente retraídos en varias condiciones clínicas diferentes, por ejemplo en autismo, dolor crónico o intenso, trastornos del crecimiento, o trastornos por estrés postraumático.^8-10 La conducta introvertida es también un síntoma clave en la depresión infantil.¹¹ Varios estudios apoyan el criterio de que la conducta de retracción puede ser un signo de depresión infantil. Por ejemplo, electroencefalogramas con asimetría frontal y altos niveles basales y reactivos de cortisol encontrados en pacientes depresivos también han sido hallados en niños con conducta de retracción social y tristeza.^12-14 Los hallazgos son similares en los adultos deprimidos¹⁵ y en prescolares deprimidos.^16,17 La conducta de retracción es también una característica de la mayoría de los trastornos vinculares, en especial de los vínculos desorganizados.¹⁸

A la luz de la información recolectada de diferentes estudios, la retracción social es un signo de aflicción infantil independiente de la causa y puede reflejar problemas en los niños pero también en sus cuidadores.^19-21 Existe mayor conciencia de que es importante evaluar el nivel de conducta social de un niño: mientras que una conducta social disminuida en la infancia no necesariamente es indicadora de enfermedad, debe alertar al clínico para llevar adelante nuevas evaluaciones tanto del niño como del medio ambiente. En algunos casos puede revelar que la madre experimenta dificultades psicosociales (depresión posparto, ansiedad o dificultades de vincularse afectivamente) que ella puede ser renuente a manifestar.²² Dado que el desarrollo es un proceso interactivo, la conducta de retracción es un riesgo para el desarrollo en sí mismo,²³ y puede conducir a retracción social, ansiedad o trastornos de conducta posteriores.^24-26

Sin embargo, la detección de la retracción infantil puede resultar difícil, en especial para los trabajadores de atención primaria de la salud, que pueden no tener el suficiente entrenamiento en temas de enfermedad mental. Con el fin de mejorar y estructurar la observación de la conducta social de los lactantes, se ha creado la escala Alerta de Bebé en Apuros [Alarm Distress Baby Scale (ADBB)]²⁷ que se ha utilizado en varios estudios en distintos países y en diferentes situaciones.^28-32 Es un test sencillo, diseñado para evaluar la conducta de retracción infantil en el transcurso de un examen físico de rutina llevado adelante por diferentes profesionales de la salud.^28,32

Los objetivos del presente estudio fueron evaluar a los 14 y a los 18 meses de edad la prevalencia de la conducta de retracción relacional en niños que concurren al Département des Examens Périodiques de l’Enfant (DEPSE) e identificar los factores de riesgo para retracción relacional mediante análisis multivariado. Realizamos un estudio transversal para explorar los vínculos entre el nivel de conducta de retracción, medido por la escala ADBB durante la evaluación de enfermería, con la información biológica, biométrica, social, médica y psicológica recolectada durante el mismo día en el centro.

Métodos
Diseño del estudio

La DEPSE de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Paris (CPAM) atiende lactantes de familias cubiertas por el seguro social, que viven en París y en la región de Ile de France. El centro realiza controles completos periódicos sin cargo a niños entre los 14 y los 18 meses de edad, durante medio día.^33,34 Las familias reciben una carta con información sobre el centro y los exámenes, o las clínicas de atención primaria infantil del seguro social pueden informar directamente a las familias sobre estos centros.

Llevamos a cabo un estudio transversal en uno de los tres DEPSE entre septiembre de 2004 y julio de 2005. Todos los niños que tenían una edad entre 14 y 18 meses ± 2 semanas, fueron seleccionados con la condición de que los padres comprendieran y firmaran el consentimiento informado para el estudio, y aceptaran que la información podría ser utilizada en el estudio. De esa manera, durante cualquier día de la semana en el cual estuviera presente una de las enfermeras especialmente entrenadas, todos los lactantes elegibles cuyos padres entendieron y aceptaron firmar su consentimiento informado fueron incluidos en el estudio. La investigación fue aprobada por la Autoridad Francesa de Protección de la Información.

Recolección de la información y variables estudiadas

Durante las consultas de medio día de duración en la DEPSE, los padres y los niños fueron primero entrevistados por una asistente que pregunta sobre la situación socio económica (SES), se comprueba el domicilio y el país de origen, los idiomas hablados en el hogar, el número de cuartos en la casa, la ocupación y el nivel de educación de los padres, el número de embarazos y de niños. Los lactantes y los padres son vistos después por una enfermera pediátrica, que registra la historia perinatal, los antecedentes médicos y de desarrollo, sueño y rutinas alimentarias, dificultades en el comportamiento, tipo de cuidado de día que recibían y el ambiente familiar. La enfermera mide el peso, la estatura y el perímetro craneal. Luego se realizan pruebas sanguíneas (recuento celular, concentración de hierro y, de ser necesario, de plomo). También se les efectúa un examen médico completo por un pediatra, un otorrinolaringólogo, pruebas auditivas y oftalmológicas por especialistas, examen psicológico y el test de desarrollo de Brunet-Lézine, validado para Francia, aplicado por un psicólogo.

Para los propósitos de esta investigación se realizó una evaluación adicional con la escala ADBB por una enfermera especialmente entrenada, inmediatamente después de su examen pediátrico. Todos los profesionales participantes desconocían los puntajes de la ADBB asignados por las enfermeras.

El procedimiento completo demora cerca de tres horas, con descansos y tentempiés en una gran sala de espera con juegos y juguetes. Toda la información es archivada e ingresada en la base de datos de DEPSE. En esta base de datos, los síntomas médicos y los trastornos son clasificados de acuerdo con categorías médicas amplias: otorrinolaringológicos, del sistema nervioso, pulmonares, digestivos, dermatológicos, de relaciones y desarrollo, de crecimiento y endocrinos. Al final del procedimiento el pediatra a cargo recopila la información y realiza un informe escrito con recomendaciones que será enviado a los padres, al médico generalista de la familia o al pediatra familiar.

Alarm Distress Baby Scale

La escala ADBB evalúa la conducta de retracción de los lactantes mediante un amplio rango de estímulos en el curso del examen pediátrico. Las escala tiene 8 ítem, de 0 a 4 puntos cada uno. La escala ha demostrado tener buenas propiedades de medición cuantitativa en una clínica de atención primaria infantil en el 14° arrondissement de París,²⁸ y en varios otros países. De acuerdo con el estudio de 2001 efectuado en París,²⁸ el valor de corte a partir de 5 puntos tiene una sensibilidad del 80% y una especificidad de 78%. En Finlandia se encontró una sensibilidad de 80% y una especificidad de 80% en 127 lactantes entre 8 y 11 semanas de edad en comparación con la Global Rating Scale for Mother-Infant Interaction a los 2 y a los 4 meses.³⁶

La retracción fue evaluada mediante la ADBB por tres enfermeras pediátricas de DEPSE que se prestaron de manera voluntaria para el estudio y formaron de esa manera un equipo que podía evaluar a todos los niños elegibles. Las tres enfermeras fueron entrenadas en el uso de la escala por el primer autor de este trabajo, durante el curso de cuatro sesiones de capacitación en los que se utilizaron 30 videos de niños, hasta que llegaron a un buen nivel de confiabilidad en la intermedición, con un coeficiente kappa de 0.8 para retraídos y no retraídos. Su confiabilidad fue evaluada por una selección al azar de un niño elegible por cada enfermera, visto en un examen en vivo por el primer autor y mediante el monitoreo de las dificultades en el examen.

Test de Brunet-Lézine revisado

La prueba de desarrollo infantil psicomotor inicial, inspirada en la escala de Gesell, fue creada en Francia en 1943, para niños de 2 a 30 meses de edad.³⁷ Tiene el propósito de establecer 4 subescalas de desarrollo: movimiento y postura, coordinación, lenguaje y socialización. La evaluación está basada en el desempeño del niño durante la prueba y en las preguntas a las madres sobre el comportamiento evaluado objetivamente. Estas subescalas de los cuatro cocientes de desarrollo (DQ) combinadas dan un DQ general. La prueba fue revisada durante 1994 y 1996 con una muestra de 1 032 niños franceses de seis regiones de Francia. En el presente trabajo, los tres psicólogos experimentados que aplicaron el test de Brunet-Lézine en los niños elegibles desconocían los puntajes en ADBB. Sólo se utilizó el DQ global en este estudio, en el que 100 puntos fue considerado como el DQ normal.

Análisis estadístico

Primero se estudió la distribución del puntaje global de ADBB y la proporción de retracción y su intervalo de confianza del 95% (IC) fue estimado a partir de la proporción de niños con un puntaje de 5 o más. Para el segundo objetivo (identificación de los factores de riesgo) se realizó un análisis univariado seguido de un análisis multivariado. En el análisis univariado, la asociación entre retracción (ADBB > 5) y todas las variables fue examinada con la prueba de χ² o la prueba exacta de Fisher según fuera necesario. Con el fin de encontrar variables asociadas de manera independiente con la retracción, se realizó un análisis multivariado con regresión logística escalonada (forward stepwise). Todas las variables con un valor de p < 0.10 en el análisis univariado se conservaron para ese paso. Se realizaron dos análisis, uno sin las variables médicas, el otro incluyéndolas. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa SAS.

Resultados

Entre septiembre de 2004 y julio de 2005 se incluyeron 640 niños con una edad media de 16 meses (rango 13-19). El 13% (n = 85, IC 95% [10.4%-15.6%]) tuvo un puntaje ADBB de 5 o más, y el 8% (n = 51, IC 95% [6%10%]) tuvo un puntaje de 8 o más. El puntaje medio ADBB fue 1.9, con una desviación estándar de 2.5, una mediana de 1 y un rango de 0-19. El 8% de los niños tuvo un puntaje > 8. La distribución de los puntajes ADBB se muestran en la Figura 1.

En sólo 447 niños se evaluó el DQ completo utilizando el test de Brunet-Lézine. El 62% de ellos tuvo un puntaje de 100 o más; 37% entre 80 y 100, y el 1% un puntaje < 80.

Entre las dificultades psicológicas en niños retraídos, se encontraron en primer lugar los trastornos del sueño (n = 59, 43%), dificultades en la relación y en la conducta (n = 34, 25%), trastornos alimentarios (n = 5, 4%), eventos familiares estresantes (n = 4, 3%) y retraso motor aislado (n = 4, 3%).

La Tabla 1 muestra las variables registradas en el examen realizado en DEPSE significativamente asociadas con la retracción. La conducta de retracción evaluada mediante la ADBB se relacionó significativamente con ser varón más que con ser mujer (p < 0.01), con la falta de convivencia con ambos padres o sin la madre, es decir con familias de tenencia o viviendo con algún familiar (p < 0.08), ser adoptados (p < 0.0005), ser gemelos (p < 0.01), ser cuidados en el hogar y no en una casa de cuidados de día (p < 0.03), tener problemas psicológicos (p < 0.0001) y tener retraso en el desarrollo (p < 0.0001). No se encontró correlación significativa con retracción y SES de la familia, origen étnico, sexo, orden de nacimiento o con otras condiciones médicas, excepto trastornos en el crecimiento, problemas endocrinos o el DQ.

Dado que ninguna variable tuvo un valor de p entre 0.5 y 0.1, se realizaron análisis multivariados de todas las variables que aparecen en la Tabla 1. Cinco variables se asociaron de manera independiente con la conducta de retracción en el modelo final cuando la variable médica de trastorno psicológico fue incluida en el análisis (Tabla 2). Cuando no se incluyó esta variable en el análisis, se encontraron las mismas cuatro variables en el modelo final, con odds ratio (OR) muy similares a los de la Tabla 2.

Discusión

Esta investigación es uno de los primeros estudios poblacionales que analizan el nivel de conducta de retracción en lactantes sin condiciones clínicas.^31,36 La prevalencia de conductas de retracción en una población de 640 niños, con una edad media de 16 meses es alta en esta muestra de bajo o mediano riesgo (13% con puntaje de 5 o más y 8% por encima de 8 puntos). En la cohorte de Epipage-Eden, en Francia,³⁵ en que los niños provenientes de una muestra sin condiciones clínicas fueron evaluados durante 12 meses, los resultados preliminares muestran una proporción de conductas de retracción de 21% en Poitiers (n = 352) y de 16% en Nancy (n = 243). Por el contrario, el estudio finlandés de Tampere muestra una incidencia mucho más baja, con 8% en una evaluación y 3% en dos evaluaciones con un intervalo de dos semanas, pero este estudio fue llevado a cabo en lactantes de 4, 8 y 14 meses de edad, y si bien los ítem fueron seleccionados para que sean menos dependientes de la edad, el nivel de retracción aumenta, hasta ahora, con la edad en todas las muestras del estudio. El primer estudio francés en una clínica de niños sanos en París encontró una tasa de 15% de lactantes con edades entre 2 y 24 meses que se encontraban sobre el límite (5 o más) o por encima de él.

La correlación entre los puntajes logrados con ADBB y ser gemelos son fuertes y estables (OR = 7.2), (es sabido que ésta es una situación difícil para sus cuidadores) como lo son con el nivel global de dificultades psicológicas (OR = 4.4) y con situaciones familiares difíciles (OR = 4.5). Como se esperaba, no se encontró correlación entre el puntaje ADBB global y la SES familiar, su ocupación o tipo de trabajo, el origen étnico de los padres y las edades de éstos. En un estudio anterior realizado en París,²⁷ con 60 niños entre 2 y 24 meses de edad en una clínica de bebés de la seguridad social, no se encontró un correlación significativa en el puntaje total de ADBB calculado por la enfermera y la edad de la madre, el número de partos, la edad del padre, la edad del niño o el orden de nacimiento. No se encontró correlación entre el número de internaciones perinatales y el puntaje global de ADBB, pero sólo el 6.7% de los niños tuvieron internaciones luego del alta posparto. En este estudio la conducta de retracción fue más frecuente en varones, que se alinea con lo que se encuentra generalmente a una edad más tardía y con una alta tasa de riesgo (OR = 2.1). Más inesperado resultó que los niños cuidados en sus hogares tuvieran más probabilidades de tener conducta de retracción que aquellos en centros de cuidados diurnos. Esto puede estar vinculado con la alta prevalencia de depresión posparto en París, que llega al 20%,³⁷ y con el uso generalizado de cuidados de día en Francia, que también abarca a los padres de clase media que buscan una mejor opción para el desarrollo del niño.³⁸ El mayor nivel de conductas de retracción en niños adoptados resulta menos inesperado (OR = 12.1), con sólo 7 niños adoptados en la muestra, pero no es sorprendente si se considera que es una situación de alto riesgo para los cuidadores. No se observó correlación entre algunos trastornos médicos especiales o dificultades sensoriales y la conducta de retracción infantil, con la excepción de falta de crecimiento o peso excesivo, o alteraciones endocrinas. Un estudio previo encontró una correlación entre el puntaje de 5 o más en la ADBB con algunos trastornos en el seguimiento de los niños durante un año. En especial, infecciones otorrinolaringológicas (otitis media y rinitis) y también reflujo gastroesofágico (RGE),²⁷ otro estudio mostró que la conducta de retracción y las infecciones eran más frecuentes en niños en cuidados de día cuando regresaban a esos centros luego de las vacaciones.³⁸

Una limitación del estudio es que no fue una muestra representativa de la población de la región Ile de France, dado que los niños evaluados en la DEPSE tenían padres que habían recibido la propuesta de evaluación sin cargo de la CPAM de París, y por lo tanto se encontraban en la lista del sistema de seguridad social. Esto excluye las familias que no han recibido la propuesta, o que no están formalmente inscriptos en el sistema social. En el estudio, además, hubo un gran número de puntajes DQ faltantes evaluados con el test de Brunet-Lézinet. Finalmente, las dificultades psicológicas no fueron clasificadas de acuerdo con un procedimiento diagnóstico o una escala estructurada. La confiabilidad de las tres enfermeras que realizaban el ADBB era buena, pero pudo haber sido mejor. Por lo general, el investigador principal encontró que los puntajes de ellas eran inferiores a los que él obtenía.

Esta información, sin embargo, tiende a confirmar la validez de la ADBB como herramienta para la detección sistemática, que puede ser utilizada rutinariamente a un costo razonable.⁴⁰ La escala ADBB fue evaluada en Finlandia con profesionales de campo contra la escala GRS para la evaluación de la interacción madre-hijo, a los 2 y 4 meses, en 127 niños con edades entre las 8 y las 11 semanas y se encontró que la ADBB era lo suficientemente sensible y especifica como para detectar trastornos tempranos en la relación padres-hijos.⁴¹ Un estudio en Israel, que comprendió a 85 niños, comparó niños con condiciones médicas con otros sin ellas y encontró que el puntaje en la ADBB era claramente más alto en el grupo clínico.³² El estudio de validación brasilero, de Lopes y col., con 124 niños entre 2 y 24 meses de edad, utilizó una metodología similar a la empleada en París, con el mismo límite de 5 o más, y un factor de análisis de tres dimensiones, autoestimulación sola y dimensiones interpersonales y no interpersonales.⁴² El resultado se alinea con el trabajo de Oliver y col., en el Hospital Alemán de Buenos Aires, que lleva adelante la validación argentina de la escala, con un análisis de factores similares de acuerdo con los resultados preliminares (Mónica Oliver, comunicación personal). Rochette y Mellier, en Francia,⁴³ usaron la escala junto con la PIPE de Fiese⁴⁴ y la EPDS de Cox⁴⁵ para examinar los trastornos tempranos de la relación madre-hijo, con evaluaciones a los 3, 6 y 12 meses posparto. Encontraron que la ADBB tenía una buena correlación con la PIPE y la EPDS y que podía evaluar los trastornos de relación madre-hijo tempranos con una sensibilidad de 0.71 y una especificidad de 0.77 cuando se utilizaba en estos tres intervalos. Mantimaa y col.³⁶ examinaron la asociación de retracción social prolongada de los niños con síntomas depresivos autoevaluados presentes en los padres y con la salud mental percibida durante el año previo, en 26 niños de 4, 8 y 12 meses de edad. Los síntomas maternos presentes en el momento de la evaluación y la percepción de los padres de una salud mental moderada a escasa durante el año previo, incrementaron el riesgo de retracción infantil de manera independiente. Por lo tanto, si los padres tienen problemas mentales, se debe investigar en el niño la conducta social y la posible retracción. La prevalencia de retracción social prologada no parece depender del nivel de riesgo de la muestra y tampoco de la edad. Purra y col.⁴¹ encontraron en una muestra al azar una prevalencia de 3% en niños de 4, 8 y 18 meses de edad evaluados dos veces consecutivas en intervalos de dos semanas por médicos generalistas entrenados. Gerhold y col.²⁷ demostraron que a los 3 meses de edad una interacción madre-hijo con características disfuncionales predecía la relación social a la edad de 4-8 años. Skovgaard y col.⁴⁶ demostraron que en los exámenes de salud generales realizados por enfermeras entre el nacimiento y los 10 meses de edad es posible identificar adecuadamente niños con trastornos mentales a la edad de un año y medio. Milne y col.⁴⁷ evaluaron niños retraídos a los seis meses con ADBB y luego a los 36 meses con la escala Bayley y encontraron que la conducta de retracción estaba asociada con más atipia, más trastornos de atención y menos habilidades cognitivas.

Por lo tanto, la conducta de retracción parece ser un signo importante de alarma que debe ser investigado en la infancia. La escala ADBB parece colaborar en la detección de la conducta de retracción en la infancia y permite identificar las causas y realizar intervenciones en una etapa más temprana.

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