HISTEROSALPINGOGRAFIA VIRTUAL POR TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA MULTIDETECTOR EN LA INVESTIGACION DEL UTERO Y LAS TROMPAS DE FALOPIO

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Desde el primer informe de Vining y col., en 1994, que hacía referencia a la utilización clínica de un estudio de endoscopia virtual por tomografía computarizada (TC) para la evaluación del colon, denominado colonoscopia virtual, muchos han sido los avances tecnológicos que permitieron reafirmar y expandir el uso de estas técnicas virtuales a otras áreas como el árbol laringotraqueobronquial, el tracto digestivo superior, el aparato urinario y el vascular.

Con la incorporación de los tomógrafos multidetectores en 1999, y especialmente la nueva generación de equipos de 64 filas, los estudios de TC mejoraron significativamente la resolución espacial, al proporcionar imágenes de alta calidad y con excelente detalle anatómico. Su aplicación en el aparato reproductor es reciente. Existen trabajos aislados que utilizan TC y técnicas de reconstrucción virtual para la evaluación del útero, como los de Tukeda y col. y los de Akaeda y col. para la evaluación de miomas submucosos. La calidad de las reconstrucciones bidimensionales y tridimensionales permite la evaluación endoluminal de estructuras más pequeñas como la cavidad uterina y las trompas de Falopio. El estudio del sistema reproductor femenino mediante técnicas virtuales de endoscopia es muy reciente y, según nuestro conocimiento, hay pocas publicaciones relacionadas que utilizan ultrasonido y tomografía de multidetector.

Los objetivos de nuestro estudio fueron valorar la utilidad de la histerosalpingografía virtual con TC multidetector (HVTCMD) en la evaluación de pacientes con diagnóstico de esterilidad y determinar el grado de incomodidad de las pacientes en comparación con la histerosalpingografía convencional (HSG).

Sesenta pacientes de 23 a 44 años (edad media: 35 años), con diagnóstico de infertilidad fueron estudiadas con HVTCMD y HSG en la fase de folicular del ciclo.

Para los procedimientos de HSG las pacientes fueron ubicadas en la mesa en posición supina. Después de colocar un espéculo en la vagina, se insertó en el orificio cervical externo una cánula de metal y se utilizó pinza erina. La imágenes se adquirieron durante la inyección de 10 ml de medio de contraste yodado hasta lograr un diagnóstico u observar el pasaje del medio de contraste a la cavidad peritoneal. El tiempo medio de radioscopia fue de 2 ± 0.4 minutos y se obtuvieron 4 a 6 placas con una técnica de 80-90 kV y 12-16 mAs. La dosis de radiación efectiva media por paciente fue 5.08 ± 0.21 mSv.

La HVTCMD fue llevada a cabo inmediatamente antes (n = 30) o después de la HSG. En 50 pacientes, los estudios fueron realizados en un escáner de 16 filas de TC, con los siguientes parámetros técnicos: colimación: 16x0.75 mm; espesor de corte: 1 mm; tiempo promedio de escaneo: 12 seg; 120 kV; 200 mAs; tiempo de rotación: 0.75 seg. La dosis efectiva de radiación media fue 3.02 ± 0.15 mSv.

Los 10 estudios restantes fueron realizados en un escáner de 64 filas utilizando colimación: 64x0.625 mm; espesor de corte 0.9 mm; tiempo promedio de escaneo: 4 seg; 120 kV; 200 mAs; tiempo de rotación: 0.5 seg. La dosis efectiva de radiación fue 2.38 ± 0.11 mSv. La técnica de HVTCMD se basó en la técnica de HSG que brinda una visión del interior del canal cervical y de la cavidad uterina.

Las pacientes fueron ubicadas en la mesa del tomógrafo en posición supina. En un grupo de pacientes (n = 25) el examen fue realizado sujetando el cuello uterino con pinza erina, mientras que en el resto de las pacientes (n = 35) no se utilizó dicha pinza. Un volumen total de 10 ml de una dilución de contraste de yodo (1 ml de contraste de yodo y 9 ml de solución salina) fue inyectado en la cavidad uterina. Las imágenes de TC fueron adquiridas una vez completada la inyección de medio de contraste. Las imágenes fueron transferidas a una estación de trabajo y se reprocesaron en cuatro maneras diferentes: (I) reconstrucciones multiplanares (MPR) coronales y sagitales y MPR curvas desplegando el útero con ventana de tejidos blandos. Aumentando el espesor de corte en MPR, las imágenes obtenidas fueron semejantes a las de HSG; (II) proyecciones en máxima intensidad; (III) reconstrucciones tridimensionales volume rendering; (IV) endoscopia virtual: vista endoscópica del lumen del canal del cuello, cavidad uterina y trompas de Falopio.

Los hallazgos fueron comparados y clasificados por ambos métodos en: 1) normales; 2) patológicos: 2a) defectos de relleno intrauterinos, diagnosticados como miomas submucosos y pólipos según su morfología y configuración de cavidad uterina; 2b) sinequias; 2c) malformaciones uterinas; 2d) patología cervical; 2e) patología de trompas de Falopio. Se documentó el grado de incomodidad de las pacientes. Estas completaron un cuestionario acerca del grado de molestia durante los procedimientos (G1: sin molestia; G2: molestia leve; G3: molestia moderada; G4: molestia grave).

En el análisis estadístico, la sensibilidad y la especificidad de HVTCMD para el hallazgo de la patología uterina y de la obstrucción tubaria fueron calculadas con el método exacto binomial. La concordancia entre los dos procedimientos fue valorada con la prueba de Kappa.

Durante los procedimientos no huboreacciones adversas. La duración media fue de 5 ± 3 minutos. De los 60 pacientes estudiados, 24 (40%) mostraron resultados normales por HSG. Los hallazgos patológicos fueron: pólipos (n = 9); miomas submucosos (n = 6); sinequias uterinas (n = 3), malformaciones uterinas (n = 3), estenosis del cuello uterino (n = 3); dilataciones glandulares en el cuello uterino (n = 2); hidrosálpinx (n = 4), obstrucción de trompas (n = 16). Dos pequeños pólipos uterinos (en una paciente), sinequias uterinas (en una paciente), y la permeabilidad de las trompas de Falopio (en dos pacientes) se identificaron sólo por HVTCMD. La HVTCMD también demostró calcificación en el núcleo mioma en 2 casos y la presencia de quistes ováricos bilaterales en 6 pacientes.

Según nuestro conocimiento, ésta es la primera publicación acerca del desempeño de HVTCMD en la evaluación del útero y la patología de trompas de Falopio. En nuestra serie, todos los exámenes de HVTCMD lograron visualización uterina apropiada y proporcionaron al radiólogo información diagnóstica segura en este grupo de pacientes. Las reconstrucciones coronal y sagital MPR, combinadas con las tridimensionales e imágenes virtuales de endoscopia permitieron la caracterización de diferentes clases de trastornos uterinos con resultados y certeza diagnóstica semejantes a los de la HSG. Las imágenes endoluminales también facilitan la identificación de estenosis de cuello, de defectos de relleno intrauterinos producidos por miomas submucosos o pólipos, o de las irregularidades uterinas de la pared y adherencias intrauterinas. En dos pacientes, la HVTCMD diagnosticó la patología uterina no diagnosticada por HSG, en base a su mayor resolución espacial.

Una de las ventajas de esta nueva técnica es la posibilidad de realizar el procedimiento sin utilizar la pinza erina, evitando el uso de dispositivos metálicos y sus consecuentes artefactos de imagen y también disminuyendo el grado de molestia de las pacientes. La HSG, requiere siempre del uso de la pinza erina para desplegar el cuello uterino y las trompas para lograr una buena visualización de estas estructuras. En cambio, el examen de HVTCMD puede ser realizado adecuadamente sin el uso de la pinza. Dado que la HVTCMD se basa en datos volumétricos de TC, es posible desplegar y reconstruir el cuello, la cavidad uterina y las trompas en cualquier plano, sin detrimento de la resolución de imagen (reconstrucciones isotrópicas). Otra ventaja de la HVTCMD es la capacidad de evaluar la pared uterina entera y las estructuras pélvicas parauterinas. El tamaño, la ubicación y la profundidad de invasión de un mioma submucoso también pueden ser identificadas claramente por el procedimiento.

La evaluación de las trompas de Falopio es uno de los objetivos principales en este grupo de pacientes y merece una mención aparte. A consecuencia de nuestra experiencia, cuando comparamos el desempeño de HVTCMD de 16 filas contra HSG para la visualización y la evaluación de las trompas de Falopio, el HSG mostró mejores resultados. No obstante, los resultados iniciales en diez pacientes con HVTCMD de 64 filas tuvieron mejor correlación que con HVTCMD de 16 filas y fueron comparables a los de HSG. Además la HVTCMD es tan útil como la HSG convencional para la desobstrucción de las trompas debido a tapones mucosos.

El examen de HVTCMD fue mejor aceptado por las pacientes, lo que se atribuyó a su menor duración y menor necesidad de movimiento durante el procedimiento. Sin embargo, la reducción más significativa en la molestia fue observada cuando la HVTCMD se realizó sin pinza erina. El tiempo de evaluación es de 10 a 15 minutos.

Es importante también destacar la disminución de la dosis de radiación que permite esta técnica.

De acuerdo con los resultados sobre 60 pacientes evaluados con HVTCMD de 16-64 filas, consideramos demostrada la viabilidad de esta técnica novedosa para evaluar el aparato reproductor femenino. La HVTCMD de 64 filas mostró mejora en la evaluación y la visualización de las trompas de Falopio y podría ser una técnica diagnóstica alternativa en el algoritmo de estudio de esterilidad. Un ensayo con una muestra más numerosa está actualmente en curso para validar estos alentadores resultados.

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