UTILIDAD DE LA ECOGRAFIA TRIDIMENSIONAL PARA EL ESTUDIO DE LA ANATOMIA FETAL

Artículo completo
El examen de la morfología fetal a las 20 semanas es esencial en el estudio ecográfico del feto, aunque se necesita un tiempo mínimo (en España se recomiendan 20 minutos) si se pretende aumentar su fiabilidad.^1-5
Recientemente se demostró que a partir de los volúmenes fetales tridimensionales se puede interpretar la ecografía morfológica del feto, reduciendo significativamente el tiempo con respecto a la ecografía estándar 2D.^6-9 También se propuso su utilidad para el diagnóstico de las anomalías congénitas fetales.¹⁰
La imagen ecográfica tomográfica (IET) es una modalidad nueva que permite una representación tomográfica de las imágenes 2D de forma automática.^11,12
El propósito principal de este trabajo fue evaluar la precisión de los volúmenes 3D en el estudio de la morfología fetal según lo recomendado para la ecografía 2D de cribado de malformaciones fetales en nuestro medio. También se evaluó la reproducibilidad intraobservador de la técnica y el efecto de la experiencia (tiempo de utilización) sobre la efectividad del procedimiento.
Para ello se evaluó la morfología fetal en 40 gestaciones normales entre las 18 y 22 semanas de embarazo. Se empleó la plataforma digital Voluson 730 Expert (General Electric, Medical System, Madrid, España). Este equipo estaba provisto de una sonda convex abdominal multifrecuencia (4-8 MHz) que tiene un ángulo de insonación máximo de 250º.
Todas las exploraciones incluyendo ecografía en modo 2D, Doppler y la adquisición e interpretación de los volúmenes fetales 3D fueron realizadas por un único médico ecografista. Este médico tenía una experiencia de 20 años en ecografías obstétricas en modo 2D y de 5 años en modo 3D. Los volúmenes fueron almacenados en un disco duro. La mitad de los casos se estudiaron en julio de 2006 y el resto de evaluó durante el mes siguiente de finalizar su recolección. Todos los casos fueron analizados de nuevo en una única vez cuatro meses más tarde (junio de 2007) de terminar el primer estudio.
La adquisición de los volúmenes 3D se realizó al finalizar la exploración en modo 2D y Doppler, aunque ocasionalmente se intercalaron después de realizar la biometría fetal. En todos los casos se registró el tiempo total de adquisición.
En todos los fetos se intentó obtener cuatro volúmenes: volumen de la cabeza, del tórax, del abdomen y de la cara. Debido a la posición fetal, el volumen de la cara no se pudo obtener en cuatro fetos (10% de los casos). En algunos casos se repitió la adquisición del volumen al interferir los movimientos fetales en su adecuada captura.
La técnica de adquisición de los volúmenes se realizó según las recomendaciones de Abuhamad,¹³ revisadas por el grupo MISUS.⁷ El volumen de la cabeza se obtuvo a partir del plano de medida del diámetro biparietal. El volumen del tórax se obtuvo a partir del corte cardíaco de cuatro cámaras procurando que el ápex cardíaco estuviera orientado hacia la cara anterior del útero. El volumen del abdomen se capturó desde el plano de medida del perímetro abdominal. El volumen de la cara se obtuvo a partir del plano en el que se visualiza el perfil fetal en el modo 2D. Todos los volúmenes se capturaron con un ángulo de adquisición de 65º.
El estudio de los volúmenes se realizó por navegación “manual” dentro de los volúmenes en su representación (display) multiplanar u ortogonal, y por la representación tomográfica “automática” de la imagen ecográfica tomográfica (IET). Los tiempos empleados para cada técnica y los gastados en la obtención de la biometría fetal (medición del diámetro biparietal, perímetro cefálico y perímetro abdominal) fueron medidos con un cronómetro.
El estudio 3D con navegación multiplanar e IET identificó correctamente 2 583 estructuras fetales de 2 800 posibles (92.2%). En el volumen de la cabeza se identificaron 911 estructuras de 960 posibles (94.9%). En el del tórax se identificaron 807 estructuras de 880 posibles (91.7%). En el volumen del abdomen se identificaron 865 de 960 (90.1%). La IET permitió ver hasta 14 estructuras no vistas en el estudio multiplanar, mejorando el estudio en 10 fetos (25%).
El acuerdo intraobservador para el número de estructuras morfológicas fetales visibles en los volúmenes 3D fue bueno (k = 0.78; p < 0.001). La reproducibilidad intraobservador para las diferentes medidas fetales fue adecuada. Los índices de correlación intraclase del DBP, PC y PA fueron, respectivamente, 0.93, 0.88 y 0.93.
El tiempo medio de la exploración en modo 2D fue de 10.11 ± 2.50 minutos. Para capturar un total de 156 volúmenes válidos para estudiar off-line se empleó 1 hora y 1.5 minutos, lo que significa una media de 24 segundos por volumen. El tiempo total del estudio 3D en el segundo examen fue 7.23 ± 1.17 minutos, significativamente menor de 9.96 ± 1.53 empleado en el primero. Todos los tiempos empleados en la realización de la biometría, navegación multiplanar y IET disminuyeron significativamente en el segundo examen.
Nuestros resultados están de acuerdo con los obtenidos por Benacerraf y col.^8,9 al poner de manifiesto una elevada precisión de los volúmenes 3D para realizar la biometría fetal y evaluar las estructuras anatómicas fetales. El examen de los volúmenes 3D identifica correctamente un 92.2% de las estructuras anatómicas fetales vistas en modo 2D. Un dato interesante es que la IET mejora la identificación de las estructuras anatómicas fetales en un 35% de los fetos. Entre las estructuras que se beneficiaron de la utilización de la IET son el cavum del septum pellucidum, los pedúnculos cerebrales, salida de la aorta, entrada de las cavas, vesícula biliar, riñón, vejiga y genitales externos.
La principal limitación del presente trabajo fue no incluir la evaluación de las extremidades fetales en los volúmenes 3D. Benacerraf y col.⁹ refieren más de un 90% de visualización de ambos brazos y piernas a partir de los volúmenes de la cabeza, del pecho y uno específico para las piernas. Según nuestra experiencia, las extremidades resultan más fáciles de evaluar entre las 12 y 16 semanas.
Otro interesante hallazgo es que los tiempos para realizar la biometría fetal, la navegación multiplanar y la IET disminuyeron significativamente entre el primero y el segundo examen. El tiempo total empleado en el examen 3D disminuyó desde algo menos de 10 minutos hasta algo más de 7 minutos, lo que significa una mejora de alrededor de un 30%. Por lo tanto, el tiempo de aprendizaje o experiencia se traducirá en una disminución en tiempo usado para la interpretación adecuada de los volúmenes 3D.
Además de una disminución del tiempo de estudio, la tecnología 3D puede mejorar la eficiencia de la exploración fetal al hacer posible interpretar los volúmenes 3D off-line con un software específico en un ordenador personal y sin la paciente. El tiempo total destinado a la adquisición de los volúmenes fetales en las 40 gestaciones fue de 1 hora y 1.5 minutos, mientras que el tiempo total de la exploración morfológica 2D fue de 6 horas 44 minutos. Esto significa que si sólo se hubieran capturado los volúmenes 3D para ser interpretados posteriormente off-line en un ordenador personal, el ecógrafo hubiera estado sin utilizar 5 horas 42 minutos. Durante este tiempo se podrían realizar, de acuerdo con el tiempo medio de la exploración 2D referido en este estudio, hasta 33 ecografías 2D de cribado morfológico fetal.
Nuestros resultados comprobaron una elevada precisión del examen de los volúmenes fetales 3D para evaluar las estructuras anatómicas fetales. También hemos demostrado una excelente reproducibilidad intraobservador y una disminución del tiempo de estudio a medida que aumenta la experiencia del observador. Todos estos datos y el poco tiempo invertido en adquirir los volúmenes fetales 3D básicos (2 minutos) invitan a proponer la captura de volúmenes tridimensionales como parte de la exploración ecográfica fetal de rutina. Además, la interpretación de los volúmenes off-line en un ordenador personal podría aumentar la eficiencia de la exploración al permitir explorar más pacientes en el mismo ecógrafo.

Bibliografía del artículo
1. American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM practice guide for the performance of an antepartum obstetric ultrasound examination. Laurel, MD: American Institute of Ultrasound in Medicine; 2003, available at: http://.aium.org/provider/standards/obstetrical.pdf.
2. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Guidelines: Working Party Reports. Ultrasound screening. RCOG, 2000, available at: wwww.rcog.org.uk/index.asp.
3. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Content of a Complete Obstetrical Ultrasound Report. SCOG Committee Opinion, 2001, available at: sogc.medical.org/guidelines/public.
4. El informe ecográfico y la responsabilidad legal. Ecografía práctica en obstetricia y ginecología. Curso Básico de Ecografía. Madrid: Sección de Ecografía de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia 301-316, 2004.
5. Troyano J, Usandizaga M, Escurrida M, Valero J, Montalvo J, Martínez-Cortés L y col. Organización de la ecografía obstétrico-ginecológica. Recomendaciones para la organización de un Servicio de Obstetricia y Ginecología. Documentos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. Madrid: Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia 31-40, 2005.
6. Gonçalves LF, Lee W, Espinoza J, Romero R. Three- and 4-dimensional Ultrasound in Obstetric Practice. Does it help? J Ultrasound Med 24:1599-1624, 2005.
7. Mercé LT (ed). Manual MISUS. Teoría y práctica de la ecografía y angiografía power Doppler tridimensional en obstetricia y ginecología. Madrid: HABE, 2006.
8. Benacerraf BR, Shipp TD, Bromley B. How sonographic tomography will change the face of obstetric sonography. A pilot study. J Ultrasound Med 24:371-378, 2005.
9. Benacerraf BR, Shipp TD, Bromley B. Three-dimensional US of the fetus: Volume imaging. Radiology 238:988-996, 2006.
10. Gonçalves LF, Nien JK, Espinoza J, Kusanovic JP, Lee W, Swope B et al. What does 2-dimensional imaging add to 3- and 4-Dimensional obstetric ultrasonography? J Ultrasoun Med 25:691-699, 2006.
11. DeVore GR, Polanko B. Tomographic ultrasound imaging of the fetal heart. A new technique for identifying normal and abnormal cardiac anatomy. J Ultrasound Med 24:1685-1696, 2005.
12. Kalache KD, Bamberg C, Proquitté H, Sarioglu N, Lebek H, Esser T. Three-dimensional multi-slice view. New prospects for evaluation of congenital anomalies in the fetus. J Ultrasound Med 25:1041-1049, 2006.
13. Abuhamad AZ. Standardization of 3-dimensional volumes in obstetric sonography. A required step for training and automation. J Ultrasound Med 24:397-401, 2005.