En personas con evento cerebrovascular (EC) y fibrilación auricular, la anticoagulación puede iniciarse antes de lo que se recomendaba en pautas precedentes. El tratamiento temprano podría reducir el riesgo de sufrir otro EC sin aumentar el riesgo de sangrado.

El estudio clínico en el que participaron instituciones de 15 países fue publicado en la revista New England Journal of Medicine *. se propuso aclarar el efecto del inicio temprano en comparación con el tardío de anticoagulantes orales directos (DOAC) en personas con fibrilación auricular que padecieron un EC isquémico agudo.

La fibrilación auricular representa un ritmo cardíaco irregular que afecta hasta al cinco por ciento de las personas mayores de 65 años. Los anticoagulantes orales directos (DOAC, por sus siglas en inglés) se usan para prevenir la formación de coágulos sanguíneos en personas con fibrilación auricular. 
Hasta el momento no está claro cuánto tiempo después de un EC debe iniciarse este tratamiento. Puede haber un mayor riesgo de sangrado, acentuado en los primeros días posteriores al EC. Por otro lado, los posibles beneficios de estos fármacos también podrían ser mayores en los primeros días.

El estudio clínico internacional dirigido por el Stroke Center, Inselspital, contó con la participación del Department of Neurology, University Hospital Basel, University of Basel y la Universidad de Berna, entre otras instituciones de diversos países.
El estudio ELAN (Early versus Late begin of direct oral anticoagulants in post-ischemic strokepatients with atrial fibrilation) demuestra que el inicio anticipado del tratamiento con anticoagulantes, disminuye la probabilidad de sufrir otro ictus respecto a un comienzo más tardío. Además, esta variante no aumenta, según el estudio, el riesgo de complicaciones.

De 2013 participantes (37 % con accidente cerebrovascular menor, 40 % con accidente cerebrovascular moderado y 23 % con accidente cerebrovascular importante), 1006 fueron asignados a anticoagulación temprana y 1007 a anticoagulación tardía.
El estudio examinó a personas con EC isquémico agudo y fibrilación auricular. Los individuos fueron reclutados entre 2017 y 2022 en 103 unidades de EC diferentes en 15 países de Europa, Medio Oriente y Asia.

Según el tamaño y la ubicación del evento (es decir, leve, moderado o grave), los participantes fueron asignados al azar para comenzar el tratamiento antes o después de lo recomendado en las pautas convencionales.

El inicio temprano se definió como dentro de las 48 horas posteriores a un EC leve/moderado o los días seis a siete posteriores a un EC importante.
El inicio tardío se definió como los días tres a cuatro después de un evento leve , los días seis a siete después de uno moderado o los días 12 a 14 si el EC fue importante.

Los resultados del estudio muestran que después de 30 días, el 2,9 % de los participantes (29 personas) en el grupo de tratamiento temprano y el 4,1 % de los participantes (41 personas) en el de tratamiento tardío tuvieron uno de los eventos antes mencionados.
Después de 90 días, la diferencia en la tasa de eventos entre los dos grupos fue de -1,9 %. Se produjo un nuevo EC después de 30 días en el 1,4 % de los participantes tratados de forma temprana (14 personas) y en el 2,5 % de los participantes tratados de forma tardía (25 personas).
En ambos grupos, se produjeron hemorragias cerebrales sintomáticas en el 0,2 % de los participantes (2 personas).

Los autores consideran que su estudio proporciona evidencia científica que encara el dilema común en la prevención secundaria temprana después de un EC isquémico. En vista de los resultados, un inicio temprano del tratamiento tiene sentido cuando está indicado o es deseable por razones logísticas o de otro tipo. 
El trabajo también indica que el uso temprano de anticoagulantes conlleva solo un pequeño riesgo de hemorragia cerebral, especialmente cuando el tratamiento se basa en la selección de imágenes.

En un próximo estudio, los investigadores se proponen investigar si el riesgo y el beneficio son similares en diferentes subgrupos de participantes del estudio ELAN, especialmente en personas que están más gravemente afectadas.


* New England Journal of Medicine
Early versus Later Anticoagulation for Stroke with Atrial Fibrillation
Urs Fischer, Masatoshi Koga, Daniel Strbian, Mattia Branca, et al., ELAN investigadores*
24 de mayo, 2023
DOI: 10.1056/NEJMoa2303048