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Utilidad hospitalaria de los ´fármacos que alertan´ reacciones adversas a medicamentos y errores de medicación
Farmacia Hospitalaria Tubarao, Santa Catarina, Brasil 13 Junio, 2022

La detección precoz de reacciones adversas a medicamentos (RAM) y errores de medicación (EM) es conveniente que sea llevada a cabo por profesionales cualificados y experimentados, especialmente para los casos de pacientes añosos por ser quienes con mayor frecuencia experimentan efectos adversos y reciben variedad de medicamentos.

La investigación transversal que publica la revista española Farmacia Hospitalaria* se propuso evaluar la incidencia de potenciales RAM intrahospitalarias mediante el análisis de FA en un hospital general del sur de Brasil.
Durante el período comprendido enero y junio de 2020, revisaron 13.476 historias clínicas y se incluyeron 204 (1,5%) indicadas con el uso de prescripciones alertantes en el manejo de reacciones adversas a medicamentos.


Antecedentes de las reacciones adversas
Los efectos adversos asociados a medicamentos (EAM) clínicamente relevantes afectan entre el 10% y el 20% de los pacientes hospitalizados, de los que un 7% corre riesgo de muerte.
En las unidades de cuidados intensivos (UCI) suele tratarse un mayor número de EAM que en las plantas, ya que los sus ingresados, al ser críticos, por lo general padecen patologías más complejas y reciben mayor cantidad de medicamentos también más potentes. 

Estar ingresado en la UCI, ser paciente pediátrico o geriátrico, recibir politerapia, padecer insuficiencia renal o ser de sexo femenino son factores que incrementan el riesgo de sufrir un EAM, que puede deberse a una reacción adversa a medicamentos (RAM) o a un error de medicación (EM). 

Se ha descrito que las RAM figuran entre las principales causas de muerte en Estados Unidos, con un gran impacto económico en los sistemas sanitarios. Dependiendo de la edad del paciente, las RAM pueden representar del 0,16% al 15,7% de los ingresos hospitalarios. En el entorno hospitalario, las RAM son causa de numerosas enfermedades, así como de discapacidad y muerte. 

En este contexto, los “fármacos que alertan” han demostrado ser útiles en la detección de posibles RAM. Dicho esto, es fundamental que la detección precoz de RAM y EM sea llevada a cabo por profesionales cualificados y experimentados, especialmente en el caso de pacientes añosos, que son el grupo que con mayor frecuencia experimenta estos efectos adversos y que, en la mayoría de los casos, recibe múltiples medicamentos.

Los pacientes que sufren RAM suelen permanecer ingresados durante más tiempo que aquellos que no las padecen y suelen presentar patologías más severas que otros pacientes, lo que supone una carga para el sistema sanitario y un mayor riesgo para ellos mismos.

Las RAM son responsables de alrededor del 7% de las hospitalizaciones, registrándose 840.000 casos por año, con un elevado coste para el sistema sanitario. 

Es cada vez más habitual utilizar métodos y estrategias capaces de identificar posibles RAM. La notificación de cualquier sospecha en la clínica se considera una estrategia asequible y efectiva. No obstante, la escasa notificación de casos, la baja calidad de los informes y las deficiencias en la estimación de la frecuencia o incidencia de RAM son algunas de las mayores deficiencias de los sistemas sanitarios.

Existen asimismo otros obstáculos potenciales que dificultan la notificación de RAM, tales como la falta de tiempo, el miedo a las consecuencias de la notificación, la falta de respuesta a las notificaciones realizadas por el personal sanitario, la incertidumbre en cuanto a qué notificar, y las dudas sobre si las notificaciones realmente darán lugar a cambios positivos.
Debido a las características de estos EAM, es preciso hacer un seguimiento de los procesos relativos a la medicación en el entorno hospitalario, así como emprender acciones encaminadas a predecirlos y prevenirlos. En este sentido, reconociendo la importancia de promover la seguridad del paciente, el uso de FA es uno de los métodos que permite la identificación temprana de un EAM en un paciente.
Dichos fármacos constituyen una herramienta mucho más sensible y específica para la detección de RAM que otros métodos utilizados para evaluar los daños ocasionados al paciente. La estrategia alertadora incluye la revisión de las prescripciones de todos los pacientes que utilizan FA tanto retrospectivamente, con el fin de identificar posibles RAM ocasionadas por la asistencia proporcionada, como prospectivamente, identificando FA cuando se entrega la prescripción al farmacéutico en la farmacia del hospital. 

En Estados Unidos, el Institute for Healthcare Improvement (IHI) ha desarrollado en base a historias clínicas una serie de alertadores destinados a detectar EAM intrahospitalarios.
Los alertadores son datos o indicios en la historia clínica del paciente que advierten sobre un posible daño. Su presencia permite orientar la investigación para determinar la presencia de un EAM y realizar las mediciones correspondientes.
Existen algunos medicamentos que se utilizan habitualmente como alertadores, tales como los antídotos y los antihistamínicos. 

Los antídotos se utilizan para revertir o minimizar los EAM, ya que son más seguros o producen menos efectos secundarios; los antihistamínicos se utilizan para bloquear la acción de la histamina, una amina de gran importancia para la mediación de reacciones anafilácticas. El IHI enumeró 19 sustancias, previamente probadas y seleccionadas mediante la técnica de revisión retrospectiva de historias clínicas, como FA de EAM. 

Entre estas sustancias cabe destacar la difenhidramina, la vitamina K, el flumazenil, el droperidol, el ondansetrón, la prometazina, la hidroxizina, la trimetobenzamida, la proclorperazina, la metoclopramida, la naloxona, el poliestireno sódico, los esteroides, la glucosa 10-50%, la glucosa-insulina y la norepinefrina. 

Estos productos pueden utilizarse para manejar situaciones clínicas tales como la hipoglucemia, las alteraciones hematológicas y de la coagulación, la elevación de la creatinina sérica, el exceso de sedación, el letargo, las caídas, los sarpullidos y otros efectos característicos de las RAM. 

Además de identificar RAM, es necesario desarrollar procesos de prevención, tratamiento y notificación dentro de las instituciones sanitarias. La automatización de estos procesos, junto con la búsqueda y seguimiento activos, contribuyen a detectar RAM más eficazmente que las comunicaciones pasivas. 

En este contexto, el análisis de signos y síntomas y la identificación del uso de FA son prácticas que garantizan mayor seguridad, ya que actúan como señales de alarma ante la posible existencia de una RAM intrahospitalaria, de forma retrospectiva y prospectiva, en estudios intervencionistas o en medicina de urgencias. 

La incidencia de RAM identificada en el estudio por los FA utilizados fue del 1,5%. Según la bibliografía, puede variar en función de las características del hospital y de las estrategias empleadas para detector las reacciones. Mientras que Lima et al. describen una incidencia del 1,5% en sus pacientes, Nóbrega et al. reportan un 12,9%.

La identificación de RAM es un proceso complejo, pudiendo caracterizarse en función de su tipo, severidad o causalidad, entre otros factores. Este estudio encontró un total de 18 RAM diferentes en las 204 historias clínicas evaluadas. Las RAM más habituales fueron las relativas a problemas dermatológicos como prurito/hiperemia/urticaria, seguidas de la disminución del nivel de conciencia/dificultad respiratoria.
Todas estaban citadas en la historia clínica de los pacientes. Debido a su visibilidad y a las grandes molestias que ocasionan, las RAM más comúnmente descritas fueron las relativas a la piel y definidas como alérgicas (prurito, urticaria e hiperemia).
Las evaluaciones clínicas realizadas en un hospital de tercer nivel del norte de la India desde agosto de 2010 a mayo de 2011 concluyeron que los mayores factores de riesgo asociados con las RAM incluían el número de fármacos administrados, la duración de la estancia hospitalaria y el número de diagnósticos.
Sería de gran utilidad llevar a cabo un estudio riguroso basado en estos hallazgos para determinar la carga e identificar los factores que más influencia tienen en el desarrollo de las RAM y así diseñar intervenciones más efectivas.
Las personas de edad más avanzada son más vulnerables ante los EAM. En el proceso de envejecimiento, la senescencia reduce la inmunidad, haciendo que el paciente sea más propenso a sufrir procesos alérgicos; por otra parte, la deblidad de las funciones vitales, altera la farmacocinética de los medicamentos.

Los cambios fisiológicos debidos al proceso de envejecimiento tienen varios efectos perjudiciales en el organismo de estos pacientes, como la reducción de la tasa de filtración glomerular, que puede provocar intoxicaciones, reducir el metabolismo hepático y causar problemas farmacodinámicos.
En consonancia con otros estudios publicados, Nagai et al. explican que, por lo general, las personas mayores reciben múltiples medicamentos (politerapia), ya que suelen padecer varias enfermedades crónicas a la vez en mayor proporción que los individuos más jóvenes6. La politerapia aumenta considerablemente el riesgo de sufrir interacciones medicamentosas y efectos adversos ante la administración simultánea (a veces a la misma hora) de múltiples fármacos, de clases y efectos farmacológicos diferentes.

En consecuencia, reducir la cantidad de medicamentos administrados al paciente debería ser prioritario para el equipo asistencial, ya que de esa forma se conseguiría una reducción de la incidencia de interacciones medicamentosas y de los costes sanitarios.

Una alternativa que permitiría disminuir el número de medicamentos administrados sería el uso de medidas preventivas no farmacológicas contra la aparición de problemas de salud.
Los autores reconocen que pese al creciente interés de los centros sanitarios por esta cuestión y del incremento en el número de estudios dedicados a las RAM, su complejidad y la aún escasa bibliografía existente determinan que sea difícil encontrar datos fiables sobre la dimensión de la morbilidad relacionada con las RAM, especialmente en Brasil.

Vista la gran heterogeneidad en las metodologías utilizadas, el artículo señala la importancia de normalizar las metodologías utilizadas en este tipo de estudios para reducir el riesgo de sesgo.
Las neoplasias fueron la causa más frecuente de hospitalización entre los pacientes que experimentaron RAM, seguidas de enfermedades del sistema cardiovascular.
Los pacientes con patología neoplásica normalmente utilizan distintos fármacos antineoplásicos, a veces en tratamientos combinados, que pueden dar lugar a distintos tipos de RAM. Según PérezRicart et al., los principales agentes terapéuticos implicados en RAM en 2019 fueron los antineoplásicos (21,3%). Además, existen otros factores capaces de incrementar el riesgo de que un paciente desarrolle una RAM, tales como la politerapia, las afecciones del sistema inmune y el uso de morfina para el tratamiento del dolor neoplásico, que podría ser responsable del incremento en la incidencia de RAM, ya que provoca la liberación de histamina.

Un estudio llevado a cabo en un hospital de tercer nivel utilizó los medicamentos como alertantes de una posible RAM, concluyendo que los analgésicos y los antibióticos eran las clases de fármacos que daban lugar al mayor número de RAM en pacientes hospitalizados.
Este hallazgo corrobora los resultados del presente estudio, en el que los hipnoanalgésicos y los antibióticos ocuparon el primer y segundo lugar, respectivamente, entre las clases de fármacos que provocaban RAM. Los FA objeto de este estudio fueron seleccionados entre los medicamentos de uso habitual en el hospital donde se llevó a cabo el análisis. El alertante más utilizado fue la naloxona, con un 5,4% de eficacia determinada por el equipo de anestesistas que indicaron la naloxona como reductora de la sedación. La naloxona puede considerarse un buen alertador, que se utiliza como antídoto contra los opiáceos, neutralizando las RAM y la intoxicación por narcóticos y sus efectos secundarios como la depresión respiratoria.

La reducción en el nivel de conciencia, la dificultad respiratoria y la somnolencia fueron los efectos adversos atribuidos al uso excesivo de opiáceos de prescripción médica y de benzodiazepinas. Por este motivo, la naloxona fue identificada como un alertante efectivo junto con el flumazenil, que puede bloquear el efecto sobre el sistema nervioso central de las sustancias que actúan sobre los receptores de las benzodiazepinas.

El Sistema de Clasificación Anatómica, Terapéutica y Química clasifica al flumazenil como un antídoto indicado para revertir la acción de los sedantes tras la anestesia, así como para el tratamiento de las sobredosis agudas por benzodiazepina6. En este contexto, este alertante ha demostrado una efectividad del 3,2%, siendo considerado junto con la naloxona el de mayor efectividad.
El registro de información relacionada con el uso de los medicamentos es esencial para monitorizar con seguridad el uso de la metodología expuesta en este estudio y para permitir la identificación de RAM o EM, aunque existe la posibilidad de que se infraestimaran las reacciones producidas durante el período estudiado.

Entre las limitaciones de este estudio cabe destacar que las historias clínicas electrónicas se utilizaron justificando y detallando sólo la prescripción de la medicación, y no su dispensación o administración. La evolución evaluada no fue siempre lo suficientemente exhaustiva como para comprender la temporalidad de los efectos y así realizar una adecuada detección de las RAM y del fármaco que las provocaba. 

Los autores resaltan la importancia del involucramiento del equipo asistencial en el desarrollo de acciones de farmacovigilancia dirigidas a prevenir y reducir la incidencia de RAM, promoviendo la colaboración entre distintos profesionales con la creación de equipos multidisciplinares que contribuyan tanto a mejorar la seguridad del paciente como a reducir la factura sanitaria. 

Además de estimar la incidencia de RAM, la utilización de alertadores permite identificar a los pacientes más vulnerables y las clases terapéuticas más estrechamente relacionadas con las reacciones observadas. Sin embargo, los autores consideran necesario llevar a cabo estudios adicionales en cuanto a las intervenciones necesarias para minimizar las RAM de forma tal que los hospitales puedan adaptar sus procedimientos y capacitar a sus profesionales.

 

 

* Farmacia Hospitalaria
Uso de fármacos alertantes para la detección de reacciones adversas intrahospitalarias: estudio de farmacovigilancia
Kely Corrêa Benedet Baesso 1, Diego Zapelini do Nascimento 2, Alessandra de Sá Soares 2, Fabiana Schuelter-Trevisol 2 3 

2022; 46(3):146-51
https://www.sefh.es/fh/219_07original0613039esp.pdf

Filiación de los autores:
1- Universidade do Sul de Santa Catarina, Curso de Medicina, Tubarão (Santa Catarina). Brasil.
2- Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde. Universidade do Sul de Santa Catarina, Tubarão (Santa Catarina). Brasil.
3- Hospital Nossa Senhora da Conceição, Centro de Pesquisas Clínicas, Tubarão (Santa Catarina), Brasil.