LA EFICACIA TERAPÉUTICA DE LOS NUCLEÓTIDOS EN LA PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA

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Introducción

Se denomina parálisis facial a la ausencia, parcial o completa, de movimiento en algunos o todos los músculos de la cara que aparece por lesión del séptimo par craneal. Habitualmente es unilateral, pero puede ser bilateral. Tiene un origen central cuando la lesión está en estructuras como la corteza cerebral o el puente o periférico, y cuando afecta el trayecto comprendido entre su salida desde el puente en el tallo cerebral y sus ramas terminales en el rostro. Los hallazgos clínicos típicos incluyen asimetría facial en reposo, incompetencia del cierre ocular, en ocasiones con lagoftalmos y presencia de signo de Bell (desviación superomedial del globo ocular al cierre del párpado exponiendo la esclera), borramiento del surco nasogeniano, desviación de la comisura oral y debilidad del platisma en el hemicuello afectado. Suele estar acompañada por la disminución en la secreción lacrimal y salival, la disminución de la sensibilidad gustativa o la percepción de un sabor metálico en la hemilengua ipsilateral, algiacusia y otalgia retroauricular que, en el caso del síndrome de Ramsay Hunt, puede ser grave y con aparición de lesiones de tipo herpético en el pabellón auricular.¹ Algunos datos clínicos ayudan a determinar que una parálisis facial es de origen central: uno es que suelen respetar el movimiento en el tercio superior de la cara o afectarlo en menor medida comparados con los tercios medio e inferior. La edad avanzada y la existencia de factores de riesgo de enfermedad vascular cerebral son también factores predisponentes de parálisis de origen central.² Las causas de parálisis central incluyen el evento vascular cerebral, la esclerosis múltiple, las neoplasias, la meningitis y la encefalitis, las neurocisticercosis y la enfermedad de Lyme, entre otras que salen del espectro de esta revisión.

Etiología de la parálisis facial periférica

La parálisis idiopática o de tipo Bell es la más común. Presenta una incidencia de 20 a 30 casos en 100 000 habitantes/año y supone entre el 60 y 75% de las parálisis faciales unilaterales.^2,3 Se considera que muchas parálisis idiopáticas son de origen infeccioso, típicamente por virus de la familia del herpes; pero pocas se investigan mediante anticuerpos IgG e IgM, quedando clasificadas como de tipo Bell. Otras causas de importancia por su frecuencia son las fracturas del hueso temporal, que ocasionan del 10 al 20% de las parálisis periféricas, y el síndrome de Ramsay Hunt por herpes zóster ótico, que tiene una frecuencia del 4.5 al 7%. Las neoplasias en el trayecto del facial causan del 2.5 al 5% de las parálisis periféricas. Tumores como el schwannoma vestibular en el ángulo pontocerebeloso y en el conducto auditivo interno o del nervio facial, hemangiomas, tumores del oído medio como el paraganglioma yugulotimpánico, el carcinoma epidermoide del oído y los tumores de la glándula parótida también se incluyen entre las principales causales. Con menor frecuencia se puede considerar a la otitis externa maligna o necrotizante como causa de lesión periférica del nervio facial y las otitis medias.^4-6 Son causas menos comunes de parálisis facial periférica el síndrome de Guillain Barré, la miastenia gravis y algunas familiares, como el síndrome de Merkelson Rosenthal (Tabla 1).

Otras causas de parálisis facial.<SUP>3,4</SUP>

Otras causas de parálisis facial.<SUP>3,4</SUP>

Evaluación de la parálisis facial periférica

Diversas escalas evalúan cada rama del nervio, tanto en su función estática como dinámica, y la presencia de sincinesias (movimientos involuntarios de los músculos de la cara generados por conexiones nerviosas aberrantes) y la evolución temporal.⁷ Una de las escalas más utilizadas es la de House-Brackmann (creada específicamente para valorar secuelas) ya que uno de sus principales intereses es la presencia de sincinesias y estas solo aparecen tras una larga evolución; sin embargo, muchos la utilizan desde el inicio por su carácter descriptivo. Categoriza la parálisis en seis grados, donde I corresponde a una función normal y VI a una parálisis completa que ya muestra datos de atrofia muscular. La escala de Sunnybrook presenta una puntuación de 0 a 100, donde 0 representa la ausencia de función y 100 la función normal. Esta escala valora de manera independiente la simetría en movimiento, la presencia de sincinesias y la simetría en reposo. Su ventaja es que, al ser una escala continua, es más sensible para valorar los cambios durante la evolución de la parálisis facial y los resultados del tratamiento.⁷ En los últimos años ha cobrado relevancia el sistema de evaluación eFACE.⁸ Este es una escala análoga-visual de acceso digital con 4 medidas estáticas, 7 medidas dinámicas y 4 más para evaluar sincinesias (15 medidas en total). Al igual que en la escala de Sunnybrook, se evalúa cada parámetro siendo 0 la peor puntuación y 100 la normalidad.

Estudios de extensión en la parálisis facial periférica

La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) son estudios de utilidad en ciertos casos de parálisis facial. La TC es de utilidad para evaluar el canal de Falopio y toda la porción intratemporal del nervio facial, y es ideal en fracturas del hueso temporal. Es posible ver ensanchamientos anormales con remodelación ósea en casos de tumores del mismo nervio, también permite evaluar tumores a nivel parotídeo (especialmente cuando se le añade medio de contraste). La RM suele mostrar captación de gadolinio aumentada en el trayecto laberíntico del nervio en la parálisis de tipo Bell y en el síndrome de Ramsay Hunt, del mismo modo la secuencia Flair suele mostrar hiperintensidad cuando existe inflamación neural.⁸ Este realce desaparece a la par de la inflamación. La RM es el estudio de elección para evaluar el compromiso facial por schwannomas o meningiomas en ángulo pontocerebeloso y conducto auditivo interno.

Los estudios electrofisiológicos más útiles para evaluar la función del nervio facial son la electroneurografía (ENG) y la electromiografía (EMG). En la ENG, se estimula el tronco del facial a nivel del agujero estilomastoideo y se obtiene un potencial motor evocado en el que se evalúa latencia, amplitud y duración. La amplitud expresa la función de los axones y es proporcional al número de fibras musculares activadas. Es un estudio comparativo entre el lado afectado y el sano y brinda un porcentaje de actividad de las distintas ramas contra lo observado en el lado sano. La ENG se debe realizar entre los 3 días y las 3 semanas desde el inicio de la parálisis; pasado ese período, el estudio a realizar es la EMG. En el caso de las fracturas de hueso temporal con compromiso facial, la ENG en las primeras 3 semanas apoya la indicación quirúrgica si existe una asimetría entre el lado afectado y el sano mayor del 90%.^2,9 Esta práctica no aplica para parálisis de Bell o síndrome de Ramsay Hunt, pero el estudio sí brinda un valor pronóstico. La EMG debe ser realizada luego de 3 semanas de la instauración de la parálisis, permite estudiar la actividad del músculo durante la contracción voluntaria y durante el reposo (un músculo en reposo normal no debería registrar actividad eléctrica). Cuando se evalúa el reposo de un músculo con lesión axonal y denervación, se encuentra actividad contráctil espontánea del tipo de fibrilaciones, que justamente dan cuenta de actividad muscular involuntaria generada por la falta de control neural en la placa neuromotora o denervación. La EMG permite registrar tres grados de lesión: neuropraxia (no se produce denervación, sino solamente un bloqueo de la conducción o desmielinización); axonotmesis (la vaina epineural está preservada, pero se tiene una degeneración axonal distal al sitio de lesión); y neurotmesis (indica sección neural o lesión del nervio en todas sus capas). La EMG no es capaz de distinguir con precisión una axonotmesis de una neurotmesis, pero hallazgos como los potenciales polifásicos son signos favorables de recuperación y de mejor pronóstico en las lesiones graves.^10,11 La EMG es también de utilidad en parálisis que tienen más de un año, para evaluar la viabilidad de la placa neuromuscular si se considera un tratamiento rehabilitatorio mediante reanimación neural, transposiciones musculares o injertos microvascularizados. Es también apropiada para valorar la utilidad de nervios donantes para anastomosis, tales como el hipogloso, el maseterino y el espinal.^2,12

El topodiagnóstico es útil para identificar el sitio afectado en parálisis traumáticas (fractura de hueso temporal) y para considerar descompresiones o reconstrucciones limitadas.⁷La prueba de Schirmer, las pruebas de reflejos estapediales y la gustometría evalúan la función de ramas específicas del nervio facial y, por tanto, ayudan en el topodiagnóstico.
Por último, casos específicos de parálisis facial pueden requerir estudios de extensión de acuerdo con la sospecha clínica. Por ejemplo, en clínicas de parálisis facial suele realizarse serología para enfermedad de Lyme, VDRL para sífilis, determinación de IgG e IgM para virus herpes tipo 1 o 2, virus varicela zóster, Epstein Barr y citomegalovirus, si la sospecha clínica indica su necesidad.

Tratamiento de la parálisis facial periférica idiopática y del síndrome de Ramsay Hunt

Sin importar el origen de la parálisis y considerando también las parálisis postraumáticas, tumorales o de cualquier otro origen, un aspecto esencial en el enfoque médico es el cuidado ocular. La queratopatía por exposición es una complicación frecuente que requiere evaluación oftalmológica. Se caracteriza por enrojecimiento ocular persistente, prurito y ardor continuos y pérdida de agudeza visual.¹³

En cuanto al abordaje farmacológico, el tratamiento que ha mostrado la mayor efectividad para reducir tanto la duración de la parálisis como para mejorar su resultado y disminuir secuelas es el uso de corticosteroides sistémicos (esto aplica en todas las causas de parálisis periférica). De Almeida et al. mostraron que los corticosteroides reducen el riesgo de recuperación facial insatisfactoria (riesgo relativo [RR] 0.69, intervalo de confianza [IC] del 95% [IC 95%] 0.55-0.87) y reducen significativamente la posibilidad de sincinesias (RR 0.56; IC 95% 0.41-0.76), sin aumento aparente del riesgo de efectos adversos.¹⁴ Se ha mencionado que el tratamiento con esteroides es más efectivo si se inicia en las primeras 72 horas desde el comienzo de la parálisis facial.^15,16 A pesar de lo antes mencionado, la mayoría de los médicos indican tratamiento con corticosteroides hasta 7 a 10 días después del inicio de la parálisis.^17,18 Entre las pautas de tratamiento con corticosteroides, las más utilizadas incluyen prednisona o prednisolona en dosis cercanas a 1 mg/kg de peso corporal, mantenidas por 5 a 10 días y luego con una pauta descendente.^17,19
El uso de antivirales como aciclovir, valaciclovir o famciclovir para el tratamiento de la parálisis de Bell es controvertido y no siempre se recomienda; sin embargo, en el síndrome de Ramsay Hunt y ante la sospecha de parálisis por el virus herpes zóster, es recomendable su administración, especialmente si se capta al paciente en los primeros 7 días desde el inicio de la parálisis. Siempre deben asociarse con corticoterapia, pues se ha demostrado que el uso simplemente del antiviral no brinda beneficios al paciente en el tiempo de recuperación o en el riesgo relativo de presentar secuelas (como sincinesias).^{14, 20}

Los complejos vitamínicos, la acupuntura y la homeopatía son tratamientos alternativos utilizados para favorecer una mejor recuperación facial; no obstante, no existe una evidencia científica suficiente que apoye su práctica y lo publicado al respecto suele tener un nivel de evidencia bajo.²¹ En los últimos años, el uso de la medicina hiperbárica ha cobrado relevancia como un tratamiento adyuvante en el abordaje estándar con corticosteroides y antivirales, pero se requieren estudios con mejor nivel de evidencia.²²

En general, algo que se debe evitar es la estimulación eléctrica del nervio o la electroterapia, así como los dispositivos de estimulación neural y muscular profunda, como la terapia láser o el ultrasonido profundo. Especialmente la electroestimulación, que si bien es muy utilizada pues favorece una recuperación y crecimiento más rápido de fibras nerviosas, es también la principal causa de sincinesias. Las sincinesias y los movimientos involuntarios en masa son molestos para los pacientes y pueden requerir otros tipos de tratamiento con posterioridad, como el uso de toxina botulínica (ya que estos no desaparecen).²³

Casos específicos como la parálisis facial secundaria a otitis media aguda, otitis media crónica con colesteatoma, patología tumoral y enfermedad de Lyme, entre otras, son candidatos a tratamiento médico-quirúrgico dependiente de la patología a tratar.

Generalidades sobre el tratamiento quirúrgico de la parálisis facial

Las parálisis faciales periféricas de origen postraumático, ya sean por fracturas del hueso temporal o iatrogénicas, pueden tener un abordaje quirúrgico reconstructivo. Como ya se mencionó, la ENG entre las 72 horas y las 3 semanas es un buen indicador de la necesidad inmediata de descompresión quirúrgica del nervio o de su reconstrucción. El principal factor pronóstico de una buena recuperación facial tras un procedimiento descompresivo o reconstructivo es el tiempo de evolución transcurrido desde la parálisis, por lo que cuanto antes sea posible reconstruir el nervio, mejores serán los resultados finales.²

Dependiendo del tipo de lesión encontrada en el nervio, el tamaño del área dañada, el tiempo de evolución transcurrido y la vitalidad de la placa neuromuscular o músculo a reinervar, se consideran distintos tipos de tratamiento quirúrgico.
Las principales técnicas quirúrgicas que se pueden emplear se suelen describir como técnicas dinámicas (brindan movilidad voluntaria a la cara) o técnicas estáticas (solo mejoran la simetría en reposo). En general, por debajo de un año de evolución y ocasionalmente hasta los dos años como máximo, deben intentarse técnicas de reinervación con diferentes nervios donantes. La vitalidad de la musculatura, evidenciada mediante EMG, es determinante para elegir estas técnicas. Luego de los dos años, cuando los músculos faciales ya presentan atrofia, será necesario aportar tanto un nervio como un músculo, por lo que se recurre a transposiciones musculares o injertos microvascularizados.²⁴Diversos procedimientos estáticos complementarios pueden ser de utilidad para mejorar la simetría facial y la funcionalidad de ciertas áreas de la cara, y pueden realizarse en cualquier momento de la evolución de la parálisis; son ejemplos de estos la blefaroplastia para ptosis palpebral, la colocación de pesa de oro en el párpado superior, la cirugía tarsal para disminuir el lagoftalmos, la ritidectomía y la mejoría de la sonrisa y el pliegue nasogeniano mediante suspensión con fascia, entre otros.^2,25

Luego del abordaje quirúrgico, el tiempo de recuperación y una adecuada rehabilitación son esenciales para llegar al mejor resultado. La rehabilitación debe ser guiada y debe iniciarse de inmediato, ya que se debe permitir la recuperación del nervio antes de estimularlo en exceso. Las técnicas de rehabilitación para reeducación neuromuscular facial, como el biofeedback, son de mucha utilidad a largo plazo.²

En la recuperación del nervio a largo plazo, sin importar la causa de la parálisis o el tratamiento inicial instaurado, pueden ser de utilidad los fármacos que favorezcan el restablecimiento de la vaina de mielina o que mejoren el aporte sanguíneo y de oxígeno, así como los multivitamínicos (que generen una adecuada nutrición del nervio lesionado); sin embargo, el nivel de evidencia de los estudios disponibles para apoyar su uso es bajo y su utilidad es incierta.

La utilidad terapéutica de los nucleótidos en las lesiones de nervio periférico

Como ya fue mencionado, el tratamiento más común frente a la parálisis facial por nervios periféricos lesionados incluye el uso de corticoides. En el caso de sección postraumática o lesión por aplastamiento, ya sea iatrogénica o secundaria a fractura de hueso temporal, el tratamiento quirúrgico con anastomosis directa, los injertos nerviosos o las técnicas de reinervación con diferentes nervios donantes suelen ser las estrategias utilizadas, aunque los resultados clínicos están lejos de ser satisfactorios.²⁶ Por lo tanto, se necesitan nuevos enfoques que aporten beneficios fisiopatológicos, tanto a nivel celular como molecular, para lograr una óptima recuperación electrofisiológica y funcional. El estrés oxidativo, la apoptosis, la inflamación, la degradación de la matriz extracelular y varios otros eventos fisiopatológicos comprometen a los nervios periféricos lesionados y su resultado final luego del proceso de reparación, por lo que las estrategias terapéuticas dirigidas hacia dichos procesos patológicos pueden tener efectos beneficiosos a largo plazo en la recuperación de la función.

La uridina es un nucleótido de pirimidina que, cuando se administra de forma exógena, aumenta los niveles neuronales de citidina-5'-difosfocolina (CDP-colina),²⁷ un intermediario endógeno formado en la fase limitante de la velocidad de síntesis de fosfolípidos a través de la vía de Kennedy.²⁶ Los efectos neuroprotectores de la uridina se han estudiado en modelos experimentales de diversas patologías del sistema nervioso central (SNC) y la contribución de la uridina en la síntesis de membranas puede ser la base de la promoción de la germinación axonal. La uridina proporciona neuroprotección en ratas neonatas sometidas a lesiones cerebrales hipóxico-isquémicas o hiperóxicas,²⁶ y los resultados se asociaron con efectos antiapoptóticos, antioxidantes y epigenéticos.²⁸

A diferencia de los nervios centrales, los nervios periféricos tienen la capacidad de regenerarse y reinervar sus órganos objetivo después de una lesión.²⁹ Las lesiones descritas para la parálisis facial que son de tipo compresivo e inflamatorio interrumpen las conexiones neuronales y desencadenan degeneración walleriana. Estas lesiones dejan intactas las vainas de tejido conectivo y los tubos de la lámina basal que contienen células de Schwann y para su regeneración requieren de la activación de vías de señalización asociadas con el crecimiento, como el factor de transcripción c-Jun y el receptor del factor neurotrófico p75 (p75NTR), entre otros.²⁹ Dentro de los nucleótidos, específicamente la UTP ha mostrado ser un ligando de los receptores purinérgicos metabotrópicos (P2Y 2,4,6) y generar vías de señalización que activan a la proteína ARP3, encargada de la polimerización de actina. Por lo tanto, la UTP participa en la reorganización del citoesqueleto, que, a su vez se relaciona con la recuperación de las comunicaciones intercelulares y la regeneración neuronal. Las vías descritas hasta la actualidad destacan que, al ser los nucleótidos receptores metabotrópicos acoplados a proteína Gq, la activación de la fosfolipasa C (PLC) e inositol 1,4,5-trifosfato (PI3) desencadena la liberación de calcio por el retículo endoplásmico, y el calcio libre regula la transducción de señales que incluyen la regulación al alta de la N-cadherina (responsable de la adhesión celular), la organización de la membrana por efecto de la anexina 11 y el tráfico y agregación de vesículas de transporte por acción de proteínas Rab.³⁰

Los receptores purinérgicos y pirimidínicos P2 se pueden dividir en dos familias principales: 8 receptores metabotrópicos P2Y (acoplados a proteína G), conocidos como Y1, Y2, Y4, Y6, Y11, Y12, Y13 e Y14, y 8 receptores ionotrópicos P2X llamados P2X1 a P2X7, más P2XM. Un ligando clásico para estos receptores son los nucleótidos. En el caso del dolor y la inflamación neural, el nucleótido más importante como activador de la señalización es el ATP. En el caso de la UTP, se ha descrito como agonista únicamente de recetores P2Y y la señalización que desencadena resulta ser favorecedora para la regeneración neuronal. Es posible que esta selectividad de la UTP desplace al ATP y, por tanto, el efecto no sea únicamente por estas vías de señalización, sino que de manera indirecta podría influir en la señalización a la baja por receptores P2X.^31,32

Estudios que utilizaron nucleótidos en una forma farmacéutica comercial estandarizada para el tratamiento de la parálisis facial

Son escasos los estudios que han evaluado el efecto de los nucleótidos en la parálisis facial. Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed, Scopus, Medscape y Google académico, utilizando como criterios de búsqueda las palabras “parálisis facial” o “paresia facial” + “nucleótidos”, “Núcleo CMP”, “UTP Y CTP”, y se encontraron un total de 50 artículos. Se aplicaron criterios de inclusión y exclusión encontrando 5 estudios válidos para la descripción del presente artículo (Figura 1 y Tabla 2).

Flujograma de selección de artículos.

Tabla 2. Análisis de los estudios que utilizaron nucleótidos en parálisis facial

El primero de los estudios, publicado en 2011 por Pereira et al., es un reporte de caso de una paciente con síndrome de Ramsay Hunt a la que se añadió tratamiento con nucleótidosvía oral cada 8 horas durante 30 días, sumado a aciclovir 500 mg vía oral cada 6 horas los primeros 7 días y 500 mg cada 24 horas los 7 días subsiguientes, junto con complejo vitamínico B intramuscular (una ampolla cada 2 días). Los citados autores informan una mejoría completa de la parálisis facial en este reporte de caso y es posible argumentar que el tratamiento oportuno con antiviral fue lo más valioso en esta paciente, donde se inició el abordaje inmediatamente después del inicio de la parálisis y de la aparición de las vesículas. No es un estudio que sugiera si en realidad, Es solo un reporte de caso, no sugirió que los nucleótidos generaron el buen resultado observado pero es factible que aportaran beneficio, considerando que, aunque no se utilizaron corticosteroides, la paciente presentó una excelente recuperación. Es importante mencionar que la edad de esa paciente (23 años) también juega un papel importante en su recuperación.³³ El nivel de evidencia de este estudio es D y no se reportaron efectos adversos con el tratamiento.

El segundo estudio, de Peres-Serra et al., fue realizado en 1972 y se trata de un estudio de casos y controles, en el que se revisaron resultados en 32 pacientes con parálisis de Bell y 5 pacientes con Ramsay Hunt, tratados con nucleótidos inyectables (CMP 5 mg, uridina 3 mg) una vez al día por 15 a 30 días o nucleótidos VO (CMP 2.5 mg, uridina 1.5 mg) cada 8 horas por 15 a 30 días, junto con hidroxicobalamina y corticoides. Se compararon de forma retrospectiva contra 17 controles con Bell y 4 con Ramsay Hunt que no recibieron los preparados de nucleótidos, pero sí el corticoide y la hidroxicobalamina. Por sus características, fue un estudio con nivel de evidencia 3b. Los pacientes se dividieron de acuerdo al resultado de estudios de electrodiagnóstico (no especificados con claridad): electrodiagnóstico alterado (grupo 1), degeneración nerviosa parcial (grupo 2), degeneración nerviosa completa (grupo 3) y degeneración nerviosa absoluta (grupo 4). Los autores reportaron que en el grupo tratado con nucleótidos se observó normalización de pruebas electrodiagnósticas en el 100% de los pacientes de los grupos 1 y 2, con alteraciones electrodiagnósticas y degeneración parcial y del 62.5% del grupo 3 (con degeneración completa). Se evidenció mejoría parcial en el 37.5% de los pacientes con degeneración absoluta (grupo 4). La recuperación fue más rápida usando los nucleótidos. Al comparar los resultados contra el grupo de controles históricos no tratados con preparados de nucleótidos, de este estudio es posible inferir que, tras 5 meses de tratamiento con nucleótidos, los grupos tratados mejoraron más rápido que los controles sin nucleótidos. Un problema de este estudio en que los casos no fueron aleatorizados es que, además de ser retrospectivo, la clasificación electrofisiológica utilizada se basó en una evaluación cualitativa a criterio del investigador y no utilizó una clasificación con criterios estandarizados, por lo que es un estudio de difícil replicabilidad y también será difícil de comparar con estudios futuros.³⁴ No se reportaron efectos adversos con el tratamiento.

El tercer estudio encontrado se publicó en 2005 y sus autores son Vasconcelos et al. Se trata de otro reporte de caso en el que se presentó una parálisis facial luego de un proceso odontológico en un paciente de 24 años. La parálisis fue tratada de inmediato con vitamina B y complejo de citidina y uridina, una tableta de 5 mg cada 12 horas por tres meses. Los autores indican que el paciente presentó mejoría parcial a las 3 semanas y mejoría completa a los 3 meses, con una mejoría clínica de dos grados en la escala de House-Brackman (grado IV a grado II). En cuanto a este estudio, la lesión probablemente fue por compresión o neurotoxicidad por la infiltración del anestésico. Solo trataron con complejo B y nucleótidos y se recuperó espontáneamente; no se puede saber si hubiera tenido la misma recuperación de forma espontánea o si los fármacos ayudaron de algún modo, por lo que se le da un nivel de evidencia D.³⁵ No se reportaron efectos adversos con el tratamiento.

El cuarto estudio, de Castellón-Sanjinés et al. fue publicado en 2003 y corresponde a un ensayo clínico aleatorizado con cegado simple (al que se da un nivel de evidencia 2b), en el cual 57 pacientes con parálisis facial idiopática y una media de edad de 47 años fueron aleatorizados en dos grupos: en el grupo 1, 20 pacientes recibieron nucleótidos en cápsulas de 5 mg vía oral cada 8 horas por dos semanas, sumado a complejo B y prednisona por 7 días; en el grupo 2 (control con placebo), 24 pacientes recibieron el mismo tratamiento con corticoide, complejo B y un placebo en cápsulas sustituyendo a los nucleótidos. Otros 13 pacientes abandonaron el estudio por efectos adversos al tratamiento, pero no se detalló cuáles. Se informa que la probabilidad de progresión favorable a las 8 semanas fue mejor en el grupo de nucleótidos, con una diferencia estadísticamente significativa (p = 0.0026), pero sin diferencia a los 10 días (p = 0.039). Se observó entonces que el grupo con nucleótidos tuvo una recuperación más rápida que el grupo placebo. Al utilizar en ambos grupos corticoide y complejo B, con un grupo al que se añadió el nucleótido y otro grupo al que no, resulta un estudio comparativo útil que indica una diferencia estadísticamente significativa en cuanto al tiempo de recuperación a favor del grupo con nucleótidos. Como deficiencias de este estudio, no se cuenta con datos acerca de la gravedad de lesión mediante estudios de electrofisiología y hubo una tasa alta de abandono del tratamiento (22% de los pacientes del estudio), sin que se reporte el motivo de la pérdida de seguimiento.³⁶

El último es un estudio clínico piloto realizado por Al-Attar et al. en 2018. En este trabajo, 70 pacientes con parálisis facial idiopática fueron divididos en dos grupos pareados por edad y sexo; el objetivo fue investigar el papel del régimen que contiene nucleótidos (más corticoides y antivirales) en el tratamiento de la parálisis facial en comparación con regímenes de tratamiento convencional con solo corticosteroides y antivirales. La pauta de tratamiento incluyó un grupo de casos con dexametasona 8 mg cada 48 horas y aciclovir 400 mg en adultos y 200 mg en niños cada 4 horas por 10 días y nucleótidos 5 mg cada 12 horas por tres meses (n = 35). Los 35 pacientes restantes recibieron el mismo esquema, pero sin nucleótidos. Fue un estudio aleatorizado, pero no cegado. En cuanto a los resultados, el 97.1% de los pacientes con nucleótidos se recuperó completamente (House Brackmann grado 1) en un plazo de 40 a 120 días, sin efectos secundarios significativos, en comparación con el 85.71% de los pacientes sin nucleótidos (P = 0.0023). No se detectaron efectos adversos significativos que pudieran atribuirse a los nucleótidos contra los efectos adversos típicos del antiviral o del corticoide. En ese estudio, los autores sugieren que sus resultados posicionan a los nucleótidos como un nuevo agente terapéutico prometedor que puede agregarse a los regímenes prescritos convencionalmente. Se le dio un nivel de evidencia 2b. Como comentarios a este estudio, uno de los grupos etarios se encontraba entre los 5 y 35 años (20.3 +/- 7 años), edades que favorecen mejores resultados. Se administró el tratamiento antes de 72 horas desde la instauración de la parálisis, lo que también favorece mejores resultados, en general. El estudio hace un corte a los tres meses de tratamiento, mostrando una mejor recuperación en el grupo con nucleótidos hasta ese período mediante una escala clínica conocida y replicable. Su limitación es no haber sido un estudio ciego o doble ciego y comparado contra placebo.³⁷

Conclusiones

A partir de lo que señala la revisión bibliográfica sobre la función que desempeñan los nucleótidos y el beneficio observado en algunos de los estudios sobre parálisis facial cuando se añade este medicamento, es posible encontrar algunas justificaciones del efecto beneficioso de los nucleótidos en el nervio periférico. El mecanismo de los nucleótidos sobre las células de Schwann explica la evolución favorable de los pacientes que reciben este tratamiento; sin embargo, aún no existen datos concluyentes al respecto. Durante un proceso inflamatorio agudo o crónico, las neuronas se polarizan a una respuesta excitatoria con sobreexpresión de glutamato. Esta respuesta es regulada por la microglía (macrófagos residentes del sistema nervioso) o por macrófagos periféricos al liberar citocinas proinflamatorias como IL-1ß, TNF-a e IL-8. Estas últimas son citocinas expresadas tras la activación de vías de señalización por proteína quinasas activadas por mitógenos (MAP-quinasas). Los receptores involucrados en la expresión de estas citoquinas son P2X3, P2X2 y P2X4;³⁸ no obstante, la activación de receptores P2Y2 por parte de la microglía desempeña un papel fundamental para la fagocitosis de células apoptóticas manteniendo la homeostasis del sistema nervioso.³⁹ La acción de la UDP en P2Y6 activa la fagocitosis y la respuesta proinflamatoria en la microglía durante la epileptogénesis. Hasta el momento, se desconoce el efecto del tratamiento con nucleótidos en pacientes con parálisis facial; no obstante, estos datos sugieren un efecto dual, mejorando la regeneración y la mielinización de las células nerviosas y manteniendo la homeostasis del sistema nervioso mediante la regulación de la fagocitosis por parte de la microglía. Se requieren más estudios para dilucidar estos datos.

Los reportes de caso encontrados aportan un nivel de evidencia bajo. Dos de los estudios son ensayos clínicos con un nivel de evidencia superior y en ambos se observó que los grupos tratados con nucleótidos tenían una recuperación más rápida y favorable, en un plazo más corto que cuando solo se utilizaron esquemas de corticoides y complejo B o corticoides y antivirales. Todos los estudios presentados tienen algunos sesgos, por lo que son necesarios nuevos estudios para mejorar el nivel de evidencia a favor de los nucleótidos como un tratamiento adyuvante que redunde en mejores resultados que los observados con corticoides y antivirales.

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