HEPARINA TERAPÉUTICA EN PACIENTES HOSPITALIZADOS CON ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS 2019

Toronto, Canadá En pacientes hospitalizados con enfermedad por coronavirus 2019 y niveles elevados de dímero D, la heparina terapéutica se asocia de manera significativa con la reducción de la mortalidad a los 28 días.

BMJ 375(2400):1-11

Autores:
Sholzberg M

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Toronto

Título original:
Effectiveness of Therapeutic Heparin Versus Prophylactic Heparin on Death, Mechanical Ventilation, or Intensive Care Unit Admission in Moderately ill Patients with Covid-19 Admitted to Hospital: RAPID Randomised Clinical Trial

Título en castellano:
Eficacia de la Heparina Terapéutica frente a la Heparina como Profilaxis sobre la Mortalidad, la Ventilación Mecánica o el Ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos en Pacientes Internados, Moderadamente Enfermos, con COVID-19:Ensayo Clínico Aleatorizado RAPID

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
1.95 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Emergentología  Infectología  Cuidados Intensivos  Epidemiología  Farmacología  Hematología  Medicina Interna  Neumonología  Salud Pública

Introducción
La causa más frecuente de deterioro clínico de los pacientes hosptalizados con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés) es la insuficiencia respiratoria hipoxémica. La lesión del endotelio pulmonar y la trombosis microvascular probablemente contribuyan al compromiso respiratorio en estos casos, que a su vez podría ser causado por un estado tromboinflamatorio, también conocido como coagulopatía COVID-19. El aumento de los niveles de dímero D en sangre, como marcador de coagulopatía, y la hipoxemia se asocian con un mal pronóstico. La heparina, además de sus propiedades anticoagulantes, tiene efectos antiinflamatorios y potenciales antivirales y podría mejorar la función endotelial. El objetivo del presente estudio fue evaluar los efectos de la heparina terapéutica en comparación con la heparina profiláctica en pacientes moderadamente enfermos con COVID-19 ingresados en salas de hospital.

Métodos
El presente ensayo clínico aleatorizado, controlado, adaptativo y abierto fue realizado en 28 hospitales de seis países (Brasil, Canadá, Irlanda, Arabia Saudita, Emiratos Árabes Unidos y los Estados Unidos). Se reclutaron 465 adultos ingresados en las salas del hospital con COVID-19 confirmado por laboratorio y niveles aumentados de dímero D entre el 29 de mayo de 2020 y el 12 de abril de 2021. La enfermedad moderada se definió como la admisión al nivel de atención de la sala de hospital (es decir, no en la unidad de cuidados intensivos), sin ventilación mecánica y sin necesidad inminente de ventilación mecánica o cuidados críticos. Los participantes fuero asignaron al azar en proporción 1: 1 para recibir a una dosis terapéutica de heparina (n: 228) o una dosis profiláctica de heparina (n: 237) hasta el alta hospitalaria, el día 28 o la muerte. La heparina se refiere a heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada. El resultado primario fue la combinación de muerte, ventilación mecánica invasiva, ventilación mecánica no invasiva o ingreso en una unidad de cuidados intensivos, evaluados hasta los 28 días. Los resultados secundarios incluyeron la muerte por todas las causas, la combinación de muerte por todas las causas o cualquier ventilación mecánica y tromboembolismo venoso. Los resultados de seguridad incluyeron hemorragia mayor. Los resultados se adjudicaron a ciegas.

Resultados
La media de edad de los participantes fue de 60 años; 264 (56.8%) eran varones y el promedio del índice de masa corporal fue de 30.3 kg/m2. El nivel basal de dímero D fue 2.3 veces superior al límite superior normal y la media de la creatinina fue 85.2 µmol/l. Las características personales y clínicas iniciales fueron similares entre los grupos de tratamiento. La media de duración del tratamiento fue de 6.5 días en el grupo de heparina terapéutica y de 6.3 días en el grupo de heparina profiláctica. Se prescribió heparina de bajo peso molecular en 224 (98.2%) pacientes asignados a heparina terapéutica y 222 (93.7%) asignados a heparina profiláctica. A los 28 días, el resultado compuesto primario se había producido en 37/228 pacientes (16.2%) asignados a heparina terapéutica y 52/237 (21.9%) asignados a heparina profiláctica (odds ratio [OR]: 0.69; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.43 a 1.10; p: 0.12). La muerte por cualquier causa ocurrió en cuatro pacientes (1.8%) en el grupo de heparina terapéutica y 18 (7.6%) en el grupo de heparina profiláctica (OR: 0.22, IC 95%: 0.07 a 0.65; p: 0.006). La insuficiencia respiratoria hipoxémica fue la causa más frecuente de muerte. La combinación de ventilación mecánica invasiva o no invasiva ocurrió en 21 pacientes (9.2%) en el grupo de heparina terapéutica y 26 (11.0%) en el grupo de heparina profiláctica (OR: 0.82; IC 95%: 0.45 a 1.51; p: 0.53). El ingreso en la unidad de cuidados intensivos se produjo en 33 pacientes (14.5%) en el grupo de heparina terapéutica y 42 (17.7%) en el grupo de heparina profiláctica (OR: 0.79; IC 95%: 0.48 a 1.29; p: 0.34). La combinación de muerte por todas las causas o cualquier ventilación mecánica ocurrió en 23 pacientes (10.1%) asignados a heparina terapéutica y 38 (16.0%) asignados a heparina profiláctica (OR: 0.59; IC 95%: 0.34 a 1.02; p: 0.06). Se produjo tromboembolismo venoso en 2 pacientes (0.9%) asignados a heparina terapéutica y 6 (2.5%) asignados a heparina profiláctica (OR: 0.34; IC 95%: 0.07 a 1.71; p: 0.19). Se produjo una hemorragia mayor en 2 pacientes (0.9%) asignados a heparina terapéutica y 4 (1.7%) asignados a heparina profiláctica (OR: 0.52; IC 95%: 0.09 a 2.85; p: 0.69). No ocurrieron eventos tromboembólicos fatales. Tampoco se produjeron episodios hemorrágicos mortales ni casos de hemorragia intracraneal.

Conclusiones
  Los resultados del presente ensayo clínico aleatorizado multicéntrico internacional indican que en pacientes moderadamente enfermos con COVID-19 y niveles elevados de dímero D ingresados en salas de hospital, la heparina terapéutica no se asocia significativamente con una reducción en el resultado combinado de muerte, necesidad de ventilación mecánica e ingreso en la unidad de cuidados intensivos a los 28 días de tratamiento, pero las probabilidades de muerte por todas las causas a los 28 días disminuyeron. El riesgo de hemorragia grave pareció bajo en el presente ensayo. Por lo tanto, se concluye que la heparina terapéutica es beneficiosa en pacientes moderadamente enfermos con COVID-19 ingresados en salas de hospital.