Conceptos Categóricos

MUCORMICOSIS ASOCIADA CON COVID-19 EN LA INDIA

MUCORMICOSIS ASOCIADA CON COVID-19 EN LA INDIA


Worcester, EE.UU.
La mucormicosis recibe el nombre de “hongo negro” por el color de los tejidos necróticos. Los principales factores de riesgo de mucormicosis son la diabetes con mal control metabólico, y la inmunosupresión vinculada la quimioterapia y otros agentes inmunosupresores, como los corticoides. El uso inapropiado de antibióticos también pudo haber contribuido en el aumento llamativo de casos de mucormicosis en la India en el contexto de la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019.

Annals of Internal Medicine 1-14

Autores:
Levitz SM

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Massachusetts Medical School

Título original:
The “Black Fungus” in India: The Emerging Syndemic of COVID-19–Associated Mucormycosis

Título en castellano:
El “Hongo Negro” en la India: La Sindemia Emergente de Mucormicosis Asociada con COVID-19

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.16 páginas impresas en papel A4
La mucormicosis es una enfermedad infrecuente causada por hongos del orden Mucorales. Los hongos involucrados en la mucormicosis son mohos presentes en el suelo y en la materia orgánica en descomposición; la exposición a esporas del hongo es frecuente, pero la enfermedad es poco común. En pacientes susceptibles, las esporas germinan y generan hifas que invaden los tejidos adyacentes, incluidos los vasos sanguíneos, con infartos hemorrágicos. La mucormicosis recibe el nombre de “hongo negro” porque los tejidos afectados necróticos presentan este color. Los principales factores de riesgo de mucormicosis son la diabetes con mal control metabólico, y la inmunosupresión vinculada con la quimioterapia y otros agentes inmunosupresores, como los corticoides. Las dos formas clínicas más comunes de la mucormicosis son la mucormicosis rino-órbito-cerebral y la mucormicosis pulmonar. La primera habitualmente comienza con compromiso de senos paranasales y evoluciona, en el transcurso de días, con daño de estructuras adyacentes; la enfermedad puede ocasionar desfiguración facial, parálisis de nervios craneales, ceguera e invasión cerebral. El tratamiento debe realizarse precozmente con desbridamiento quirúrgico agresivo y con agentes antimicóticos; el agente de primera línea es la anfotericina B, preferentemente en preparados lipídicos. En cambio, el tratamiento con fluconazol y voriconazol no es eficaz en la mucormicosis. La enfermedad se asocia con índices altos de mortalidad, especialmente cuando el diagnóstico y el tratamiento se demoran. En la India, más de 65 millones de adultos tienen diabetes. Un estudio con 13 055 muestras de sangre de sujetos de 4 estados de la India reveló una prevalencia ponderada de diabetes y de prediabetes de 5.3% a 13.6%, y de 8.1% a 14.6%, respectivamente. La prevalencia de diabetes es más alta en las regiones urbanas, en comparación con las áreas rurales. En los 4 estados evaluados en ese estudio, los índices de diabetes fueron más altos entre los hombres de 55 a 64 años, residentes en las ciudades (25% a 45%). Se considera que la urbanización rápida y el incremento de los hábitos sedentarios han contribuido en la prevalencia creciente de diabetes en la India. La India sufre la segunda ola de la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19); hasta el momento de la publicación del estudio se habían comunicados 28.2 millones de casos, pero muy seguramente la cifra ha sido subestimada, ya que se calcularon más de 500 millones de casos. El aumento sin precedentes de los casos de COVID-19 durante la segunda ola de la pandemia generó consecuencias devastadoras para los sistemas de salud del país. El suministro de oxígeno se ha reducido y los hospitales no pudieron internar pacientes, por falta de camas y por la escasez de medicamentos críticos para el tratamiento de la enfermedad. En el contexto de la crisis sanitaria surgió la sindemia de mucormicosis rino-órbito-cerebral, con alrededor de 9000 casos referidos en diversos estados de la India. La sindemia es el resultado de la interacción adversa de factores sociales y biológicos que predisponen a una evolución clínica desfavorable. En este complejo escenario se refirió la escasez de anfotericina B, el principal fármaco para el tratamiento de la mucormicosis. Si bien la mucormicosis asociada con COVID-19 no es única de la India, los datos disponibles indican que la prevalencia excesivamente alta obedece a múltiples factores de riesgo, entre ellos la diabetes mal controlada, el uso elevado de corticoides y antibióticos, y la exposición ambiental. El clima cálido y húmedo de la India es particularmente favorable para el crecimiento de especies de Mucorales. En función de los resultados del estudio RECOVERY, en los pacientes internados por COVID-19 que reciben oxígeno o asistencia ventilatoria mecánica se recomienda el tratamiento con dexametasona, en dosis de 6 mg por día durante 10 días. Los glucocorticoides no son beneficiosos en los pacientes que no requieren sostén respiratorio. Sin embargo, los corticoides han sido utilizados en muchos pacientes con COVID-19 leve sin necesidad de aporte de oxígeno, y en ocasiones con dosis más altas y durante períodos más prolongados en comparación con los recomendados en estudio RECOVERY. La administración de corticoides constituye un factor de riesgo de mucormicosis al suprimir las respuestas inmunológicas y aumentar los niveles séricos de glucosa, en los pacientes con diabetes y prediabetes. Se ha referido que más del 80% de los pacientes con mucormicosis tienen hiperglucemia en el momento de inicio de los síntomas. La escasez de oxígeno y el uso excesivo de antibióticos, con supresión de la flora bacteriana normal, son otros factores de riesgo. De hecho, en la India, los antibióticos fueron ampliamente utilizados para el tratamiento de pacientes con COVID-19 leve a moderada, a pesar de su ineficacia; se estimó que durante la primera ola de la pandemia de COVID-19 se administraron innecesariamente 216 millones de dosis de todo tipo de antibióticos, y 6.2 millones de cursos de azitromicina. Si bien las medidas de restricción social destinadas a reducir la propagación de la infección en la sociedad son útiles, la vacunación representa la principal estrategia para revertir la progresión en curso de la pandemia. El Ministerio de Salud de la India publicó recientemente guías específicas, basadas en la evidencia, para el abordaje apropiado de los pacientes con mucormicosis. Por ejemplo, los corticoides deberían utilizarse exclusivamente en aquellas situaciones en las cuales son eficaces, en la dosis adecuada y durante el tiempo sugerido. Los niveles séricos de glucosa deben ser estrictamente monitorizados y controlados, especialmente en los enfermos con riesgo de diabetes y en los pacientes tratados con corticoides. Los antibióticos sólo tienen indicación en las infecciones bacterianas secundarias, y las personas deberían evitar la exposición en ambientes con riesgo alto de presencia de Mucorales. Los profesionales deben ser alertados para que puedan identificar precozmente los signos y síntomas de la mucormicosis, ya que el tratamiento quirúrgico precoz es decisivo en términos de la evolución clínica. Los hospitales deben disponer de anfotericina B. La pandemia de COVID-19 ha exagerado las inequidades en salud en todo el mundo, pero de manera más pronunciada en los países con recursos económicos bajos o intermedios.
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