ÉTICA Y TRASPLANTES DURANTE LA PANDEMIA DE ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS 2019

San Francisco, EE.UU. Los principios éticos que se utilizan para guiar las prácticas de trasplante durante la pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 parecen estar influidos por la ubicación geográfica, la disponibilidad de recursos y la carga de enfermedad.

Transplantation 104(7):1316-1320

Autores:
Stock PG, Wall A, Tullius SG

Institución/es participante/s en la investigación:
University of California San Francisco

Título original:
Ethical Issues in the COVID Era: Doing the Right Thing Depends on Location, Resources, and Disease Burden

Título en castellano:
Cuestiones Éticas en la Era de COVID: Hacer lo Correcto Depende de la Ubicación, los Recursos y la Carga de Enfermedad

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.4 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Salud Pública  Trasplantes  Cirugía  Cuidados Intensivos  Infectología  Medicina Interna

Introducción
La pandemia de enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés) ha intensificado los dilemas morales relacionados con el trasplante de órganos. La demanda de atención médica y la asignación de recursos destinados a atender pacientes con COVID-19 pueden influir en las decisiones sobre quién debe ser trasplantado y la disponibilidad de órganos donados. Además, existe el riesgo de transmisión de COVID-19 a donantes y receptores. Los esquemas de asignación de órganos tradicionales serían insuficientes para determinar quién debe ser trasplantado en este contexto. Las consideraciones éticas para el trasplante durante la pandemia varían según el país, la región, la cultura, el tiempo y la carga de COVID-19. Pero los principios generales de no maleficencia, beneficencia, justicia distributiva y respeto por la autonomía deben seguir guiando estas difíciles decisiones. A igual que en otras especialidades médicas, las directrices sobre trasplantes durante la pandemia de COVID-19 se basan en la opinión de expertos y no están fundamentadas con pruebas sólidas. Por lo tanto, al tomar una decisión sobre el trasplante en una situación de tanta incertidumbre es importante reconocer todas las limitaciones inherentes, analizar detalladamente la relación riesgo-beneficio, y respetar la autonomía del paciente. La disponibilidad de recursos para el trasplante durante la pandemia de COVID-19 depende de la posición de cada región y país en la curva de incidencia de COVID y el acceso inicial a los recursos de salud, pero esto no debe descuidar los valores éticos subyacentes.  

Selección de destinatarios y políticas programáticas
En la actualidad, los programas en las áreas afectadas por el COVID-19 han sido notablemente congruentes en las decisiones basadas en la justicia distributiva sobre qué pacientes trasplantar. Esto depende de los recursos disponibles antes de la pandemia. Los programas deben determinar quién puede y quién debería ser trasplantado utilizando los principios de justicia distributiva, beneficencia y no maleficencia en el contexto de la COVID-19. Además, habría que tener en cuenta el deseo del paciente individual de recibir el trasplante a pesar del riesgo de COVID-19. A nivel regional, las decisiones de trasplante también están determinadas por la cantidad de casos incidentes de COVID-19. En algunos casos se está seleccionando trasplantar a pacientes con menos comorbilidades para minimizar la utilización de recursos y el riesgo de infección por COVID-19. Otros programas han favorecido la confianza en la no maleficencia como el principio impulsor de la asignación de trasplantes. Numerosos programas han suspendido los trasplantes simultáneos debido a la utilización excesiva de recursos y los riesgos de infección por COVID-19. Los programas también deben esforzarse por ayudar a apoyar el distanciamiento social y las medidas de mitigación de la COVID-19 entre sujetos que vayan a ser trasplantados. A medida que aumenta la carga de enfermedad de COVID-19, numerosos centros de salud han cambiado su marco ético hacia consideraciones de justicia distributiva, centrándose en los casos más urgentes con mayor necesidad de trasplante. Esto no suele ser una decisión sencilla de tomar. En las regiones donde la incidencia de COVID-19 ha comenzado a disminuir se ha observado que los centros de trasplantes parecen estar retomando con cautela y de forma gradual las prácticas. Se debe tener en cuenta que las necesidades de los pacientes trasplantados deberán equilibrarse con otros pacientes que requieran una intervención urgente cuando el contexto de la COVID-19 lo permita. La reanudación de las prácticas de trasplante, al igual que todas las prácticas médicas, dependerá de la disponibilidad de las pruebas de COVID-19 para donantes, receptores y profesionales de la salud.  

Aceptación y consideraciones del donante
Las decisiones de aceptar órganos de donantes fallecidos también se han visto significativamente afectadas por la pandemia de COVID-19. Numerosos centros exigen pruebas de COVID-19 al donante y al receptor. La incapacidad de evaluar los órganos del donante en persona puede suponer una complicación en la actualidad. Los riesgos de una hospitalización prolongada y una mayor utilización de recursos asociados con los injertos de criterios expandidos tienen prioridad sobre el riesgo de insuficiencia orgánica. Cuando los recursos médicos son limitados en los hospitales receptores, los centros y los sistemas de atención médica deben determinar si estos recursos que se utilizan para la atención de los donantes son necesarios para la atención de otros pacientes. Esto puede generar una situación conflictiva. Normalmente, se prioriza a los donantes para estos recursos. La asignación de órganos y evaluación de los donantes debe realizarse lo más rápida y selectivamente posible. La donación en vida también se está evaluando de manera diferente en las regiones afectadas por COVID-19 debido a los riesgos de exponer a donantes sanos a esta enfermedad. En estos casos, la no maleficencia prevalece sobre la autonomía. Para disminuir el riesgo de daño, las pruebas de COVID-19 del donante y el receptor son necesarias para que cualquier centro continúe realizando donación en vida. Sin embargo, hay que tener en consideración que esto por si solo puede no ser suficiente para evitar la COVID-19 en los receptores de órganos.  

Transparencia y comunicación
En general, la asignación de órganos se ha basado en la comunicación transparente y clara a los pacientes, los médicos y la comunidad. En la actualidad, las decisiones acerca de a qué pacientes trasplantar utilizan diferentes principios materiales de justicia distributiva, dependiendo del estado de esa región y su posición en la curva de incidencia de COVID-19. Este proceso tan dinámico hace que sea aun más importante garantizar la confianza continua del público y del paciente en el sistema con transparencia y coherencia. La información y la notificación a los pacientes en lista de espera de trasplantes son claves. Además, los programas deben determinar la mejor manera de comunicar los riesgos conocidos y desconocidos de la infección por COVID-19 a los pacientes que están siendo considerados para un trasplante, para que los pacientes puedan tomar decisiones informadas. Estas consideraciones permitirán que los programas de trasplantes no pierdan credibilidad durante la pandemia de COVID-19. La transparencia en la comunicación sobre la incidencia del COVID-19 y la disponibilidad de recursos entre las agencias gubernamentales de atención médica y los proveedores de trasplantes también es crucial en este contexto. La cooperación mundial es imperativa para mitigar el devastador impacto de la pandemia de COVID-19.  

Conclusiones
Los mismos principios éticos que siempre se han utilizado para guiar las prácticas de trasplante continúan aplicándose durante la pandemia de COVID-19, pero el equilibrio entre autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia dependería de los recursos, la región y la curva de incidencia de COVID-19. En las decisiones programáticas sobre el trasplante pesarán más la justicia distributiva, la beneficencia y la no maleficencia que el respeto a la autonomía. El principio material primordial de la justicia distributiva cambiará, y será ponderado, a lo largo de las etapas de la curva de incidencia de COVID-19 y en función de los recursos disponibles. Los cálculos de beneficencia y no maleficencia deben reevaluarse de forma continua a medida que se disponga de más datos sobre el riesgo de infecciones por COVID-19 en pacientes trasplantados, la disponibilidad y precisión de las pruebas y la eficacia de nuevas modalidades terapéuticas. Si bien la complejidad, las amenazas y las consecuencias del COVID-19 son inmensas, es alentador ver a las comunidades médicas y de trasplantes uniéndose en un momento así, y ver, como resultado, respuestas tan reflexivas y consistentes para lidiar con esta situación. Estas respuestas globales reflejan los principios éticos de de hacer lo correcto para los pacientes, en el momento adecuado y por las razones correctas.