Conceptos Categóricos

LA TASA DE HEMORRAGIA Y COMPLICACIONES TROMBÓTICAS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS 2019

LA TASA DE HEMORRAGIA Y COMPLICACIONES TROMBÓTICAS EN PACIENTES CON ENFERMEDAD POR CORONAVIRUS 2019


Boston, EE.UU.
La enfermedad por coronavirus 2019 estaría asociada con tasas de trombosis y hemorragia similares a las observadas en pacientes hospitalizados con grados similares de enfermedad crítica.

Blood 136(4):489-500

Autores:
Al-Samkar H

Institución/es participante/s en la investigación:
Massachusetts General Hospital

Título original:
COVID-19 and Coagulation: Bleeding and Thrombotic Manifestations of SARS-CoV-2 Infection

Título en castellano:
El COVID-19 y la Coagulación: Las Manifestaciones Hemorrágicas y Trombóticas de la Infección por SARS-CoV-2

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.06 páginas impresas en papel A4
Introducción
Los pacientes con enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés) tendrían niveles elevados de dímero D. Se necesita comprender la tasa de hemorragias y manifestaciones trombóticas asociadas con la coagulopatía por COVID-19, así como la utilidad clínica de las pruebas de coagulación anormal para predecir el riesgo de hemorragia, trombosis y gravedad de la enfermedad. Los primeros informes describen tasas elevadas de tromboembolismo venoso (TEV) y coagulación intravascular diseminada (CID), pero los datos son limitados. Diversas instituciones han publicado recientemente declaraciones recomendando el uso de heparina de bajo peso molecular (HBPM) en dosis intermedias o terapéuticas o infusiones de heparina no fraccionada (HNF) en pacientes con COVID-19 con niveles elevados de dímero D pero sin complicaciones trombóticas conocidas. No obstante, otros comentarios se han opuesto al aumento empírico de la anticoagulación. El objetivo del presente estudio fue describir la tasa y la gravedad de las complicaciones hemostáticas y trombóticas en pacientes hospitalizados con COVID-19 críticamente enfermos y no críticos que recibieron principalmente anticoagulación profiláctica en dosis estándar.   

Métodos
El presente estudio retrospectivo multicéntrico incluyó pacientes de ≥ 18 años con COVID-19 confirmado por laboratorio desde el uno de marzo de 2020 hasta el 5 de abril de 2020 a los que se les había realizado la prueba de dímero D en la presentación inicial con COVID-19. Los datos se extrajeron de los registros de 5 hospitales. Se recopilaron datos demográficos, comorbilidades relevantes, necesidad de ingreso hospitalario, necesidad de intubación endotraqueal, duración de la estadía hospitalaria, finalización de la hospitalización (alta hospitalaria y muerte), episodios hemorrágicos, episodios trombóticos arteriales y venosos, anticoagulación administrada y parámetros analíticos de coagulación e inflamatorios. Los episodios hemorrágicos se clasificaron según el sistema de clasificación modificado de la Organización Mundial de la Salud. Se confirmaron radiográficamente la embolia pulmonar (EP) y la trombosis venosa profunda (TVP). La TVP y la EP diagnosticadas sincrónicamente en el mismo paciente se consideraron un evento de TEV. También se registraron las complicaciones trombóticas no vasculares clínicamente significativas potencialmente representativas de un estado de hipercoagulabilidad sistémica. Se compararon los parámetros inflamatorios (proteína C-reactiva [PCR], velocidad de sedimentación globular [VSG], ferritina y procalcitonina) y de coagulación (tiempo de protrombina [TP], índice internacional normalizado [INR], tiempo parcial de tromboplastina activada [TPTA], dímero D, fibrinógeno y recuento de plaquetas) entre pacientes con complicaciones asociadas a la coagulación y sin esta. Los modelos logísticos multivariables examinaron la utilidad de estos marcadores para predecir las complicaciones asociadas a la coagulación, las enfermedades críticas y la muerte. La enfermedad crítica se definió como la necesidad de intubación endotraqueal y ventilación mecánica; esto incluyó a pacientes para quienes la intubación estaba clínicamente indicada pero que optaron por renunciar a esta.  

Resultados
Un total de 400 pacientes hospitalizados con COVID-19 a los que se les había realizado la prueba de dímero D al momento del ingreso fueron incluidos, de los cuales 144 estaban en estado crítico. La tasa de TEV confirmada radiográficamente fue del 4.8% (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 2.9 a 7.3) y la tasa general de complicaciones trombóticas fue del 9.5% (IC 95%: 6.8 a 12.8). Cuarenta y un pacientes (10%) pasaron de una dosis profiláctica a una dosis terapéutica de anticoagulación durante el ingreso para tratar las complicaciones trombóticas o la fibrilación auricular de nueva aparición. Cuatro pacientes con complicaciones trombóticas también desarrollaron complicaciones hemorrágicas. La tasa de trombosis arterial fue del 2.8% (IC 95%: 1.4 a 4.9). Las tasas de hemorragia general y mayor fueron del 4.8% (IC 95%: 2.9 a 7.3) y del 2.3% (IC 95%: 1.0 a 4.2), respectivamente. Todas las hemorragias graves menos una ocurrieron en pacientes críticamente enfermos. En los pacientes críticamente enfermos, la TEV confirmada radiográficamente y las tasas de hemorragia grave fueron del 7.6% (IC 95%: 3.9 a 13.3) y del 5.6% (IC 95%: 2.4 a 10.7), respectivamente. Tres pacientes fueron diagnosticados con CID. El dímero D elevado en la presentación inicial fue predictivo de complicaciones asociadas a la coagulación durante la hospitalización (dímero D > 2500 ng/ml, odds ratio [OR] ajustado para trombosis: 6.79, IC 95%: 2.39 a 19.30; OR ajustado para sangrado: 3.56, IC 95%: 1.01 a 12.66), enfermedad crítica y muerte. Los marcadores adicionales en la presentación inicial predictivos de trombosis durante la hospitalización incluyeron recuento de plaquetas > 450 × 109/L (OR ajustado: 3.56, IC 95%: 1.27 a 9.97), PCR > 100 mg/L (OR ajustado: 2.71, IC 95%: 1.26 a 5.86) y VSG > 40 mm/h (OR ajustado: 2.64, IC 95%: 1.07 a 6.51). La VSG, la PCR, el fibrinógeno, la ferritina y la procalcitonina fueron mayores en los pacientes con complicaciones trombóticas que en los que no padecieron complicaciones trombóticas. La CID, la trombocitopenia clínicamente relevante y la reducción del fibrinógeno fueron poco frecuentes y se asociaron con manifestaciones hemorrágicas importantes.   

Conclusiones
  El COVID-19 estaría asociado con tasas de trombosis y hemorragia similares a las observadas en pacientes hospitalizados con grados similares de enfermedad crítica. Los niveles elevados de dímero D en la presentación inicial predijeron complicaciones hemorrágicas, complicaciones trombóticas, enfermedad crítica y muerte. Más allá del dímero D, la trombosis se asoció principalmente con marcadores inflamatorios más que con parámetros de coagulación. Se necesitan estudios adicionales para determinar cualquier beneficio potencial de la profilaxis anticoagulante intensificada en pacientes con COVID-19. 
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