IMPORTANCIA DE LAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS ENTRE MEDICAMENTOS CARDIOLÓGICOS EN PACIENTES CON COVID-19

Teherán, Irán Debido a que las complicaciones cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte durante la pandemia y a que los pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente son más susceptibles a la infección, es fundamental tener presente las interacciones farmacológicas importantes entre el tratamiento cardiológico y el específico contra la infección.

Cardiovascular Drugs and Therapies 1-11

Autores:
Hajhossein Talasaz A

Institución/es participante/s en la investigación:
Tehran University of Medical Sciences

Título original:
Cardiovascular Complications of COVID-19: Pharmacotherapy Perspective

Título en castellano:
Complicaciones Cardiovasculares del COVID-19: Enfoque desde la Farmacoterapia

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.3 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Cardiología  Farmacología  Cuidados Intensivos  Epidemiología  Infectología  Medicina Interna

 

Introducción 
En este artículo se revisó la evidencia más actualizada con el fin de abordar el tratamiento de las complicaciones cardiovasculares del COVID-19, así como posibles interacciones medicamentosas entre los fármacos. Se revisan varias afecciones cardiovasculares en pacientes con COVID-19.

Síndrome coronario agudo
Respecto a los antiagregantes plaquetarios, las guías aconsejan que si se van a utilizar fibrinolíticos en pacientes sin tratamiento específico, el inhibidor de P₂Y₁₂ de elección es clopidogrel. Luego de la angioplastia se recomiendan prasugrel y ticagrelor. La aspirina en dosis baja tiene efectos antiinflamatorios mínimos, por lo que las preocupaciones sobre los efectos potencialmente perjudiciales de los antiinflamatorios no esteroideos en el curso clínico de COVID-19 no son aplicables en este caso. Si el paciente tiene coagulopatía, clopidogrel es el inhibidor de P₂Y₁₂ de elección. Debido al aumento del riesgo de hemorragia, está contraindicada la asociación entre ticagrelor y lopinavir/ritonavir. En personas sin coagulopatía ni riesgo de hemorragia, el prasugrel puede ser una buena opción mientras se administra lopinavir/ritonavir. Si se logra la revascularización completa, en ausencia de factores de riesgo de trombosis venosa, se pueden suspender los anticoagulantes. Si bien en caso de coagulopatía la heparina de bajo peso molecular (HBPM) puede tener ventajas sobre la heparina no fraccionada, en caso de alto riesgo de hemorragia o lesión renal grave, se puede preferir esta última debido a la disponibilidad de protamina. Cabe destacar que no existen interacciones entre los agentes antitrombóticos y los tratamientos actualmente disponibles para COVID-19. La trombolisis con tenecteplasa es una elección prudente debido a su alta tasa de éxito, bajo riesgo de hemorragia y estrategia de administración de dosis única. Todo paciente con síndrome coronario agudo debe recibir tratamiento intensivo con estatinas. En caso de rabdomiólisis grave o aumento de las enzimas hepáticas, se recomienda suspenderlas temporalmente. Si es necesaria la asociación con lopinavir/ritonavir, la dosis diaria de atorvastatina y rosuvastatina no debe exceder los 20 mg y 10 mg, respectivamente. En el caso de los batabloqueantes, es preferible utilizar los betabloqueantes selectivos beta-1. Se informó bradicardia con hidroxicloroquina, que puede potenciarse con betabloqueantes. Existe información contradictoria respecto a los pros y contras de los inhibidores del SRAA. Casi todas las sociedades internacionales recomendaron no suspender estos fármacos. En todos los casos es importante el monitoreo de parámetros hemodinámicos, así como los controles de las fuenciones renal y hepática. 

Insuficiencia cardiaca 
Salvo en caso de inestabilidad hemodinámica y edema pulmonar, los pacientes con fracción de eyección reducida deben recibir betabloqueantes, en aquellos con infección respiratoria se preferirían los selectivos beta-1. También se debe indicar un inhibidor del SRAA; la concentración de sacubitrilo aumenta junto con la administración de ritonavir. No existe interacción entre los diuréticos de asa y los medicamentos anti-COVID, y también se puede continuar con la utilización de los antagonistas de mineralocorticoides. No se conocen interacciones entre tiazidas y lopinavir/ritonavir, a excepción de la indapamida, cuya concentración puede aumentar. Se debe monitorear la dosis y los niveles plasmáticos de digoxina debido a la posibilidad de inestabilidad durante la infección aguda. El ritonavir puede aumentar su concentración en un 29% y su vida media en un 43%. La hidroxicloroquina también puede aumentar su concentración. En pacientes con estabilidad hemodinámica se podría continuar con ivabradina de forma segura, si bien se la debe suspender si se administra lopinavir/ritonavir.

Miocarditis
El tratamiento es principalmente de apoyo. Según la última guía sobre el tratamiento de adultos críticamente enfermos, la norepinefrina es el vasopresor de elección y se puede agregar vasopresina si no se logra la presión arterial media objetivo. En aquellos con shock cardiogénico, la dobutamina es el inotrópico de elección y se puede añadir milrinona en los casos refractarios. Se desaconseja el uso de dopamina porque aumenta el riesgo de arritmias y de mortalidad, así como de los corticoides en ausencia de síndrome de distrés respiratorio agudo. 

Arritmias
Tanto la cloroquina/hidroxicloroquina (con azitromicina o sin ella) como lopinavir/ritonavir pueden prolongar el QTc y aumentar el riesgo de torsade de pointes inducida por fármacos (TdP-IF)  y muerte súbita cardíaca inducida por fármacos (MSC-IF). Otro efecto adverso importante es el riesgo de bloqueo auriculoventricular asociado con lopinavir/ritonavir y cloroquina/hidroxicloroquina. Los factores de riesgo para TdP-IF  y MSC-IF son edad avanzada, sexo femenino, cardiopatía estructural, síndromes congénitos de QT largo, alteraciones electrolíticas, uso concomitante de diuréticos de asa, insuficiencia hepática/renal, prolongación del QTc basal, medicación concomitante que prolongue el QTc, fiebre, sepsis y estado inflamatorio. Se postuló que un QTc basal de más de 500 milisegundos o una puntuación de riesgo de Tisdale mínima de 11 son contraindicaciones para la uso de hidroxicloroquina. En pacientes ambulatorios, un QTc basal superior a 480 milisegundos o una puntuación de riesgo de Tisdale mínima de 11 son contraindicaciones absolutas o relativas para el uso combinado de hidroxicloroquina y azitromicina. La medición del QTc por sí sola puede no evitar las arritmias inducidas por cloroquina e hidroxicloroquina, ya que estos agentes pueden afectar la velocidad de conducción y la hemostasia del calcio.

Tromboembolismo venoso (TEV)
En pacientes con sospecha de embolia de pulmón pero sin diagnóstico definitivo y con bajo riesgo de hemorragia podría ser aceptable la anticoagulación completa, mientras que en aquellos con alto riesgo de hemorragia, se debe considerar la anticoagulación con dosis intermedias. Es importante la profilaxis adecuada. Se sugirió la administración de HBPM en todos los pacientes internados por COVID-19 (incluidos aquellos que no están críticamente enfermos) que no presenten contraindicaciones. En casos de tratamiento crónico con anticoagulantes, se recomienda el cambio a agentes parenterales en el momento del ingreso. La warfarina se puede usar con los medicamentos COVID-19 con un control cuidadoso de la razón internacional normalizada. Según la guía de la Sociedad Europea de Cardiología, rivaroxabán y apixabán tienen menos interacciones con cloroquina/hidroxicloroquina que con dabigatrán y edoxabán. Sin embargo, no se aconseja el uso de rivaroxabán con antivirales por el mayor riesgo de sangrado.

Conclusiones
Las complicaciones cardiovasculares siguen siendo la principal causa de muerte en la era de la pandemia, a su vez los pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente son más susceptibles a la infección. Se debe ajustar el tratamiento en aquellos con infección activa en función de sus comorbilidades, lo que puede afectar la elección y la dosis del fármaco. Las interacciones entre medicamentos cardiovasculares y agentes antivirales constituyen otro tema que merece una mención especial.