Conceptos Categóricos

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA

Resúmenes amplios

HIPERTENSIÓN ARTERIAL EN PACIENTES DE EDAD AVANZADA

La hipertensión arterial sistólica por encima de los 160 mm Hg se asocia con complicaciones cardíacas, renales y cerebrovasculares; en las personas de edad avanzada, el tratamiento de la hipertensión arterial mejora la evolución clínica cardiovascular. Los diuréticos del grupo de las tiazidas, los antagonistas de los canales de calcio y los bloqueantes de los receptores de angiotensina representan los agentes de elección en estos enfermos.

Journal of the Hong Kong College of Cardiology 25(1):1-8

Autores:
Win NT, Teo SP

Institución/es participante/s en la investigación:
IJN National Heart Institute

Título original:
Management of Hypertension in Older People

Título en castellano:
Tratamiento de la Hipertensión Arterial en las Personas de Edad Avanzada

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
3.47 páginas impresas en papel A4
Introducción
La hipertensión arterial (HTA) es particularmente difícil de controlar en los sujetos de edad avanzada y es común que estos enfermos no sean tratados correctamente. Aunque la situación ha mejorado entre 1988 y 2008 en los Estados Unidos, se estima que un porcentaje considerable de enfermos de 60 años o más permanece con HTA no controlada correctamente; las mismas observaciones han sido referidas en estudios de países con recursos bajos o intermedios. La frecuencia de HTA y el riesgo de eventos cardiovasculares mayores aumentan con la edad y con cada estadio de HTA. Por ejemplo, el Framingham Heart Study mostró, para los sujetos de 80 años o más, riesgos de 9.5%, 19.8%, 20.3% y 24.7% en los pacientes con presión arterial (PA) normal, pre-HTA, HTA en estadio 1 e HTA en estadio 2, respectivamente. Desde la década de 1980 se reconoce la importancia del tratamiento adecuado de la HTA en las personas de edad avanzada; en un estudio realizado con pacientes de 60 a 79 años, el tratamiento de la HTA, por lo general con atenolol y bendrofluazida, redujo el riesgo de accidente cerebrovascular (ACV). Asimismo, en el European Working Party on High Blood Pressure in the Elderly (EWPHE), el tratamiento de la HTA con hidroclorotiazida y triamtireno en los pacientes de más de 60 años disminuyó el riesgo de mortalidad por causas cardíacas y tendió a reducir la mortalidad por ACV. Sin embargo, en los análisis por subgrupos de edad del EWPHE, los individuos de más de 80 años parecieron beneficiarse menos con el control adecuado de la PA. En el Swedish Trial in Old Patients with Hypertension (STOP-Hypertension), los pacientes de 70 a 84 años tratados con betabloqueantes betabloqueantes y diuréticos tuvieron índices más bajos de ACV, infarto agudo de miocardio (IAM), mortalidad por causas cardiovasculares, mortalidad por ACV y mortalidad por cualquier causa. En el Hypertension in Very Elderly Trial (HYVET) se analizaron los efectos del tratamiento en pacientes de 80 años o más; la utilización de indapamida y perindopril según necesidad se asoció con reducción del riesgo de ACV y del índice de mortalidad por ACV, de insuficiencia cardíaca (IC), y de mortalidad por cualquier causa o por causas cardiovasculares. Por lo tanto, la información en conjunto indica que la edad per se no constituye un motivo para no indicar el tratamiento apropiado de la HTA.  

Guías para el tratamiento de la HTA: la necesidad de terapia individualizada
Las guías más recientes para el tratamiento de la HTA son las del NICE, de la ESH/ESC y del JNC8 (T

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); las diferencias sutiles entre ellas reflejan la falta de certidumbre en relación con algunos aspectos del tratamiento. En todos los estudios se incluyeron enfermos ambulatorios de edad avanzada con hipertensión sistólica aislada, de modo que las recomendaciones podrían no ser aplicables a sujetos de edad avanzada en mal estado general o los pacientes que presentan múltiples comorbilidades. Todas las pautas consideran que en los enfermos con presión arterial sistólica (PAS) por encima de los 160 mm Hg se debe indicar tratamiento antihipertensivo con la finalidad de lograr cifras de PA inferiores a 150 mm Hg. Sin embargo, en el Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT), los pacientes de 75 años o más con control estricto de la PA (< 120 mm Hg) tuvieron índices más bajos de eventos cardiovasculares y de mortalidad por cualquier causa, en comparación con los enfermos asignados a control convencional de la PA (< 140 mm Hg). Por el momento, los beneficios de la implementación de estas pautas en el ámbito práctico siguen sin conocerse. Incluso así, el tratamiento se considera apropiado en los enfermos con PA mayor de 150/90 mm Hg. El objetivo de lograr el control estricto o convencional de la PA se basa en la tolerancia del paciente a los agentes antihipertensivos y la presencia de comorbilidades. El NICE establece niveles deseados en la monitorización ambulatoria de la PA o en la monitorización en el hogar de la PA de 135/85 mm Hg para los sujetos de menos de 80 años, y de 145/85 mm Hg en los enfermos de más de 80 años. En el presente artículo se proponen pautas para el control de la PA, valorada por el profesional; las mediciones en otros ámbitos sólo serían aplicables en los pacientes con diagnóstico presuntivo de HTA de guardapolvo blanco.  

Terapia no farmacológica: reducción de la ingesta de sal y


disminución


del peso corporal en los pacientes con obesidad
En un estudio con 47 enfermos de 60 a 78 años, la menor ingesta de sal se asoció con disminuciones de la PA tanto en los sujetos normotensos como en los pacientes con HTA; los efectos fueron similares a los que se obtienen con el uso de tiazidas. Los mismos resultados se obtuvieron en el Trial of Non-Pharmacologic Interventions in the Elderly (TONE); sin embargo y a pesar de los efectos favorables de las intervenciones sobre las cifras de PA, los índices de eventos cardiovasculares no se redujeron. La menor ingesta de sal y la pérdida de peso en las personas obesas mejora los valores de PA sin riesgo de efectos adversos asociados con las drogas antihipertensivas.  

Tratamiento farmacológico
En términos de los eventos cardiovasculares, ningún fármaco parece superior a otro. En el International Verapamil-Trandolapril Study (INVEST) se incluyeron pacientes de 50 años o más, que fueron asignados al tratamiento con verapamilo, un antagonista de los canales de calcio (ACC), o a terapia sin ACC (atenolol), más trandolapril más hidroclorotiazida según la necesidad). No se observaron diferencias entre los grupos en la disminución de la PA, la frecuencia de IAM, ACV, y los índices de mortalidad o de efectos adversos relacionados con el tratamiento. En el STOP-Hypertension-2, los enfermos de 70 a 84 años con HTA fueron asignados al tratamiento con betabloqueantes y diuréticos (grupo activo del STOP-1), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o ACC. Las reducciones de la PAS y la frecuencia de eventos cardiovasculares y efectos adversos vinculados con el tratamiento fueron similares en los tres grupos. Por lo tanto, la disminución de la PA, y no el tipo de antihipertensivo, sería el principal objetivo para mejorar el desenlace de los enfermos. Cabe destacar que los fármacos que más se utilizan en los pacientes de edad avanzada con HTA son los diuréticos del tipo de las tiazidas, los ACC y los bloqueantes de los receptores de angiotensina (BRA).  

Diuréticos tiazídicos
En un estudio del Medical Research Council (MRC) se evaluaron pacientes de 65 a 74 años asignados al tratamiento con atenolol o diuréticos (hidroclorotiazida y amilorida) o a placebo. En el grupo activo se registró una disminución en la incidencia de ACV y eventos cardiovasculares; los beneficios, sin embargo, fueron más pronunciados en los enfermos que recibieron diuréticos. En el estudio Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP), los participantes de 60 años o más fueron asignados a placebo o a tratamiento antihipertensivo con clortalidona y atenolol. El tratamiento antihipertensivo durante casi cinco años se asoció con reducción del riesgo de ACV, de eventos cardiovasculares mayores y de la mortalidad por cualquier causa. Los enfermos diabéticos no insulinodependientes tratados con clortalidona también presentaron una reducción importante del riesgo absoluto de eventos cardiovasculares mayores, en comparación con los sujetos no diabéticos. El Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) confirmó los beneficios asociados con el uso de diuréticos, en los enfermos de 55 años o más. En ese estudio, los enfermos fueron aleatoriamente asignados a tratamiento con clortalidona, amlodipina o lisinopril. La incidencia de enfermedad coronaria y los índices de mortalidad por cualquier causa fueron similares en los tres grupos; sin embargo, el uso de amlodipina aumentó la frecuencia de IC, en tanto que la administración de lisinopril incrementó el riesgo de enfermedad cardiovascular, ACV e IC, respecto de la terapia con clortalidona. En el HYVET se demostraron los beneficios de la terapia basada en indapamida en los sujetos de 80 años o más con HTA; los efectos favorables fueron similares en los pacientes en buen estado general y en los enfermos con compromiso de su estado general de salud. El inicio temprano de la terapia y el tratamiento prolongado serían particularmente beneficiosos en los pacientes de edad avanzada.  

Antagonistas de los canales de calcio
En el Systolic Hypertension in Europe Trial (SystEur), enfermos de 60 años o más fueron asignados al tratamiento con nitrendipina (con enalapril e hidroclorotiazida según necesidad) o placebo. El tratamiento redujo el riesgo de ACV, y de todas las variables cardíacas y cardiovasculares de valoración; la mortalidad por causas cardiovasculares también tendió a reducirse. En el Systolic Hypertension in China Trial (Syst-China) se aplicó el mismo diseño, pero en vez de enalapril se indicó captopril como terapia combinada con nitrendipina. El tratamiento antihipertensivo redujo la incidencia de ACV, la mortalidad por ACV, los eventos cardiovasculares, la mortalidad por causas cardiovasculares y la mortalidad por cualquier causa. El uso de ACC genera preocupación en presencia de diabetes. Por lo tanto, en análisis post hoc se compararon enfermos diabéticos con aquellos sin diabetes. En el Syst-Eur, la disminución del riesgo de eventos cardiovasculares, y de la mortalidad cardiovascular y la mortalidad por cualquier causa fue más significativa en los pacientes diabéticos. En el Syst-China, los pacientes con diabetes tuvieron dos a tres veces más riesgo de eventos cardiovasculares en el grupo placebo mientras que el tratamiento con nitrendipina redujo el exceso de riesgo a niveles no significativos. En el Felodipine Event Reduction (FEVER) se comparó el riesgo de ACV y de eventos cardiovasculares en pacientes chinos de 50 a 79 años asignados a monoterapia con hidroclorotiazida y al agregado de felodipina o placebo. El agregado de felodipina disminuyó la PA en 4/2 mm Hg y se asoció con una reducción del riesgo de ACV, eventos cardiovasculares, IC y mortalidad por cualquier causa. El análisis por subgrupos del FEVER confirmó los beneficios del tratamiento con felodipina en los sujetos con HTA no complicada, en los enfermos con HTA de grado 1 y en los pacientes de edad avanzada. Debido a que los descensos en la PA serían clínicamente irrelevantes, los beneficios obtenidos obedecerían a efectos propios de los ACC, de manera independiente de la gravedad de la HTA.  

Bloqueantes de los receptores de angiotensina II (BRA)
En el Valsartan Antihypertensive Long-term Use Evaluation (VALUE) se analizaron los eventos cardíacos en enfermos de 50 años o más asignados a tratamiento con valsartán o amlodipina. Se registraron reducciones más importantes de la PA, sobre todo a principios del estudio, con la amlodipina; sin embargo, los índices de IAM, ACV y de mortalidad por cualquier causa fueron similares en los dos grupos. En el análisis del VALUE limitado a los sujetos que recibieron monoterapia, el valsartán se asoció con índices más bajos de IC y diabetes de reciente inicio. El beneficio sobre la IC fue más importante con la terapia prolongada, un fenómeno que sugiere un efecto verdadero del tratamiento. En el Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension (LIFE) se analizaron pacientes de 55 a 80 años tratados con terapia basada en losartán o atenolol. En el grupo de losartán se observaron índices más bajos de IAM, ACV y mortalidad; la incidencia de diabetes también fue más baja en este grupo, de modo que el losartán ejercería efectos favorables independientes de ladisminución de la PA. El Study on Cognition and Prognosis in the Elderly (SCOPE) evaluó los efectos del tratamiento con candesartán, respecto de placebo, en pacientes de 70 a 89 años; los enfermos también recibieron otros agentes antihipertensivos (esencialmente tiazidas) según su necesidad. El uso de candesartán se asoció con reducción de la frecuencia de ACV no fatales y tendió a disminuir la frecuencia de cualquier tipo de ACV. En el análisis limitado a los pacientes con hipertensión arterial sistólica aislada (presente en alrededor de un tercio de los enfermos) no se observaron diferencias en la reducción de la PA, pero la disminución del riesgo de ACV fatal y no fatal se tornó significativa.  

Otros agentes no recomendados como terapia de primera línea para el tratamiento de la hipertensión arterial sistólica aislada
Los IECA y los BRA ejercerían beneficios similares en los sujetos jóvenes, pero la información para los IECA en los sujetos de edad avanzada es menos precisa. En el Second Australian National Blood Pressure Study (ANBP2), los pacientes de 65 a 84 años fueron asignados a IECA o diuréticos. Aunque en los dos grupos se observaron disminuciones similares de la PA, los IECA disminuyeron la incidencia de eventos cardiovasculares y de mortalidad, pero sólo en los hombres. En el ALLHAT, en cambio, los diuréticos superaron en eficacia a los IECA en términos de la IC y el ACV. Por lo tanto, los IECA no deberían usarse como agentes antihipertensivos de primera línea en las personas de edad avanzada. En el ALLHAT, el tratamiento con doxazosina se asoció con riesgo más alto de ACV, eventos cardiovasculares e IC, respecto del uso de clortalidona. En consecuencia, el uso de bloqueantes alfa no está recomendado en los pacientes de edad avanzada con HTA. En el LIFE, el losartán fue superior al atenolol a pesar de que se lograron disminuciones similares de la PA en ambos grupos; sin embargo, los betabloqueantes no representan agentes de primera línea para el tratamiento de la HTA en este grupo de pacientes.  

Conclusión
Los pacientes ancianos con HTA deben ser tratados con fármacos antihipertensivos, sobre todo cuando la PAS es superior a los 160 mm Hg. La selección del fármaco se basa en el estado general del enfermo y las comorbilidades; las medidas generales siempre están indicadas. Los diuréticos del grupo de las tiazidas, los ACC y los BRA representan los agentes de elección en estos enfermos.    
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