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Resúmenes amplios

BENEFICIOS DE LA MONOTERAPIA EN PACIENTES CON SINTOMAS DEL TRACTO URINARIO INFERIOR LUEGO DE UN TRATAMIENTO COMBINADO


Nagoya, Japón
El tratamiento de los pacientes con síntomas del tracto urinario inferior o con hipertrofia prostática benigna puede tener lugar mediante el uso de diferentes drogas, entre las cuales se destacan los bloqueantes alfa1 adrenérgicos y los inhibidores de la 5 alfa reductasa.

The Journal of Urology 198(4):905-912

Autores:
Gotoh M, Takai S, Matsukawa Y

Institución/es participante/s en la investigación:
Nagoya University Graduate School of Medicine

Título original:
Effects of Withdrawing Alfa1-Blocker from Combination Therapy with Alfa1-Blocker and 5Alfa-Reductase Inhibitor in Patients with Lower Urinary Tract Symptoms Suggestive of Benign Prostatic Hyperplasia: A Prospective and Comparative Trial Using Urodynamics

Título en castellano:
Efectos de la Interrupción del Bloqueante Alfa 1 luego de la Administración de un Tratamiento Combinado con un Inhibidor de la 5 Alfa Reductasa en Pacientes con Síntomas del Tracto Urinario Inferior Presuntivos de Hiperplasia Prostática Benigna:Un Estudio Urodinámico, Comparativo y Prospectivo

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.77 páginas impresas en papel A4
Introducción y objetivos
El tratamiento de los pacientes con síntomas del tracto urinario inferior (STUI) e hipertrofia prostática benigna (HPB) puede tener lugar mediante el uso de diferentes drogas, entre las cuales se destacan los bloqueantes alfa1 adrenérgicos y los inhibidores de la 5 alfa reductasa (I5AR). La acción de los bloqueantes alfa1 adrenérgicos consiste en la relajación del músculo liso de la próstata y el cuello vesical. Si bien en un principio resulta útil para reducir la sintomatología, a largo plazo se observa una disminución de su eficacia. En cuanto a los I5AR, la disminución de los STUI y la mejoría del flujo urinario se asocia con disminución del tamaño prostático, mediada por la inhibición enzimática. Si bien el inicio de acción de los I5AR es lento, se observa la persistencia de los efectos con el transcurrir del tiempo. En consecuencia, se recomienda la combinación de ambos tipos de fármacos, aunque existen cuestionamientos al respecto como, por ejemplo, la persistencia de los efectos terapéuticos ante la administración de una sola droga. De acuerdo con los resultados de un estudio, la combinación de dutasteride y tamsulosina brinda beneficios significativos a los pacientes con STUI o HPB, en comparación con la monoterapia con una de las drogas. No obstante, la aplicación del International Prostate Symptom Score (I-PSS) indicó que la combinación de los fármacos fue similar, en comparación con la monoterapia con un I5AR, luego de 12 meses de seguimiento. De todos modos, la modificación del tratamiento puede brindar beneficios en términos de tolerabilidad y costo económico. El presente estudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar el efecto de la interrupción del tratamiento con bloqueantes alfa1 adrenérgicos en pacientes con STUI que reciben tratamiento combinado con dichas drogas e I5AR. Concretamente, los autores valoraron la acción de la monoterapia con I5AR sobre los STUI y la obstrucción del flujo vesical, así como los factores que influyen sobre los efectos del cambio de tratamiento.  

Pacientes y métodos
El estudio fue prospectivo y aleatorizado y se llevó a cabo en 140 hombres que presentaban STUI y no tenían antecedente de tratamiento farmacológico o quirúrgico. Todos los pacientes con un nivel de antígeno prostático específico (PSA, por su sigla en inglés) mayor de 4 ng/ml fueron evaluados mediante una biopsia prostática con el fin de excluir los casos de cáncer. Los participantes recibieron tratamiento combinado con el bloqueante alfa1 adrenérgico silodosina y el I5AR dutasteride, en dosis diarias de 8 mg y 0.5 mg, respectivamente. El esquema fue administrado durante 12 meses. Luego, se llevó a cabo una distribución aleatoria con el fin de asignar la continuidad del tratamiento combinado o su reemplazo por la monoterapia con dutasteride y, en consecuencia, la interrupción de la silodosina. Los parámetros de interés ante el cambio de tratamiento fueron los cambios sintomáticos subjetivos y objetivos luego de 12 meses adicionales de seguimiento. En primer lugar, se consideraron los cambios del puntaje del I-PSS entre el mes 12 y el mes 24 de evaluación. La sintomatología subjetiva fue evaluada mediante el I-PSS, el I-PSS-Quality Of Life (I-PSS-QOL) y el Overactive Bladder Symptom Score (OABSS). Dichas escalas fueron aplicadas al inicio y a los 12 y 24 meses de estudio. Además, los pacientes fueron evaluados mediante estudios urodinámicos que incluyeron la uroflujometría, la cistometrografía y la valoración de la presión del flujo urinario. Dichos parámetros objetivos fueron valorados al inicio del estudio y a los 12 y 24 meses de seguimiento. Los parámetros relacionados con la función de almacenamiento incluyeron el deseo de evacuar, la capacidad cistométrica máxima y la hiperactividad del detrusor. En cuanto a la función de evacuación, los parámetros considerados incluyeron el índice de flujo urinario máximo (Qmáx), el volumen residual posmiccional (VRP), la presión del detrusor en Qmáx (PdetQmáx) y el índice de obstrucción de salida vesical. Finalmente, los pacientes fueron clasificados según el cambio del I-PSS ante la administración de la monoterapia. Eso permitió observar una mejoría o un empeoramiento y comparar ambos grupos de acuerdo con parámetros potencialmente vinculados con la sintomatología. El análisis estadístico tuvo lugar mediante la aplicación de las pruebas de Wilcoxon, de la t de Student y de chi al cuadrado.  

Resultados
Un total de 132 pacientes cumplieron los 12 meses de tratamiento combinado con dutasteride y silodosina. Luego, fueron divididos para continuar el mismo esquema o recibir monoterapia. El tratamiento combinado fue asignado a 66 pacientes, el 4.5% de los cuales lo discontinuaron debido a la aparición de eventos adversos como dolor mamario, mareos o hipotensión ortostática. El 3% de los pacientes asignados a la monoterapia interrumpió el esquema debido a la aparición de dolor mamario, entre otros cuadros. La retención urinaria se verificó en un integrante de cada grupo. Los grupos no difirieron significativamente en términos de incidencia de eventos adversos. Algunos pacientes no fueron evaluados mediante estudios urodinámicos, con lo cual el análisis final incluyó un total de 57 y 60 individuos asignados al tratamiento combinado o a la monoterapia, respectivamente. Luego de 24 meses de seguimiento, el tratamiento combinado y la monoterapia se asociaron con la disminución del 29.5% y del 32.9% del volumen prostático, respectivamente. Ambos grupos presentaron una disminución significativa de los puntajes I-PSS, I-PSS-QOL y OABSS luego de 12 meses de seguimiento. Una vez efectuada la distribución aleatoria, no se observaron diferencias significativas entre ambos grupos al analizar la modificación de los puntajes I-PSS y OABSS, entre otros parámetros. El estudio del vaciamiento vesical a los 12 meses de seguimiento arrojó mejorías significativas en términos de Qmáx, VRP, PdetQmáx e índice de obstrucción de salida vesical. La mejoría de los parámetros relacionados con el vaciamiento vesical no difirió en forma significativa entre los dos grupos una vez efectuada la distribución aleatoria. Luego de 12 semanas de seguimiento se observó una mejoría significativa del deseo miccional y la capacidad cistométrica máxima. Luego, la capacidad vesical mejoró en el grupo tratado con dutasteride y silodosina, en tanto que disminuyó en el grupo que recibió monoterapia. La mejoría de la hiperactividad del detrusor tuvo lugar en ambos grupos y continuó ante el tratamiento combinado, en tanto que la monoterapia se asoció con un aumento de la frecuencia de hiperactividad del detrusor. Con posterioridad a la distribución aleatoria se registró un empeoramiento del I-PSS en el 26.3% y 38.3% de los pacientes que recibieron tratamiento combinado o monoterapia, respectivamente. De todos modos, la diferencia entre ambos grupos no resultó significativa. La evaluación del grupo de pacientes que presentaron un empeoramiento del I-PSS al recibir monoterapia indicó que dicho empeoramiento fue significativo, en comparación con lo observado antes de la suspensión del bloqueante alfa1 adrenérgico. También se observó un empeoramiento de la función de almacenamiento vesical, de la obstrucción vesical y de la capacidad cistométrica máxima. Tanto el peso como el índice de masa corporal fueron significativamente superiores entre los pacientes que presentaron un empeoramiento significativo del I-PSS al recibir monoterapia. De todos modos, no se verificaron diferencias significativas entre los grupos ante la valoración de la gravedad de los parámetros asociados con el tracto urinario inferior.  

Discusión
De acuerdo con los resultados obtenidos, tanto la monoterapia con dutasteride como el tratamiento combinado con dicho fármaco y silodosina se asociaron con una mejoría a largo plazo de los síntomas subjetivos y objetivos observados en pacientes con STUI. Este resultado puede ser de utilidad a la hora de definir el esquema terapéutico. El cambio del tratamiento combinado por la monoterapia se asoció con una mejoría continua, posiblemente relacionada con el alivio de la obstrucción mecánica generado por el dutasteride. Este efecto podría haber compensado la interrupción del tratamiento con silodosina, aunque esta última se asoció con un empeoramiento de la función de almacenamiento vesical. Hasta el momento no se comprende con precisión el mecanismo responsable de dicho efecto, aunque el tratamiento con el bloqueante alfa1 adrenérgico podría vincularse con aumento del flujo sanguíneo vesical y mejoría de la función de almacenamiento urinario. La monoterapia se asoció con deterioro del I-PSS y de la obstrucción del flujo de salida vesical. Tanto el peso corporal como el índice de masa corporal influyeron significativamente sobre el efecto observado ante la interrupción del tratamiento con silodosina. Esto podría tenerse en cuenta a la hora de tomar decisiones sobre la modificación del esquema terapéutico en pacientes con HPB o STUI. Es necesario contar con información adicional que permita comprender el mecanismo mediante el cual tanto el peso como el índice de masa corporal se asocian con el deterioro sintomático ante la interrupción del tratamiento con silodosina. Es posible que los pacientes con un índice de masa corporal más elevado tengan mayor nivel de susceptibilidad ante el deterioro subjetivo una vez interrumpido el tratamiento con bloqueantes alfa1 adrenérgicos. Dichas drogas mejorarían el tono simpático y afectarían la circulación sanguínea pelviana, por lo que la disminución de estos efectos podría ser responsable del deterioro observado en pacientes con un índice de masa corporal más elevado. Entre las limitaciones del presente estudio, los autores mencionaron el diseño abierto y la falta de un grupo placebo. Además, la duración de 24 meses podría ser insuficiente, con lo cual es necesario contar con investigaciones más prolongadas.  

Conclusión
En pacientes con STUI, la discontinuación del tratamiento con silodosina en aquellos que la recibían en combinación con dutasteride no afectó significativamente la mejoría sintomática subjetiva. No obstante, la monoterapia se asoció con un deterioro significativo entre los sujetos con un índice de masa corporal superior.
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