Conceptos Categóricos

EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA SILODOSINA EN EL ALIVIO SINTOMÁTICO DE LA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA

Resúmenes amplios

EFICACIA Y SEGURIDAD DE LA SILODOSINA EN EL ALIVIO SINTOMÁTICO DE LA HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA


Seúl, Corea del Sur
La eficacia de silodosina parece similar a otros bloqueantes alfa como tamsulosina, naftopidil y alfuzosina. Se asoció con un incremento en los efectos adversos sexuales, específicamente alteraciones en la eyaculación.

Cochrane Database of Systematic Reviews 111-109

Autores:
Jung JH, Kim J, Dahm P

Institución/es participante/s en la investigación:
Yonsei University College of Medicine

Título original:
Silodosin for the Treatment of Lower Urinary Tract Symptoms in Men with Benign Prostatic Hyperplasia

Título en castellano:
Silodosina para el Tratamiento de los Síntomas del Tracto Urinario Inferior en Hombres con Hiperplasia Prostática Benigna

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.62 páginas impresas en papel A4
Introducción
La hiperplasia prostática benigna (HPB) es frecuente en los hombres a medida que aumenta su edad, y se caracteriza por un aumento proliferativo no regulado del tejido conectivo, el músculo liso y el epitelio glandular prostático. En efecto, el aumento de la prevalencia de HPB con la edad, se puso de manifiesto en necropsias que indicaron una prevalencia histológica del 40% en la sexta década de la vida y del 70% en la octava década de la vida. Produce síntomas en el tracto urinario inferior (STUI), como chorro débil, aumento de la frecuencia miccional diurna y nocturna y sensación de vaciamiento vesical incompleto. La progresión de la HPB produce consecuencias adversas como retención urinaria aguda, infecciones urinarias y alteraciones del tracto urinario superior. Los STUI asociados con la HPB afectan la calidad de vida y tienen un impacto en la salud pública y en los costos relacionados. La evaluación inicial de los STUI asociados con la HPB comprende la historia clínica, el examen físico con tacto rectal, los antecedentes farmacológicos, la realización de un registro miccional y análisis de orina, así como la implementación de cuestionarios de síntomas como el International Prostate Symptom Score (IPSS) y el BPH Impact Index (BII). La evaluación puede completarse con estudios por imágenes y de urodinamia. La decisión terapéutica se basa en el grado de STUI y las molestias que ocasionan. En los pacientes con síntomas leves (puntaje en el IPSS entre 0 y 7) es razonable la conducta expectante y las intervenciones en el estilo de vida, como la modificación en la ingesta de líquidos o los cambios conductuales en los hábitos miccionales. En los hombres son síntomas moderados (puntaje en el IPSS entre 8 y 19) o graves (puntaje en el IPSS entre 20 y 35), las opciones terapéuticas son quirúrgicas o farmacológicas y su elección depende de la gravedad de la enfermedad, el riesgo de progresión, la preferencia del paciente y la morbilidad. Hace unos años el enfoque pasó a basarse en la magnitud de los síntomas más que en el agrandamiento de la próstata, con predilección por el tratamiento farmacológico por sobre el quirúrgico. La farmacoterapia consiste en la administración de bloqueantes del receptor alfa adrenérgico (BA) y de inhibidores de la 5 alfa reductasa (5-IAR). Los primeros reducen el tono del músculo liso de la próstata y el cuello vesical, mientras que los segundos disminuyen el volumen de la próstata al inducir atrofia epitelial. Los fármacos más comúnmente indicados son los BA, pero pueden asociarse con efectos adversos como hipotensión postural, mareos, cefaleas, astenia, síncope, edema periférico y eyaculación retrógrada. La silodosina es un nuevo BA más selectivo, específico del tracto urinario inferior (debido a su mayor afinidad por el receptor alfa-1a), que se asocia con menos efectos adversos con respecto a otros BA. El objetivo de esta reseña fue determinar los efectos de la silodosina para el tratamiento de los STUI en hombres con HPB.  

Métodos
Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Cochrane Library, Medline, Emabase, Scopus, Google Scholar y Web of Science de los artículos aleatorizados y controlados de grupos paralelos o diseño cruzado, sin restricciones de idioma, publicados sobre el tema hasta el 13 de junio de 2017. Los participantes fueron hombres de 40 años o más con STUI asociados con HPB. La silodosina se administró en dosis de 8 mg/día, que es la dosis clínicamente recomendada en Japón, Europa y los EE.UU., y de 4 mg/día, que demostró utilidad en estudios japoneses. Los grupos que se utilizaron para la comparación fueron placebo, otros BA con 5-IAR o sin ellos. Dos de los autores revisaron en forma independiente los estudios incluidos. Se realizaron análisis estadísticos con un modelo de efectos aleatorizados y los datos se interpretaron según el Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. La calidad de la evidencia se clasificó según el enfoque GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation). Los criterios de valoraicón primarios fueron los puntajes de síntomas urinarios, la calidad de vida y los abandonos de tratamiento por cualquier motivo. Los criterios secundarios comprendieron los abandonos de tratamiento por efectos adversos, la proporción de retención urinaria aguda, necesidad de tratamiento quirúrgico, y eventos adversos cardiovasculares y sexuales.   

Resultados 
Se incluyeron 19 estudios con 4925 hombres, con una edad promedio de 66.5 años. El puntaje promedio en el IPSS fue de 19.1. La calidad de la evidencia fue moderada a baja. El seguimiento fue a corto plazo, ya que la duración de la mayoría de las investigaciones fue de 12 semanas o menos. La silodosina se comparó con placebo en 4 estudios, con un total de 1968 participantes. Se encontró que el fármaco activo redujo los puntajes de síntomas urológicos, con una diferencia promedio de -2.64 (calidad de la evidencia baja), pero no produjo una mejoría clínicamente significativa en la calidad de vida (calidad de la evidencia moderada). La silodosina no aumentó las tasas de abandono terapéutico por cualquier causa (calidad de la evidencia baja). Hubo incerteza acerca del efecto de la silodosina sobre los eventos cardiovasculares adversos (calidad de la evidencia muy baja). El fármaco activo incrementó los efectos adversos sexuales, con un riesgo relativo (RR) de 26.07 (calidad de la evidencia moderada), lo que representa 180 más eventos adversos sexuales por cada 1000 hombres. Un total de 13 ensayos, con 2129 participantes, compararon la silodosina con tamsulosina. No hubo diferencias entre ambos fármacos o fue mínima a favor de la silodosina en los puntajes de los síntomas urológicos (diferencia promedio -0.04) o en la calidad de vida (diferencia promedio -0.15) (calidad de la evidencia baja). Hubo incertezas acerca de los abandonos terapéuticos por cualquier causa (calidad de la evidencia muy baja). La silodosina aumentó mínimamente o no produjo diferencias en los eventos adversos cardiovasculares (calidad de la evidencia baja), mientras que probablemente aumente los eventos adversos sexuales (RR: 6.05) (calidad de la evidencia moderada), que representa 141 más eventos sexuales adversos por cada 1000 hombres. Cinco estudios, con un total de 763 pacientes, compararon a la silodosina con naftopidil; la primera no tuvo efectos o fueron mínimos en los síntomas urológicos (diferencia promedio -0.85), la calidad de vida (diferencia promedio -0.17), los abandonos terapéuticos por cualquier causa (RR: 1.25) y los eventos adversos cardiovasculares (RR: 1.02) (calidad de la evidencia baja). La silodosina aumentó la probabilidad de padecer eventos sexuales adversos (RR: 5.93) (calidad de la evidencia moderada), lo que representa 74 más eventos sexuales adversos por cada 1000 hombres. La silodosina se comparó con alfuzosina en 2 investigaciones, con 155 participantes. El primer fármaco no mostró un incremento clínicamente importante en los puntajes de síntomas urológicos (diferencia promedio 3.83) (calidad de la evidencia baja) y no modificó sustancialmente la calidad de vida (diferencia promedio 0.14) (calidad de la evidencia moderada) o los abandonos terapéuticos por cualquier causa. La silodosina no redujo los eventos adversos cardiovasculares (RR: 0.67) (calidad de la evidencia baja), pero incrementó los eventos adversos sexuales (RR: 37.21) (calidad de la evidencia moderada), lo cual representa 217 más eventos sexuales adversos por cada 1000 hombres.

Discusión y conclusión
Comentan los autores que los resultados de su reseña indican que la silodosina puede reducir los puntajes de síntomas urológicos en un número considerable de pacientes con HPB, en comparación con placebo. La calidad de vida y los abandonos terapéuticos por cualquier causa fueron similares. La eficacia de este fármaco parece ser similar a la de otros BA (tamsulosina, naftopidil y alfuzosina), mientras que la tasa de efectos sexuales adversos fue superior. No fue posible establecer los resultados a largo plazo, debido a que en la mayoría de las investigaciones el seguimiento fue de 12 semanas o menos. La calidad de la evidencia fue moderada a baja debido a las limitaciones de los estudios, la incongruencia y la imprecisión. La reseña pudo tener sesgos, a pesar de que la búsqueda bibliográfica no tuvo restricciones en cuanto al lenguaje. La mayoría de los ensayos provino de Japón y la India. Según los autores, no existen reseñas sistemáticas publicadas centradas en la silodosina que hubiesen aplicado la misma metodología rigurosa como la presente. En una reseña sistemática y un metanálisis publicados en 2013 y 2015, respectivamente, diversos BA, entre ellos silodosina, tuvieron una eficacia similar con respecto al placebo, pero se asociaron con incidencias significativamente superiores de eventos adversos y abandonos terapéuticos. En conjunto, los resultados de esta reseña contradicen las previamente publicadas. En conclusión, la eficacia de la silodosina parece similar a la de otros BA como tamsulosina, naftopidil y alfuzosina, mientras se asoció con un incremento en los efectos adversos sexuales, específicamente alteraciones en la eyaculación, que pueden ser un problema para los hombres sexualmente activos. Dado que no se pudo obtener información a largo plazo, es necesaria la realización de investigaciones con seguimientos más prolongados.    
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