Conceptos Categóricos

Resúmenes amplios

USO DE SILODOSINA Y TADALAFILO PARA LA DILATACION URETERAL ANTES DE LA UTEROSCOPIA


Jaipur, India
Tanto la silodosina como el tadalafilo no solo relajan el músculo liso ureteral, sino que también contribuyen con la progresión de los ureteroscopios de gran tamaño (8/9.8 Fr), sin riesgo significativo de lesión mucosa, hematuria y perforación ureteral y con menores tiempos quirúrgicos

Turkish Journal of Urology 43(4):484-489

Autores:
Bhattar R, Jain V, Tomar V, Yadav SS

Institución/es participante/s en la investigación:
Sawai ManSingh Medical College

Título original:
Safety and Efficacy of Silodosin and Tadalafil in Ease of Negotiation of Large Ureteroscope in the Management of Ureteral Stone: A Prosective Randomized Trial.

Título en castellano:
Seguridad y Eficacia de Silodosina y Taladafilo para Facilitar el Acceso de Ureteroscopios Grandes para el Tratamiento de los Cálculos Ureterales: Un Ensayo Aleatorizado y Prospectivo

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.81 páginas impresas en papel A4
 

Introducción
La ureteroscopia retrógrada rígida data de la década de 1980 y progresivamente se lograron instrumentos de menor tamaño. Estos últimos tienen una morbilidad mínima, pero pueden comprometer la visibilidad. Para el logro de una ureteroscopia exitosa se requiere un orificio ureteral adecuado. Para tal fin, aproximadamente del 40% al 60% de los pacientes requieren la dilatación del orificio ureteral para la utilización de los ureteroscopios de gran calibre (8/9.8 Fr) para mejorar el acceso a los cálculos. Existen pocos estudios acerca de la utilización de medicación para dilatar el orificio ureteral antes del procedimiento. Por ello, en esta investigación los autores se propusieron evaluar la eficacia y seguridad de silodosina y tadalafilo para la dilatación del orificio ureteral, la facilidad de acceso del ureteroscopio, el tiempo de operación, las complicaciones del procedimiento y los efectos adversos de los fármacos.  

Materiales y métodos
El diseño del estudio fue prospectivo y se llevó a cabo entre junio de 2015 y mayo de 2016 por el departamento de urología del Sawai Man Singh Medical College, Jaipur, Rajasthan, India. Participaron 86 pacientes de entre 18 y 70 años, con cálculos ureterales únicos, no complicados, de entre 6 y 15 mm, loc alizados en el uréter inferior, medio o superior. Los pacientes seleccionados se aleatorizaron a 3 grupos de tratamiento (25 personas en cada uno): al bloqueante alfa silodosina (grupo A); al inhibidor de la fosfodiesterasa tipo 5 (IPDE-5), tadalafilo (grupo B), o a un multivitamínico como placebo (grupo C) antes de la cirugía. A todos los participantes se les realizaron exámenes físicos, se tomaron medidas antropométricas (peso, talla e índice de masa corporal), se realizaron determinaciones de creatinina sérica, análisis de orina, urocultivo, ecografía, radiografías de los riñones, uréteres y vejiga,  y pielografía intravenosa o tomografía computarizada. Se tuvieron en cuenta el mayor tamaño del cálculo y las características demográficas de los participantes. La silodosina se administró en una dosis de 8 mg una vez por día, el tadalafilo a 10 mg una vez por día y el placebo también una vez por día, durante 2 semanas. Luego de este período de tratamiento se procedió a la intervención quirúrgica. Para ello, en primer lugar se realizó una cistoscopia y se documentó la configuración del orificio ureteral, para luego insertar una guía de alambre de 0.035 Fr. Posteriormente, se procedió a la inserción de un ureteroscopio de Wolf de 8/9.8 Fr con la guía de alambre. Si fue posible el paso del ureteroscopio fácilmente por el orificio ureteral sin ninguna maniobra, el procedimiento se consideró como completo. Si esto no fue posible, se procedió a la dilatación hasta 10 Fr con un dilatador ureteral Nottingham y luego, con la guía de alambre, se procedió a la inserción del ureteroscopio y a la remoción del cálculo. En todos los casos, al final del procedimiento se colocó un catéter doble J como práctica de rutina. Tanto la cistoscopia como la ureteroscopia fueron realizadas por un urólogo con experiencia que desconocía la asignación terapéutica. En cada grupo de tratamiento se consignaron la configuración del orificio ureteral, la dificultad o el pasaje fácil del ureteroscopio, la necesidad de dilatación del orificio ureteral, el tiempo de cirugía, las complicaciones de los procedimientos y los efectos adversos de los fármacos. Los datos con distribución normal se compararon con análisis de varianza y los datos categóricos, con la prueba de chi al cuadrado. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05.  

Resultados
De los 75 pacientes asignados a cada uno de los 3 grupos terapéuticos, abandonaron 2 personas del grupo A, 2 del B y 4 del C (se desconocen los motivos de abandono). Se requirió dilatación ureteral en el 69.6%, 60.9% y 28.6% de los participantes de los grupos A, B y C, respectivamente. Un número significativamente superior de pacientes de los grupos A y B tuvieron dilatación del orificio ureteral antes del procedimiento, en comparación con los del grupo C (p = 0.01 y p = 0.04, respectivamente). No hubo diferencias significativas en la dilatación del orificio ureteral entre los grupos A y B (p = 0.54). El paso del ureteroscopio fue fácil en el 73.9%, 69.6% y 38.1% de los grupos A, B y C, respectivamente; con una diferencia significativa a favor de los primeros 2 grupos con respecto al placebo (p = 0.01 y 0.03, respectivamente). Se requirió dilatación ureteral en el 26.1%, 39.1% y 71.4% de los pacientes de los grupos A, B y C, en el mismo orden, con diferencias significativas en el grupo C en comparación con los grupos A y B (p = 0.005 y p = 0.01, respectivamente) y sin diferencias significativas entre los grupos A y B (p = 0.74). La media de los tiempos operatorios fue de 35.2 min, 34.91 min y 41.14 min en los grupos A, B y C, en orden respectivo, con diferencias significativas de los 2 primeros grupos con el grupo C (p = 0.029 y p = 0.022, respectivamente), pero sin diferencias significativas entre sí (p = 0.908). Las lesiones vinculadas con el procedimiento, como hematuria y lesión mucosa, fueron más frecuentes en el grupo C (52.38% y 38.09%, respectivamente) en comparación con el grupo A (17.4% y 13%, en el mismo orden, p = 0.04 y p = 0.035). No hubo diferencias significativas en las tasas de complicaciones entre los grupos A y B y entre los grupos B y C (p > 0.05). Los efectos adversos vinculados con la medicación, como cefaleas, dorsalgia y dispepsia, se encontraron en mayor número de casos entre los pacientes del grupo B que en los de los grupos A y C (p < 0.05), mientras que la presencia de mareos o alteraciones en la eyaculación fueron más comunes en el grupo A, en comparación con los 2 restantes, aunque la diferencia no fue significativa (p > 0.05).  

Discusión y conclusión
Recuerdan los autores que la unión ureterovesical es la parte más estrecha del uréter y es la que más dificultad genera para el pasaje de un ureteroscopio. Los ureteroscopios de pequeño tamaño pueden sortear fácilmente esta unión para llegar al uréter superior, pero su poca visibilidad dificulta la eficacia para la remoción de los cálculos. La utilización de ureteroscopios de mayor tamaño permite mejorar el acceso a los cálculos, pero requiere dilatación. Se cuenta con diversas técnicas para la dilatación pasiva (catéter doble J) o activa (balones, dilatador fascial secuencial, olivas meatales), pero no están exentas de complicaciones. Por otro lado, se probaron diversos fármacos para la dilatación del orificio ureteral, como deflazacort en dosis de 30 mg durante 10 días antes del procedimiento. El uréter tiene receptores adrenérgicos alfa1, especialmente alfa-1A y alfa-1D, y principalmente en el tercio distal del uréter y la unión ureterovesical, y receptores para fosfodiesterasa, responsables de la contracción del detrusor y el músculo liso ureteral. Su antagonismo produce la relajación del músculo liso ureteral, lo que causa la propagación anterógrada del cálculo y su expulsión. Se encontró que, en el uréter de hámster, la contracción ureteral está mediada principalmente por los adrenorreceptores alfa-1A, aunque son más prevalentes los receptores alfa-1D. Por ello, los autores utilizaron silodosina, que es un antagonista altamente selectivo del adrenorreceptor alfa-1A y tiene una afinidad 56 veces mayor por el tipo 1A que por el 1D. Previamente, se encontró que los IPDE-5, como vardenafilo, sildenafil y tadalafilo, producen relajación del músculo liso ureteral, en orden decreciente en cuanto a la potencia. Los autores optaron por el tadalafilo debido a que es más selectivo con respecto al sildenafil, mientras que para minimizar los efectos adversos se utilizó en una dosis baja. Además, diversos estudios demostraron que tanto la silodosina como el tadalafilo provocan la relajación ureteral y facilitan la propagación y expulsión de los cálculos. Los hallazgos de la presente investigación van en ese sentido, ya que se encontró dilatación ureteral en el 69.6% y el 60.9% de los pacientes de los grupos A y B, respectivamente, y el pasaje del ureteroscopio fue fácil en el 73.9% y el 69.6%, en el mismo orden. En el grupo placebo, las cifras respectivas fueron 28.6% y 38.1%. El 71.4% de los pacientes del grupo placebo requirió dilatación del orificio ureteral y del uréter intramural al momento del procedimiento, en comparación con el 26.1% y el 39.1% de los participantes de los grupos A y B, respectivamente. El tiempo de operación fue más prolongado en los sujetos del grupo placebo, en comparación con los de los grupos A y B, y el motivo principal se debió a la necesidad de dilatación ureteral en un número significativo de casos del grupo placebo, en comparación con los grupos de tratamiento. En concordancia con la literatura que indicó que hay mayor riesgo de complicaciones como lesiones mucosas, perforación, hematuria y avulsión ureteral cuando se requiere dilatación ureteral secuencial o se utilizan ureteroscopios grandes sin dilatación previa, en este estudio, la incidencia de lesión mucosa y hematuria fue superior en el grupo placebo en el cual un mayor número de pacientes requirió dilatación ureteral. Las limitaciones principales de esta investigación son que se realizó en un único centro, el tamaño de la muestra fue pequeño, se desconoce la configuración anatómica normal original del orificio antes del tratamiento farmacológico y la evaluación fue subjetiva. En conclusión, tanto la silodosina como el tadalafilo no solo relajan el músculo liso ureteral, sino que también contribuyen con la progresión de los ureteroscopios de gran tamaño (8/9.8 Fr), sin riesgo significativo de lesión mucosa, hematuria y perforación ureteral y con menores tiempos quirúrgicos. Hubo menos efectos adversos con silodosina que con tadalafilo, por lo cual la primera parece ser una mejor opción, aunque se requieren más ensayos para confirmar estos hallazgos.
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