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COMPARACIÓN DE DOS FORMULACIONES DE PROGESTERONA POR VÍA VAGINAL PARA EL APOYO DE LA FASE LÚTEA EN CICLOS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA

Resúmenes amplios

COMPARACIÓN DE DOS FORMULACIONES DE PROGESTERONA POR VÍA VAGINAL PARA EL APOYO DE LA FASE LÚTEA EN CICLOS DE REPRODUCCIÓN ASISTIDA


Kaohsiung, Taiwán (Republica Nacionalista China)
El apoyo de la fase lútea con el gel vaginal de progesterona al 8% (90 mg por día) mostró mejores resultados en cuanto a las tasas de embarazo clínico e implantación en comparación con los óvulos de progesterona micronizada (200 mg cuatro veces por día) en la transferencia de embriones de alta calidad en estadio de blastocisto.

Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology 48(4):375-379

Autores:
Wang LJ, Kung FT, Lan KC

Institución/es participante/s en la investigación:
Chang Gung Memorial Hospital-Kaohsiung Medical Center

Título original:
Comparison of the Efficacy of Two Vaginal Progesterone Formulations, Crinone 8% Gel and Utrogestan Capsules, Used for Luteal Support in Blastocyst Stage Embryo Transfers

Título en castellano:
Comparación de la Eficacia de Dos Formulaciones Vaginales de Progesterona, Crinone al 8% en Gel y Utrogestan en Óvulos, Utilizadas para el Apoyo de la Fase Lútea en las Transferencias Embrionarias en Estadio de Blastocisto

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.64 páginas impresas en papel A4
Introducción
La mayoría de las mujeres que utiliza técnicas de fertilización in vitro (FIV) con ciclos estimulados presenta deficiencias en la fase lútea. Esto se observa especialmente con niveles altos de estradiol y el uso de protocolos largos con agonistas de la hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRH) que suprimen la hipófisis y bloquean la secreción de hormona luteinizante durante por lo menos 10 días, con la consiguiente disfunción de la fase lútea y cantidades inadecuadas de progesterona. En diversos estudios prospectivos y aleatorizados se comprobaron los beneficios del apoyo de la fase lútea (AFL) en los ciclos de reproducción asistida, aunque no se establecieron protocolos estandarizados en cuanto a la fórmula óptima, la dosis, la vía de administración, el momento oportuno y la duración de la terapia. Para el AFL se utilizan la gonadotrofina coriónica humana (HCG) y la progesterona; esta última es la más empleada debido al menor riesgo de síndrome de hiperestimulación ovárica. La progesterona se administra por vía oral, vaginal o intramuscular. La administración oral presenta una rápida metabolización en el tracto gastrointestinal, aunque se demostró que, con esta vía, la eficacia es inferior respecto de la administración intramuscular y vaginal. La comparación entre las dos últimas vías de administración arrojó resultados conflictivos. No obstante, la vía vaginal se asocia con ventajas, como el efecto de primer paso uterino, la menor incomodidad con su uso y evita los efectos adversos asociados con las inyecciones. El objetivo de este estudio fue comparar la eficacia de dos formulaciones de progesterona por vía vaginal, la presentación en óvulos (utrogestan) y la presentación en gel al 8% (crinone 8%), para el AFL en la transferencia de blastocistos en los ciclos de reproducción asistida.

Materiales y métodos
Se reunieron datos de parejas infértiles, atendidas en forma consecutiva, que recibieron tratamientos de reproducción asistida y transferencia transcervical de blastocistos, entre enero de 2004 y diciembre de 2007 en Taiwán, independientemente de la edad, los parámetros espermáticos y los criterios de infertilidad. Durante el período de estudio, en 547 pacientes se realizó la transferencia de blastocistos obtenidos con la técnica de FIV o inyección intracitoplasmática de espermatozoides (ICSI). De estas pacientes, 299 recibieron AFL con progesterona al 8% en gel y 248, con los óvulos vaginales; de este último grupo fueron excluidas 18 pacientes por diferentes causas. Para la comparación y a fin de evitar el sesgo de selección, se utilizó un diseño de casos y controles que reunió 230 pacientes tratadas con gel de progesterona al 8%, de acuerdo con las características demográficas y clínicas de 230 mujeres que recibieron óvulos vaginales. Estas características fueron, en orden de prioridad, edad, número de embriones transferidos, número de embriones de alta calidad transferidos, niveles de estradiol y progesterona el día de administración de la HCG, número de ovocitos recolectados, período y protocolo de tratamiento con hormona foliculoestimulante y etiología de la infertilidad. La dosis del gel de progesterona vaginal al 8% fue de 90 mg por día, mientras que la dosis de los óvulos de progesterona micronizada para administrar por vía vaginal fue de 200 mg, cuatro veces por día. El AFL con progesterona micronizada comenzó el día de la recuperación de los ovocitos y continuó hasta el día de la confirmación del embarazo mediante la detección de HCG en orina. Al día siguiente de la transferencia embrionaria se ofreció una dosis de refuerzo con 250 µg de HCG recombinante. El embarazo se confirmó mediante la detección de HCG en orina 2 semanas después de la transferencia, mientras que el embarazo clínico se consideró con la identificación de un saco gestacional a las 7 semanas, mediante ecografía transvaginal. Los criterios principales de valoración fueron las tasas de implantación y de embarazo clínico. Los datos continuos se presentaron como media ± desviación estándar. Las pruebas estadísticas utilizadas fueron la de la t de Student para muestras independientes, de Mann-Whitney para las comparaciones entre las medias y la exacta de Fisher para la comparación de proporciones. Todos los valores de p fueron de dos colas y un valor de p < 0.05 se consideró estadísticamente significativo.

Resultados
Los datos demográficos y clínicos de las 230 pacientes que recibieron el gel vaginal con progesterona al 8% y de las 230 tratadas con óvulos de progesterona micronizada fueron similares (Tabla 1). Al respecto, no hubo diferencias significativas entre los grupos en la edad, el índice de masa corporal, los días y las dosis de la terapia de estimulación, la indicación terapéutica, el grosor endometrial el día de la administración de HCG y los niveles de estradiol y progesterona el día de la aplicación de la HCG. Tampoco se hallaron diferencias significativas en el número de ovocitos recuperados, la tasa de fertilización, el número de embriones transferidos y el número de embriones de alta calidad transferidos. Las tasas de embarazo clínico por transferencia embrionaria (58.7% frente a 44.3%) y las tasas de implantación (32.04% frente a 23.89%) fueron significativamente superiores en el grupo de gel de progesterona al 8% en comparación con el grupo de óvulos vaginales de progesterona micronizada. Las tasas de pérdida de embarazo fueron similares en ambos grupos (Tabla 2).  

Discusión y conclusión
Los autores señalaron que en un estudio previo, que evaluó la transferencia de embriones de 3 días, generalmente con una respuesta ovárica inferior, el AFL con progesterona al 8% en gel y los óvulos de progesterona micronizada por vía vaginal mostraron eficacia similar. En la presente investigación se comparó la eficacia de ambas formulaciones para el AFL, pero con la transferencia de blastocistos. Las características demográficas y clínicas de las participantes fueron similares entre los dos grupos. Las mujeres que recibieron la progesterona al 8% en gel para administración por vía vaginal (90 mg por día) tuvieron mejores resultados en las tasas de implantación (32.04% frente a 23.89%) y de embarazo clínico (58.7% frente a 44.3%) en comparación con los óvulos de progesterona micronizada por vía vaginal (200 mg, cuatro veces por día). No hubo diferencias entre los grupos en las tasas de pérdida del embarazo. Estos hallazgos indicaron que el gel de progesterona al 8% por vía vaginal fue más eficaz que los óvulos de progesterona micronizada por la misma vía, para un número similar de embriones transferidos en estadio de blastocisto en ciclos de alta respuesta. El AFL con progesterona es el tratamiento estándar en los ciclos de FIV/ICSI para suplir las deficiencias de la fase lútea y mejorar los resultados de las técnicas de reproducción asistida. Los datos bibliográficos existentes al momento de este estudio (2009) indicaron que la administración de progesterona por vía vaginal fue superior a la suministrada por otras vías. Los beneficios de la vía vaginal se deben, principalmente, al efecto de primer paso uterino, con mejor biodisponibilidad de progesterona local en el útero, y la mayor comodidad de la vía vaginal con respecto al dolor y los efectos adversos asociados con la vía intramuscular. Hasta el momento de la publicación de este estudio no se habían encontrado diferencias significativas en las tasas de embarazo entre la utilización de progesterona en gel por vía vaginal y otras formulaciones; además, los estudios al respecto eran escasos. En uno de ellos, publicado en 2005, el uso de progesterona micronizada por vía vaginal (200 mg tres veces por día) y el del gel de progesterona al 8%, dos veces por día, tuvieron resultados similares. En otra investigación, publicada en 2007, no se informaron diferencias significativas en las tasas de embarazo con la administración de progesterona micronizada por vía vaginal (200 mg, tres veces por día) y el gel de progesterona micronizada al 8%, por la misma vía, una vez por día, aunque las tasas fueron superiores con la última preparación (44.26% frente a 36.06%, respectivamente). En otro ensayo, también de 2007, la eficacia entre ambas formulaciones fue similar, pero la tolerabilidad y la aceptación fueron superiores con el gel de progesterona al 8%. La naturaleza de este estudio, retrospectiva y de casos y controles, no permitió extraer conclusiones definitivas. No obstante, las características de las participantes fueron similares; entre ellas, el número de embriones de alta calidad transferidos en estadio de blastocisto. Con estas características, el gel de progesterona al 8% por vía vaginal demostró ser superior a los óvulos de progesterona como AFL en ciclos de reproducción asistida con transferencia de embriones de alta calidad en estadio de blastocisto. En conclusión, el AFL con el gel vaginal de progesterona al 8% (90 mg por día) mostró mejores resultados en las tasas de embarazo clínico y de implantación en comparación con los óvulos de progesterona micronizada (200 mg, cuatro veces por día) con la transferencia de embriones de alta calidad en estadio de blastocisto. Es necesaria la realización de más estudios al respecto, bien diseñados, con un adecuado poder estadístico, multicéntricos, prospectivos, aleatorizados y controlados para confirmar estos hallazgos.
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