Conceptos Categóricos

SARCOPENIA EN LOS ENFERMOS CON INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA DESCOMPENSADA

Resúmenes amplios

SARCOPENIA EN LOS ENFERMOS CON INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA DESCOMPENSADA

En los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada, la sarcopenia se correlaciona directamente con la gravedad de la enfermedad; si bien el índice de masa de músculo esquelético valorado con densitometría supera en utilidad predictiva al índice de masa libre de grasa, este último parámetro también es clínicamente útil y fácil de medir.

International Heart Journal 59(1):143-148

Autores:
Tsuchida K, Fujihara Y, Oda H

Institución/es participante/s en la investigación:
Niigata City General Hospital

Título original:
Significance of Sarcopenia Evaluation in Acute Decompensated Heart Failure.

Título en castellano:
Importancia de la Sarcopenia en la Evaluación de la Insuficiencia Cardíaca Aguda Descompensada

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.48 páginas impresas en papel A4
Introducción
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD) es complicado como consecuencia de la heterogeneidad de los pacientes y la comprensión solo parcial de los mecanismos fisiopatogénicos participantes. La actividad excesiva del sistema nervioso simpático, la activación del sistema inmunitario y el aumento del catabolismo son las principales características de la insuficiencia cardíaca (IC), una causa importante de mortalidad. La sarcopenia es la pérdida, la atrofia y la disfunción del músculo esquelético; la pérdida de la masa y de la fuerza muscular se vincula a la edad y es particularmente importante en los pacientes con IC debido a los mecanismos subyacentes involucrados en la enfermedad. Diversos estudios mostraron que, en los enfermos con IC crónica, la sarcopenia constituye un marcador de gravedad, menor desempeño para la actividad física y pronóstico desfavorable. Su incidencia estimada en estos pacientes es cercana al 20%, superior a la observada en la población general de edad comparable. Sin embargo, la prevalencia y las consecuencias de la sarcopenia en los pacientes con ICAD todavía no se conocen con precisión. Los niveles elevados de péptido natriurético de tipo B (BNP) (> 500 pg/ml) se asocian con ICAD grave y pronóstico muy desfavorable. Si bien la absorciometría dual de rayos X (DXA) es el método clásico para cuantificar la masa muscular y la magnitud de la sarcopenia, no es útil en los enfermos con ICAD porque estos no pueden permanecer en decúbito supino. El índice de masa libre de grasa (fat-free mass index, FFMI) es un marcador no invasivo de la masa muscular que permite identificar la sarcopenia. El objetivo del presente trabajo fue determinar las consecuencias de la sarcopenia sobre la gravedad de la ICAD y evaluar la utilidad del FFMI para su detección en estos pacientes.

Pacientes y métodos
La investigación, prospectiva, incluyó a 38 pacientes consecutivos internados por ICAD entre junio de 2015 y enero de 2016. La enfermedad se diagnosticó por la presencia de ritmo de galope S3, estertores en la auscultación pulmonar o edema alveolar o intersticial en la radiografía de tórax sobre la base de los criterios de Framingham. Los niveles de BNP > 500 pg/ml definieron la ICAD grave, situación que merece un abordaje terapéutico más intensivo. Las comorbilidades se valoraron con el índice de Charlson; los puntajes ≥ 3 reflejaron mayor comorbilidad. El diagnóstico de anemia se basó en los criterios de la Organización Mundial de la Salud (hemoglobina < 13 g/dl en los hombres y < 12 g/dl en las mujeres). Mediante DXA se determinó el índice de masa de músculo esquelético (skeletal muscle mass index, SMI) a partir de la masa de músculo esquelético y la talla al cuadrado, uno de los marcadores útiles para establecer el diagnóstico de sarcopenia. En el presente estudio, la sarcopenia se estableció en los enfermos con un SMI de 2 o más desviaciones estándar por debajo del promedio para los jóvenes sanos de Japón (< 6.87 kg/m2 en los hombres y < 5.46 kg/m2 en las mujeres). Los enfermos se clasificaron según presentaran o no sarcopenia. Se calculó la masa libre de grasa a partir de los niveles urinarios de creatinina y se estimó el FFMI. Las comparaciones estadísticas entre los grupos se realizaron con pruebas de la t, de la U de Mann-Whitney, de la chi al cuadrado o de Fisher, según el caso. Mediante modelos de regresión de variables múltiples se calcularon los odds ratios (OR), con intervalos de confianza del 95% (IC 95%). Los valores del área bajo la curva (ABC) permitieron comparar el rendimiento y la precisión del SMI y el FFMI para predecir los niveles plasmáticos de BNP en el momento de la internación. Los valores de p < 0.05 se consideraron significativos.

Resultados
La edad promedio de los enfermos fue de 75 ± 11.4 años; 65.8% de ellos eran varones. Veinte de los 38 pacientes (52.6%) presentaron sarcopenia. La mediana del FFMI fue de 18.6 kg/m2 (rango intercuartílico [RIC]: 16.3 a 19.9). El 34.2% de los enfermos presentaban un índice de Charlson ≥ 3. No se registraron diferencias entre los grupos respecto del tratamiento farmacológico. La sarcopenia se asoció con el índice de masa corporal (IMC; r = -0.53; p = 0.001), la presión arterial diastólica (r = 0.35; p = 0.036), los niveles séricos de albúmina (r = -0.40; p = 0.015) y los niveles séricos de BNP (r = 0.53; p = 0.001). La concentración plasmática de BNP fue significativamente más alta en los pacientes con ICAD y sarcopenia que en los enfermos con ICAD sin sarcopenia (1666 pg/ml, RIC: 611 a 1998 contra 429 pg/ml, RIC: 260 a 651 pg/ml; p < 0.0001). Los valores del ABC para el SMI y el FFMI fueron de 0.743 y 0.717, respectivamente; el valor umbral óptimo del FFMI para la discriminación de la ICAD grave fue de 18.7 kg/m2, asociado con sensibilidad/especificidad de 75%/71.4%. En los análisis de variables únicas, la sarcopenia (OR = 2.69; IC 95%: 1.36 a 5.32; p = 0.006), la anemia (OR = 3; IC 95%: 1.06 a 8.46; p = 0.029) y la ausencia de fibrilación auricular (OR = 2.20; IC 95%: 1.06 a 4.6; p = 0.047) se asociaron con niveles séricos elevados de BNP. El FFMI < 18.7 kg/m2 no se correlacionó con los niveles más altos de BNP (OR = 1.91; IC 95%: 1.03 a 3.52; p = 0.091). En los modelos de variables múltiples, la sarcopenia (OR = 18.4; IC 95%: 1.86 a 181.27; p = 0.013) y la anemia (OR = 12.2; IC 95%: 1.25 a 119.15; p = 0.032) fueron factores predictivos de niveles más altos de BNP.

Discusión
Los resultados del estudio indican que la sarcopenia es un trastorno frecuente en los pacientes con ICAD y se asocia con una mayor gravedad de la enfermedad. Además, si bien el SMI supera en capacidad predictiva de la gravedad de la ICAD al FFMI, este último también es un indicador útil para ello. Las alteraciones neurohormonales asociadas con la IC se vinculan a la gravedad y el pronóstico desfavorable de la enfermedad. La pérdida de masa muscular, en los pacientes con IC, obedece a múltiples factores, entre ellos, la hiperactividad simpática, la activación del sistema inmunitario y la inflamación. La sarcopenia aumenta aún más la gravedad de la ICAD. La información más reciente avala la presencia de cierta “comunicación” entre el corazón y el tejido adiposo por mecanismos que todavía no se conocen con exactitud. El corazón insuficiente induciría la síntesis de adiponectina y efectos lipolíticos mediante el aumento de la síntesis de péptidos natriuréticos (péptido natriurético auricular y BNP). La miostatina soluble, liberada por el corazón con insuficiencia, también contribuiría en la aparición de la sarcopenia. Se comprobó que la concentración plasmática de BNP se correlaciona, de manera inversa, con el IMC o la masa grasa; en coincidencia, en el presente estudio, los niveles de BNP fueron más elevados en los pacientes con sarcopenia en comparación con quienes no la padecían. El SMI y el FFMI son marcadores predictivos independientes de la masa grasa y pueden aplicarse con utilidad para conocer el significado del índice de masa de músculo esquelético en relación con la gravedad y el pronóstico de la ICAD. La miopatía esquelética, en la IC, parece ser un trastorno específico de la enfermedad. Aunque la DXA es el método de elección para conocer la masa muscular, esta última también puede determinarse por resonancia magnética, tomografía computarizada o ecografía. Por su parte, el FFMI es un método sencillo y no invasivo para conocer la presencia de sarcopenia, incluso útil en los pacientes con ICAD que no pueden permanecer en decúbito supino. En el presente estudio, el FFMI y el SMI tuvieron la misma capacidad para predecir la gravedad de la ICAD. La realización del estudio en un único centro, la muestra reducida de enfermos y la inclusión de algunos pacientes con una exacerbación aguda de la IC crónica (con niveles persistentemente altos de BNP, de manera independiente del tratamiento y en quienes el marcador no tendría significado pronóstico) fueron sus limitaciones más importantes. En conclusión, los resultados del presente estudio confirman la utilidad predictiva de la evaluación de la sarcopenia en los pacientes con ICAD de alto riesgo. Si bien la DXA se considera el método de elección, la valoración del FFMI es sencilla y aplicable aun en los enfermos con ICAD. En los estudios futuros se deberá determinar la utilidad de la corrección de la sarcopenia para mejorar el pronóstico de estos pacientes. 
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