Conceptos Categóricos

FIBRILACIÓN AURICULAR EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA DESCOMPENSADA

Resúmenes amplios

FIBRILACIÓN AURICULAR EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA AGUDA DESCOMPENSADA


Buenos Aire, Argentina
En pacientes internados con insuficiencia cardíaca descompensada con fibrilación auricular, luego de un año de seguimiento, se verificó una diferencia a favor de la cardioversión.

Revista del CONAREC 140157-161

Autores:
Messina NS, Peltzer ME, Klin P

Institución/es participante/s en la investigación:
Hospital Universitario Fundación Favaloro

Título original:
Fibrilación Auricular en Insuficiencia Cardíaca Aguda Descompensada: el Control del Ritmo o el Control de la Frecuencia ¿Cambian Algo en la Vida Real?

Título en castellano:
Fibrilación Auricular en Insuficiencia Cardíaca Aguda Descompensada: El Control del Ritmo o el Control de la Frecuencia ¿Cambian Algo en la Vida Real?

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.15 páginas impresas en papel A4
Introducción
  En los pacientes con insuficiencia cardíaca es frecuente la aparición de fibrilación auricular; a su vez, esta complicación se asocia con mayor frecuencia cardíaca, peor función contráctil de las aurículas e irregularidad en el llenado ventricular, que pueden afectar negativamente la función cardíaca y conllevan mayor riesgo de mortalidad. Además, la fibrilación auricular se relaciona con mayor probabilidad de accidente cerebrovascular, otros eventos tromboembólicos e internación. Para el control adecuado de la fibrilación auricular en estos pacientes es fundamental la restitución y el mantenimiento del ritmo sinusal por cardioversión eléctrica y la administración de compuestos antiarrítmicos. Al respecto, se postuló que no existen diferencias en el control del ritmo o la frecuencia cardíaca en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, pero existen pocas pruebas sobre la estrategia ideal de tratamiento en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada.   El objetivo del presente estudio fue comparar el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada y fibrilación auricular como comorbilidad en función de la reversión del cuadro a ritmo sinusal.   

Métodos
  Se realizó un estudio prospectivo y de cohortes. Fueron incluidos pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada y fibrilación auricular. Se analizaron diversas variables clínicas, bioquímicas y demográficas durante la evolución hospitalaria y en el seguimiento a corto y a mediano plazo. Se compararon los individuos que no fueron sometidos a cardioversión por la fibrilación auricular durante la internación y aquellos en los que sí se realizaron intervenciones (cardioversión eléctrica o farmacológica) para resolver la arritmia mientras estaban internados. La indicación de realizar la cardioversión quedó a criterio del médico tratante. También, se registró la presencia de síndrome de bajo volumen minuto, la administración de inotrópicos, los días de tratamiento con estos fármacos y el agravamiento de la insuficiencia cardíaca, definido por la presencia de signos y síntomas de esta enfermedad a pesar del inicio precoz del tratamiento adecuado o la reaparición de estos síntomas luego del abandono de la terapia por buena respuesta al tratamiento. Además, se analizó la resistencia al tratamiento con diuréticos (diuresis < 1.5 ml/kg por hora después del empleo inicial de bolos de 40 mg de furosemida, por vía intravenosa, seguidos por la infusión continua de 5 mg/hora en 2 horas, con la posibilidad de duplicar la dosis en 2 horas más), la presencia de insuficiencia renal, disfunción hepática o colestasis, los días de internación y la prolongación de la internación (> 7 días).   Para el análisis estadístico se usó la prueba de chi al cuadrado y la de la t de Student. Se consideraron significativos los valores de p < 0.05.   

Resultados
  De los 803 pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada, internados durante la investigación, 273 presentaron fibrilación auricular al momento del ingreso y en 52 de ellos se decidió realizar la cardioversión. En el 47% de los casos, la cardioversión fue farmacológica, con la administración de amiodarona, y en el 11% de los pacientes, eléctrica, en forma facilitada. El 56% de los pacientes sometidos a cardioversión fueron hombres, frente al 44% de aquellos que no la requirieron (p = 0.04). El promedio de edad de los participantes fue de 76 y 74 años, respectivamente (la diferencia no fue significativa). La prevalencia de diabetes mellitus, hipertensión arterial e hipotiroidismo fue similar entre los grupos de estudio.   La frecuencia cardíaca al momento de la internación fue mayor en los sujetos con cardioversión posterior (124 ± 4 frente a 96 ± 2 latidos por minuto en el grupo de cardioversión previa; p < 0.001), pero no hubo diferencias significativas en el resto de los signos vitales o la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (44.1% frente a 40.2%, en ese orden).   En cuanto a los parámetros de laboratorio, solo se observaron valores mayores de uremia (63 ± 33.5 mg/dl frente a 46.2 ± 15.9 mg/dl en los pacientes asignados al procedimiento; p = 0.001) y creatininemia (1.28 ± 0.6 mg/dl frente a 1.06 ± 0.36 mg/dl; p = 0.01) en los participantes que no requirieron cardioversión. No se constaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la concentración de péptido natriurético cerebral o troponina I al ingreso o al momento del alta; tampoco en la prevalencia de cardiopatía estructural.   En los pacientes sometidos a cardioversión, la prevalencia de insuficiencia cardíaca de aparición reciente fue mayor en comparación con el otro grupo (67.7% frente a 34.7%, respectivamente; p < 0.01). Las tasas de eventos durante la internación fueron similares entre los grupos; en el seguimiento, al mes, a los 6 y 12 meses, no hubo diferencias en las tasas de mortalidad o en la proporción de reinternaciones. El pronóstico a un año, respecto del criterio combinado de mortalidad e internación, fue mejor en los sujetos sometidos a cardioversión, en comparación con el grupo no asignado a esta intervención (26.9% frente a 44.7%, respectivamente; p = 0.02).   

Discusión y conclusiones
  En general, en la práctica diaria se prefiere la estrategia de control del ritmo cardíaco más que la del tratamiento de la frecuencia cardíaca, en pacientes ambulatorios sin comorbilidades, pero no existen pruebas que avalen la primera en pacientes internados con insuficiencia cardíaca descompensada, equivalentes en cuanto a la calidad de vida y la supervivencia. La eficacia de los fármacos antiarrítmicos disponibles en la actualidad para mantener el ritmo sinusal es limitada y, además, se asocian con efectos secundarios potencialmente graves sobre el sistema cardiovascular y otros sistemas, a diferencia de los beta bloqueantes, compuestos empleados para controlar la frecuencia cardíaca. En el presente estudio, que analizó a los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensada, la cardioversión no se asoció con diferencias importantes en los resultados de la internación o las complicaciones; tampoco en la mortalidad o el riesgo de reinternación durante el seguimiento a corto o a mediano plazo. Solo se detectó una diferencia a favor de la cardioversión luego de un año de seguimiento en cuanto al criterio combinado de mortalidad y reinternación.  Los autores concluyen que el pronóstico de los pacientes internados con insuficiencia cardíaca descompensada no difiere según la estrategia administrada de control de la fibrilación auricular.
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