Conceptos Categóricos

EVALUACIÓN DE LA FRAGILIDAD EN LA VALVULOPLASTIA AÓRTICA

Resúmenes amplios

EVALUACIÓN DE LA FRAGILIDAD EN LA VALVULOPLASTIA AÓRTICA


Montreal, Canadá
Se llevó a cabo una comparación directa entre las diferentes escalas validadas de evaluación de la fragilidad, aplicadas en adultos mayores sometidos a valvuloplastia aórtica quirúrgica o con catéter.

Journal of the American College of Cardiology 70(6):689-700

Autores:
Afilalo J, Lauck S, Perrault LP

Institución/es participante/s en la investigación:
Jewish General Hospital

Título original:
Frailty in Older Adults Undergoing Aortic Valve Replacement

Título en castellano:
Fragilidad en Adultos Mayores Sometidos a Reemplazo Valvular Aórtico

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.59 páginas impresas en papel A4
Introducción
  La fragilidad se define por la menor capacidad para recuperarse de un daño, ya sea patológico o iatrogénico, debido a la edad avanzada. Se le ha dado especial relevancia en la valvuloplastia aórtica con catéter (VAC) y la valvuloplastia aórtica quirúrgica (VAQ). Esto se debe a que, a pesar de la eficacia inicial de la VAC del 95%, el procedimiento tiene una tasa alta de morbimortalidad en el primer año. Las recomendaciones internacionales sugieren que, para mejorar la selección de los pacientes, se debe valorar la fragilidad, pero no existe una manera estandarizada y objetiva de lograrlo. Una de las formas más frecuentemente utilizadas para evaluar la fragilidad es la velocidad de la marcha, aunque no posee especificidad suficiente para para diferenciarla de otros trastornos motores. Para lograr una mejor especificidad se utiliza una evaluación que tiene en cuenta múltiples dominios, como la escala de Fried, que refleja la fuerza, la movilidad, la pérdida de peso, la fatiga y la actividad habitual, y se correlacionó con la mortalidad y la calidad de vida luego del procedimiento valvular. También, la Rockwood Clinical Frailty Scale (CFS), que evalúa las habilidades funcionales de los pacientes y predice la mortalidad luego de una VAC. Además, se emplea la Short Physical Performance Battery (SPPB), que analiza la funcionalidad de los miembros inferiores. Por último, la Essential Frailty Toolset (EFT), de 4 ítems, que se ha validado para la VAC.  Como no existe una comparación directa entre la capacidad de los distintos métodos para evaluar la fragilidad, porque cada uno se validó con pocos estudios y se utilizan en algunos centros, los autores se propusieron determinar el valor predictivo incremental de las diferentes escalas en un estudio prospectivo y multicéntrico con pacientes ancianos sometidos a VAC o VAQ.

Métodos
  Se llevó a cabo un estudio prospectivo, con adultos mayores sometidos a una VAC o a una VAQ en 14 centros de Canadá, los EE.UU. y Francia. En cada paciente se realizaron pruebas físicas y cuestionarios, enfocados en la determinación de la fragilidad, cuyos resultados se utilizaron luego para determinar los puntajes de las diferentes escalas a comparar. La misma evaluación se repitió a los 6 y a los 12 meses. Desde enero de 2012 hasta diciembre de 2015 se incluyeron pacientes mayores de 70 años, con estenosis valvular aórtica sintomática.   Los criterios de exclusión abarcaron la necesidad de cirugía de emergencia, la necesidad de reemplazo o reparación concomitante de otra válvula o de la aorta, la inestabilidad clínica, una enfermedad neuropsiquiátrica grave y el desconocimiento del idioma utilizado por los profesionales (inglés y francés).  Se compararon 7 escalas de fragilidad. La escala de Fried tiene 5 ítems: velocidad de la marcha en 5 minutos, fuerza de empuñadura, pérdida de peso, agotamiento e inactividad. La escala Fried+ agrega una evaluación cognitiva, con la Mini-Mental State Examination (MMSE), y del estado de ánimo. La CFS es una evaluación semicuantitativa de los síntomas, la movilidad, la inactividad, el agotamiento y la capacidad para realizar tareas básicas e instrumentales de la vida diaria. La SPPB consiste en 3 pruebas físicas que evalúan la fuerza y la destreza de los miembros inferiores. La EFT, de 4 ítems, analiza la capacidad para parase desde la posición sentada 5 veces, el estado cognitivo mediante la MMSE y los valores de hemoglobina y albúmina. También se aplicaron las escalas de Bern y de Columbia.  Adicionalmente, se evaluó la situación vital, el apoyo social de los pacientes y la actividad física habitual. Los datos demográficos y clínicos, las características y los resultados de los procedimientos se extrajeron de los informes clínicos. En todos los casos también se calculó el riesgo de mortalidad con el modelo de predicción de la Society of Thoracic Surgeons (STS-PROM [predicted risk of mortality]).  El criterio principal de valoración fue la mortalidad por cualquier causa a los 12 meses luego del procedimiento. Los criterios secundarios de valoración abarcaron la muerte por cualquier causa a los 30 días y un criterio compuesto por mortalidad y discapacidad a los 12 meses.  Para el análisis estadístico se creó un modelo de regresión logística para determinar la asociación entre cada escala de fragilidad y los criterios de valoración; también, se ajustó por el tipo de intervención y el STS-PROM. Para comparar el poder predictivo incremental de cada escala se utilizó el estadístico C, el criterio de información bayesiano y la mejoría de la discriminación integrada.

Resultados
  La cohorte total del estudió abarcó 1020 pacientes: 646 fueron sometidos a VAC y 374, a VAQ. La media de edad fue de 82 años, con un rango de 70 a 99 años. La mediana del STS-PROM fue del 4.3%; en los pacientes sometidos a VAC fue del 5.4% y en aquellos en los que se realizó VAQ, del 2.7%.  Se produjeron 145 (14%) muertes en el primer año. El riesgo fue mayor en las VAC que no se efectuaron por vía femoral (24%), seguido por las VAC por vía femoral (17%), las VAQ con revascularización coronaria (10%) y, finalmente, las VAQ sin revascularización coronaria (3%). En comparación con los pacientes que sobrevivieron, los que fallecieron fueron mayores, tuvieron un índice de masa corporal menor, valores menores de hemoglobina y albúmina, menor fracción de eyección, mayor gradiente de presión aórtico, mayor presión arterial sistólica pulmonar y mayor prevalencia de fibrilación auricular, enfermedad renal, diálisis, requerimiento de oxígeno domiciliario, hemorragia digestiva previa, cáncer o accidente cerebrovascular.  La prevalencia de fragilidad varió del 26%, con la CFS, al 68%, con la SPPB. Aproximadamente, la fragilidad fue 2 veces mayor entre los pacientes con VAC respecto de aquellos sometidos a VAQ. Los sujetos que no sobrevivieron tuvieron puntajes mayores en todas las escalas evaluadas y resultados peores en la mayoría de los ítems individuales.  El análisis multivariado demostró que la escala EFT se asoció en mayor medida con la mortalidad al año (odds ratio [OR]: 3.73; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 2.54 a 5.45). El poder predictivo se incrementó al agregarse el STS-PROM. Cuando se utilizó la escala EFT, el estadístico C mejoró 0.071; el criterio de información bayesiano -54, y la mejoría de la discriminación integrada fue de 0.067. El análisis de sensibilidad de acuerdo con el tipo de procedimiento arrojó resultados similares.  Los 807 sujetos que sobrevivieron completaron los cuestionarios nuevamente luego de un año. El 20% de los pacientes evaluados empeoró en al menos dos aspectos; la incidencia de muerte sumada a un peor estado funcional luego de un año fue del 35%. La escala EFT mostró la mejor asociación con este resultado en comparación con el resto de las herramientas evaluadas. Además, esta escala se asoció con un incremento de la mortalidad de 3 veces a los 30 días.

Discusión
  Los autores señalan que cuando la fragilidad se mide de manera objetiva con escalas validadas mejora la capacidad predictiva de los modelos tradicionales, como el STS-PROM. De las escalas estudiadas, la EFT mostró el mejor poder predictivo. También, destacan que, a pesar de una tasa muy elevada de eficacia de los procedimientos, la incidencia de muerte o incapacidad al año fue del 35% y hasta del 50% en los pacientes con fragilidad.  El presente fue el primer estudio que comparó de manera directa las escalas validadas para la evaluación de la fragilidad; en particular, las que tienen en cuenta múltiples dominios mostraron un mejor desempeño, en tanto que la escala EFT fue la que predijo mejor la mortalidad y la incapacidad al año. Esta mejoría se mantiene al tener en cuenta el STS-PROM y el tipo de procedimiento. Las ventajas de la escala EFT residen en que no requiere de equipos ni entrenamiento especial, es fácil y rápida de realizar y tiene menor variabilidad entre observadores. Otros factores de mal pronóstico comprendieron la fibrilación auricular, enfermedad pulmonar con dependencia de oxígeno, y enfermedad renal, especialmente en caso de necesidad de diálisis. La obesidad se asoció con menor mortalidad al año, pero con mayores probabilidades de deterioro funcional; en estos pacientes cobraría más importancia la indicación de rehabilitación cardiaca e intervenciones nutricionales.  Algunas de las limitaciones del estudio mencionadas por los autores fueron la falta de aleatorización entre los tipos de procedimientos y la diferencia de participantes entre los grupos de VAC y VAQ. También es necesario tener en cuenta que la escala EFT evalúa el estado cognitivo mediante la MMSE, que lleva tiempo y es engorrosa, aunque podría reemplazarse por una forma resumida. Cabe destacar que el deterioro funcional analizado no se correspondió con accidentes cerebrovasculares, los cuales tuvieron lugar solo en el 2% de los pacientes.

Conclusiones
  La fragilidad es un factor importante de riesgo para la mortalidad o la incapacidad luego de una valvuloplastia aórtica, tanto por catéter como quirúrgica. La escala EFT fue el mejor instrumento para medir la fragilidad en cuanto a poder predictivo. Se requiere poco tiempo y esfuerzo para utilizarla y sus componentes pueden modificarse para mejorar los resultados. 
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