TAMSULOSINA EN EL CÁNCER DE PRÓSTATA AVANZADO

Shandong, China La combinación de terapia de privación androgénica y tamsulosina se asoció con mejoría en los síntomas del tracto urinario inferior en pacientes con cáncer de próstata avanzado, con mayor rapidez que la privación únicamente, pero se podría interrumpir el uso de tamsulosina tras 24 semanas. El perfil de seguridad y tolerabilidad de la tamsulosina fue adecuado.

International Urology and Nephrology

Autores:
Zhang T, Wu H, Ding K

Institución/es participante/s en la investigación:
Shandong University

Título original:
Clinical Evaluation of Tamsulosin in the Relief of Lower Urinary Tract Symptoms in Advanced Prostate Cancer Patients

Título en castellano:
Evaluación Clínica de la Tamsulosina para el Alivio de los Síntomas del Tracto Urinario Inferior en Pacientes con Cáncer de Próstata Avanzado

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.69 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Oncología  Urología  Farmacología  Geriatría  Medicina Familiar  Medicina Interna

Introducción
En hombres de edad avanzada, el cáncer de próstata representa una de las neoplasias más frecuentes, con más de un millón de casos diagnosticados por año a nivel mundial, y los casos localmente avanzados y metastásicos representan el 15% y el 5% de los identificados cada año, respectivamente (en países asiáticos, estos porcentajes son mayores en comparación con los países occidentales). Desde hace muchos años la terapia de privación androgénica (TPA) representa el tratamiento paliativo de elección en hombres con cáncer de próstata avanzado. Esta enfermedad se asocia con síntomas del tracto urinario inferior (STUI) en muchos individuos, con síntomas moderados o graves en hasta el 40% de los afectados. Los STUI afectan considerablemente la calidad de vida y las actividades cotidianas de estos individuos, y existen pruebas de que la TPA con triptorelina, agonista de la hormona liberadora de gonadotrofina, reduce significativamente estos síntomas en pacientes con cáncer de próstata en las primeras 24 semanas de tratamiento. Por otro lado, los bloqueantes del receptor adrenérgico alfa 1 son la terapia de elección en individuos con STUI secundarios a hiperplasia prostática benigna. La tamsulosina, un compuesto de este grupo, es muy utilizada para esta indicación, puesto que su eficacia y seguridad son altas. No existe información por el momento sobre la utilidad de la combinación de tamsulosina y TPA en pacientes con cáncer de próstata avanzado, por lo que se diseñó el presente estudio para estimar la eficacia y seguridad de esta estrategia para los STUI en esta población.

Métodos
Se realizó un ensayo clínico abierto, aleatorizado y controlado en el que se incluyeron pacientes con diagnóstico reciente de cáncer de próstata avanzado, con STUI moderados a graves, evaluados mediante el International Prostate Symptoms Score (IPSS), cuestionario de 8 preguntas con puntajes de 1 a 5 en cada una (en forma proporcional a la gravedad del cuadro); una de las preguntas indaga específicamente sobre la alteración de la calidad de vida. Las siete preguntas iniciales, que se refieren a la gravedad de los síntomas, pueden ser separadas en un subpuntaje de cuatro ítems sobre obstrucción (0 a 20 puntos sobre vaciado de la vejiga) y uno de tres ítems sobre irritación (0 a 15 puntos sobre síntomas de retención). Se definieron los STUI leves, moderados y graves como la presencia de < 7, 8 a 19 y > 20 puntos en el IPSS, en ese orden. Se incluyeron en este estudio hombres < 80 años con confirmación histológica de la neoplasia por biopsia transrectal, en quienes la expectativa de vida fuera de al menos 12 meses (estimada por el médico tratante), con > 8 puntos en el IPSS y que fueran a recibir TPA. Se excluyeron los individuos con diagnóstico previo de infección del tracto urinario, vejiga neurogénica, estenosis uretral o litiasis vesical, aquellos con antecedentes de diabetes o insuficiencia renal y quienes hubieran recibido bloqueantes alfa 1 dentro del mes previo al inicio de la intervención. Se dividió a los participantes en dos grupos de 45 personas: el grupo 1 recibió TPA, y el grupo 2, esta terapia más 0.2 mg de tamsulosina una vez por día. La TPA utilizada consistió en 3.6 mg de goserelina (agonista de la hormona liberadora de gonadotrofina) cada 4 semanas, o bien 10.8 mg cada 12 semanas, y flutamida, a dosis de 250 mg tres veces por día (el tratamiento con este último compuesto se inició 7 días antes de la primera dosis de goserelina). La duración de la intervención fue de 24 semanas, y se monitorizó la eficacia de la terapia tras 8, 16 y 24 semanas de su inicio. Se analizaron las variaciones en el IPSS (se consideró que había respuesta clínicamente importante ante cambios > 3 puntos), la calidad de vida, el flujo urinario máximo, el residuo posmiccional y los niveles de antígeno prostático específico, además de los efectos adversos que aparecieran durante la terapia. Para el análisis estadístico se usó la prueba de chi al cuadrado y la de la t de Student, además de análisis de varianza; se consideraron significativos valores de p < 0.05.

Resultados
Nueve pacientes abandonaron el estudio: uno del grupo 2 por efectos adversos (hipotensión postural grave), uno del grupo 1 por retención urinaria aguda, y siete (4 del grupo 1 y 3 del grupo 2) por haber sido perdidos durante el seguimiento. En total, 40 sujetos del grupo 1 y 41 del grupo 2 completaron la intervención, sin diferencias significativas entre los grupos en cuanto a las características basales. No se detectaron diferencias significativas en el puntaje total del IPSS o las subescalas de obstrucción o irritación en el grupo 1 tras 8 semanas de tratamiento (p > 0.05), pero hubo mejoría significativa en las semanas 16 y 24, con respecto a la valoración inicial (p < 0.001). En el grupo 2, los valores en la subescala de irritación no fueron significativamente diferentes tras 8 semanas de tratamiento (p > 0.05), pero sí en los otros momentos de evaluación, y tanto el puntaje total del IPSS como la subescala de obstrucción fueron significativamente mejores en todas las evaluaciones realizadas luego del inicio de la intervención. En la comparación entre los grupos se constató mayor reducción en el puntaje total del IPSS y en la subescala obstructiva tras 8 semanas (media de cambio con respecto a los valores basales de -2.85 contra -3.69 en el puntaje total, p < 0.01, y de -1.75 contra -2.76, p < 0.01, en la subescala) y 16 semanas (-6.80 contra -7.17 puntos, p < 0.05, y -4.00 contra -4.81 puntos, p < 0.05, en estos dos valores, respectivamente) en el grupo 2. No se hallaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la subescala irritativa en todos los momentos de evaluación (p > 0.05), ni en el puntaje total del IPSS o la subescala obstructiva tras 24 semanas de tratamiento (p > 0.05). Se observó mejoría progresiva en la calidad de vida en los dos grupos, con -2.20 + 0.65 y -2.10 + 0.74 puntos de reducción de la afección en los grupos 1 y 2, respectivamente, tras 24 semanas (p < 0.001). En el grupo 2 se constató reducción significativa (p < 0.01) luego de 8 semanas, pero no en el grupo 1 (p > 0.05). La TPA combinada con tamsulosina se asoció con mayor mejoría en la calidad de vida tras 8 y 16 semanas (media de cambio con respecto a los valores iniciales de -0.35 contra -0.60, p < 0.01, y -1.40 contra -1.55, p < 0.05, en esas semanas, en ese orden), en comparación con la monoterapia con TPA. La diferencia en los puntajes de calidad de vida entre los grupos no fue significativa luego de 24 semanas (p > 0.05). En los dos grupos se detectó aumento significativo de la tasa de flujo urinario máximo en todos los momentos de evaluación luego del inicio de tratamiento (p < 0.0001, excepto por el grupo 1 en la semana 8). En todas las instancias de seguimiento, el tratamiento combinado que incluyó tamsulosina se asoció con significativamente mayor mejoría en esta tasa, en comparación con el grupo 1: media de cambio con respecto a los valores basales de 1.16 contra 2.11 en estos grupos en la semana 8 (p < 0.01), 3.12 contra 4.09 en la semana 16 (p < 0.001) y 4.32 contra 4.90 tras 24 semanas (p < 0.05). Se observó, además, mejoría significativa en todos los momentos en ambos grupos en cuanto al residuo posmiccional, y nuevamente la mejoría fue superior en el grupo 2, con diferencia significativa luego de 8 semanas (media de cambio con respecto a los niveles basales de -15.5 contra -23.07, p < 0.05) y 16 semanas (-29.75 contra -36.09, p < 0.01), en comparación con el grupo 1. No se identificaron diferencias entre los grupos en este parámetro en la semana 24 (p > 0.05). Los niveles de antígeno prostático específico se redujeron en forma significativa en ambos grupos en todos los momentos de evaluación (p < 0.0001), sin diferencias entre los grupos (p > 0.05). El uso de tamsulosina se asoció con mareos (4.9%), xerostomía (2.4%) y náuseas (2.4%) en 4 pacientes del grupo 2 durante las primeras dos semanas de tratamiento. Estos efectos adversos fueron leves y tolerables. Un individuo del grupo 1 presentó retención urinaria aguda.

Discusión y conclusiones
El cáncer de próstata es un tumor sólido frecuente en hombres ancianos, y puede asociarse con STUI cuando la neoplasia comprime o invade estructuras adyacentes como la uretra prostática, la vejiga urinaria o los paquetes neurovasculares. Estos síntomas son frecuentes en ancianos con esta enfermedad (con tasas de síntomas moderados o graves en más del 50% de los afectados), especialmente cuando el estadio es avanzado, y, además, en los que presentan hiperplasia prostática benigna (que puede ser concomitante y se relaciona con el envejecimiento). La TPA es usada habitualmente para tratar el cáncer de próstata avanzado en pacientes que no son candidatos para otras alternativas más radicales, y se asocia con reducción del volumen de la próstata y mejoría en el vaciamiento de la vejiga. Los bloqueantes alfa son usados desde hace tiempo para aliviar los STUI, y hay pruebas de que podrían, incluso, tener efectos antineoplásicos sobre el cáncer de próstata. En el presente estudio no se observaron diferencias significativas entre el uso de TPA con tamsulosina o la estrategia sin este antagonista en cuanto a los puntajes de IPSS totales o sus subescalas (incluida la calidad de vida), ni en el residuo posmiccional tras 24 semanas, lo que indicaría que la tamsulosina podría sólo aliviar los síntomas hasta que transcurre el tiempo suficiente para que la TPA induzca la reducción del volumen prostático. Los autores concluyen que esta combinación de fármacos se asoció con mejoría en los STUI de los pacientes con cáncer de próstata avanzado, con mayor rapidez que con la monoterapia con TPA, pero se podría interrumpir el uso de tamsulosina luego de 24 semanas. El perfil de seguridad y tolerabilidad de la tamsulosina fue adecuado.