Conceptos Categóricos

INSUFICIENCIA VENOSA PELVIANA Y DOLOR PELVIANO CRÓNICO, PARTE II

Resúmenes amplios

INSUFICIENCIA VENOSA PELVIANA Y DOLOR PELVIANO CRÓNICO, PARTE II


Birmingham, Reino Unido
No se puede afirmar categóricamente que la insuficiencia venosa pelviana es la causa del dolor pelviano crónico en las mujeres sin otra patología ginecológica. Si bien algunos estudios hallaron una fuerte asociación, la heterogeneidad metodológica y algunas debilidades del diseño impiden considerarlo un resultado definitivo.

Health Technology Assessment 20(5):17-26

Autores:
Champaneria R, Shah L, Daniels JP

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Birmingham

Título original:
The Relationship Between Pelvic Vein Incompetence and Chronic Pelvic Pain in women: Systematic Reviews of Diagnosis and Treatment Effectiveness

Título en castellano:
Relación entre la Insuficiencia de las Venas Pelvianas y el Dolor Pelviano Crónico en las Mujeres: Revisión Sistemática del Diagnóstico y de la Efectividad de los Tratamientos

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.51 páginas impresas en papel A4
Introducción y objetivos
La relación causal entre el dolor pelviano crónico (DPC) y la insuficiencia venosa pelviana (IVP) no ha sido adecuadamente establecida, si bien muchos estudios informan una asociación entre el DPC y las observaciones radiológicas de venas pelvianas dilatadas y con reflujo. Los autores recomiendan recurrir a los criterios de causalidad propuestos por Hill para analizar los indicios disponibles bajo estos principios estadísticos. Los siguientes son los criterios estadísticos considerados necesarios para determinar la causalidad de una asociación. 1.

Fuerza de asociación. 
Mientras más fuerte es la asociación entre el factor de riesgo (IVP) y el resultado (DPC), mayor probabilidad de causalidad existe. Un estudio de casos y controles de mujeres con DPC y sin él, en quienes se realice un estudio por imágenes de venas pelvianas con un método válido, con criterios aceptables de definición de hallazgos positivos (dilatación, reflujo) da la posibilidad de analizar la asociación. Un odds ratio (OR) significativo indica una alta presunción de asociación. 2.

Consistencia de los hallazgos. 
Si una asociación es replicable en diferentes poblaciones (definidas por etnia, paridad, país de procedencia, etc.), esto brinda seguridad de que la asociación no está influida por factores de confusión inherentes a las características de la población estudiada. 3.

Especificidad de la asociación. 
Si el factor de riesgo (insuficiencia venosa) está presente junto con otro factor de riesgo conocido (por ejemplo, endometriosis), sería difícil establecer si cada factor actúa por separado, en forma sumatoria o sinérgica. El análisis de subgrupos poblacionales, con un factor de confusión y sin él, puede ayudar a definir la presencia de causalidad. 4.

Secuencia temporal de la asociación. 
Para indicar una relación causal, el factor de riesgo implicado (insuficiencia venosa) debe ocurrir antes del comienzo del efecto estudiado (DPC). La causalidad se fortalece con el estudio de mujeres asintomáticas, para identificar aquellas con anomalías venosas, y con el seguimiento de esta población en el tiempo (lo habitual es el estudio venoso después de aparecidos los síntomas dolorosos). 5.

Gradiente biológico. 
La correlación entre el mayor grado de insuficiencia venosa pelviana y el mayor dolor pelviano es un argumento a favor de la causalidad. Sin embargo, las características subjetivas del dolor, su dependencia de factores biopsicosociales y la eficiencia de los mecanismos individuales de compensación y de afrontamiento pueden modificar la relación entre el factor de riesgo y el resultado. 6.

Verosimilitud biológica. 
La existencia de un mecanismo fisiopatológico consistente que pueda unir la insuficiencia vascular con el dolor pelviano contribuye al peso de la causalidad. 7.

Coherencia. 
Las observaciones análogas (por ejemplo, las venas safenas varicosas que provocan dolor, molestia y pesadez en los miembros inferiores) apoyan la hipótesis de que la dilatación de las venas pelvianas causan el DPC. 8.

Intervención experimental.
 Si la remoción del factor de riesgo (por embolización o por eliminación de las venas dilatadas) da por resultado una disminución consistente del DPC, entonces se fortalece la relación causal. El objetivo principal de los autores fue analizar el grado de certidumbre de la relación causal entre la IVP y el DPC mediante la revisión de los estudios publicados. Los objetivos secundarios fueron el análisis de los estudios enfocados en la relación entre la IVP y la insuficiencia venosa en los miembros inferiores, y el análisis de la prevalencia de IVP en la población general. Para ello, realizaron una revisión de todos los estudios que exploraran la relación entre la IVP y el DPC. Se incluyeron los estudios de casos y controles y los estudios de cohortes prospectivas. La calidad de los estudios identificados se evaluó mediante la escala Newcastle-Ottawa para estudios de observación.  

Resultados
  Se incluyeron en la revisión 6 estudios de asociación, 4 estudios sobre la prevalencia de la IVP en poblaciones sin síntomas dolorosos, y 3 estudios sobre la relación entre la IVP y la insuficiencia venosa en los miembros inferiores. El estudio de Beard y colaboradores (venografía en un grupo de mujeres con DPC y en un grupo de control) encontró un diámetro significativamente mayor de la vena ovárica en el grupo con DPC idiopático respecto del grupo con DPC secundario y del grupo de control. Un puntaje en el venograma ≥ 5 tuvo una sensibilidad del 91% y una especificidad del 75% para el diagnóstico de DPC idiopático. Otro estudio no encontró una buena correlación entre los hallazgos de la ecografía Doppler y la venografía. En una serie de casos, 725 mujeres a las que se les realizó ecografía transabdominal y tomografía computarizad pelviana fueron evaluadas para determinar la presencia de insuficiencia venosa en los miembros inferiores. El estudio encontró una relación significativa entre un diámetro de la vena ovárica ≥ 5 mm y la presencia de DPC. Los estudios que informaron sobre los hallazgos de diagnósticos por imágenes en mujeres sin síntomas dolorosos (donantes de riñón) se utilizaron para obtener datos sobre la prevalencia de IVP en poblaciones asintomáticas. Un estudio halló una prevalencia de 47% (16/34), con una asociación significativa de la IVP con la paridad. En otro estudio similar de mujeres donantes de riñones se halló una prevalencia de IVP del 9.9% (27/273); posteriormente a la nefrectomía (que requiere la ligadura de la vena ovárica), de las 13 mujeres que habían informado dolor pelviano antes de la cirugía, 7 tuvieron un alivio total de los síntomas y 3, un alivio parcial. En una cohorte extensa de mujeres evaluadas para determinar la presencia de insuficiencia venosa en los miembros inferiores, se encontró un 12.2% (124/1020) de prevalencia de reflujo venoso de origen pelviano hacia los miembros. El valor predictivo positivo de que el reflujo hacia los miembros indicaba la presencia de una várice pelviana fue del 49%, mientras que el valor predictivo negativo fue del 94%.  

Discusión
Los autores estiman que hay escasez de estudios de casos y controles adecuadamente diseñados para poder delinear la relación entre el DPC, la dilatación de las venas pelvianas y la IVP. De los 5 estudios de casos y controles analizados, 3 encontraron asociaciones significativas (OR entre 31 y 117); los 2 estudios que no hallaron una asociación significativa incluyeron pocos pacientes. La proporción de mujeres con IVP que informaron DPC varió entre 39% y 91%. La presencia de ovarios poliquísticos fue más frecuente en los grupos con DPC e IVP. La prevalencia de IVP varió considerablemente entre los estudios. La mayoría de las mujeres con IVP tenían DPC. En cambio, menos de la mitad de las mujeres asintomáticas tenían IVP. Entre las mujeres con insuficiencia venosa de los miembros inferiores, 60% a 77% tenían también várices pelvianas. Parece haber una relación significativa entre la presencia de várices pelvianas y la insuficiencia venosa de los miembros inferiores, lo que sugiere que cuando se detectan várices pelvianas deben buscarse várices en las piernas. En cambio, la evaluación del sistema venoso pelviano cuando se detectan várices en los miembros inferiores no parece tener un beneficio diagnóstico en ausencia de síntomas dolorosos. Los autores reconocen algunas limitaciones del estudio. Los 6 estudios más relevantes incluidos tenían una calidad metodológica heterogénea, lo que impidió la combinación de los resultados en un metanálisis y la estimación de un OR agrupado. La diferencia de los métodos de diagnóstico para algunas variables (por ejemplo, diagnóstico de reflujo venoso por venografía o por ecografía Doppler) impide la homogeneización de los grupos. La inconsistencia en la definición de IVP puede explicar los diferentes resultados entre los estudios. En conclusión, es insuficiente la certidumbre científica para afirmar que la IVP es la causa del DPC en las mujeres sin otra patología ginecológica. Si bien algunos estudios hallaron una fuerte asociación, la heterogeneidad metodológica y algunas debilidades del diseño impiden considerarlo un resultado definitivo. Se requiere un estudio de casos y controles con un adecuado número de pacientes, bien diseñado, con técnicas modernas de diagnóstico por imágenes y con criterios claros de definiciones para resolver definitivamente la cuestión de causalidad entre la IVP y el DPC.
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