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SÍNDROME POSTROMBÓTICO

Resúmenes amplios

SÍNDROME POSTROMBÓTICO


Valencia, España
El síndrome postrombótico es la complicación crónica más común de la trombosis venosa profunda, con una frecuencia a los 2 años del 50%. El trastorno se asocia con consecuencias muy desfavorables para los enfermos y los sistemas de salud.

Medicina Clínica

Autores:
Botella Francisco Gabriel

Institución/es participante/s en la investigación:
Hospital Casa de Salud

Título original:
Sindrome Postrombótico: Una Asignatura Pendiente

Título en castellano:
Síndrome Postrombótico: Una Asignatura Pendiente

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.31 páginas impresas en papel A4
La frecuencia estimada del síndrome postrombótico (SPT) a los 2 años, la complicación crónica más común de la trombosis venosa profunda (TVP), es del 50%. La incidencia acumulada aumenta en los 10 a 20 años siguientes al episodio de TVP y se estima que el 5% al 10% de estos enfermos presentan SPT grave, un trastorno con consecuencias muy desfavorables para los pacientes y para los sistemas de salud. El SPT ocasiona costos importantes, directos (asociados con los tratamientos médicos y quirúrgicos) e indirectos, vinculados al ausentismo laboral. Los mecanismos fisiopatogénicos involucrados en el SPT no se conocen con certeza, pero la hipertensión venosa tendría un papel importante en este sentido. Luego del episodio de TVP, la recanalización de los vasos obstruidos origina obstrucción venosa residual, que puede afectar la función de bomba de los músculos de las pantorrillas, con incompetencia venosa y reflujo venoso. La TVP también desencadena una respuesta inflamatoria crónica y compromiso de las 3 vías principales de la anticoagulación dependientes de la antitrombina, la proteína C y el inhibidor del factor tisular sistémico. En el contexto de la respuesta inflamatoria, los niveles de antitrombina disminuyen como consecuencia del consumo, la menor síntesis y la degradación por acción de la elastasa de los neutrófilos. La concentración de la proteína C también disminuye por la síntesis reducida, la mayor degradación por la elastasa de los polimorfonucleares y la acción de las citoquinas proinflamatorias, en especial el factor de necrosis tumoral alfa. Asimismo, en el estado de inflamación se altera la concentración endógena del inhibidor de la vía del factor tisular, el inhibidor más importante del complejo factor tisular-factor VIIa; en conjunto, estos procesos se asocian con un desequilibrio del sistema de la coagulación, con predominio del estado protrombótico, el cual induciría daño de la pared y de las válvulas venosas. La hipertensión venosa asociada se transmite al lecho vascular capilar, con trasudación de líquidos y grandes moléculas, edemas tisulares, fibrosis subcutánea, hipoxia celular y ulceraciones. La TVP recurrente homolateral representa el principal factor de riesgo de SPT; las venas iliofemorales se comprometen con mayor frecuencia que las poplíteas y estas se afectan más que las distales, dado que la obstrucción suele localizarse por encima de la entrada de la vena femoral profunda, un fenómeno que agrava aún más el flujo colateral. Los síntomas y signos residuales, al mes del episodio de TVP, son un factor de riesgo de SPT. La anticoagulación inadecuada (RIN < 2) aumenta el riesgo de SPT, sobre todo en los meses inmediatamente posteriores a la TVP. Otros factores de riesgo son la obesidad, la edad avanzada, la terapia hormonal, el cáncer y los estados posoperatorios. En cambio, la duración de la anticoagulación (< 6 meses, 6 a 12 meses y > 12 meses), la trombofilia hereditaria y la trombofilia adquirida no afectarían el riesgo de aparición de SPT. En un estudio reciente se identificaron 4 factores de riesgo de SPT: los trombos extendidos en su presentación, la regresión del trombo inferior al 50%, el índice de llenado venoso > 2.5 ml/s y el índice normal de flujo sanguíneo (a cada factor se le asigna 1 punto). Los enfermos con 2 puntos o menos no tienen mayor riesgo de SPT a los 5 años, mientras que los pacientes con más de 2 puntos tienen un riesgo significativo de presentar SPT (sensibilidad del 100% y especificidad del 83%). Sin embargo, el autor destaca que en el estudio mencionado se evaluó una muestra reducida de pacientes; además, los puntajes se calcularon a los 6 meses del episodio trombótico agudo, período en el cual la probabilidad de aparición de SPT es más alta. Aunque se ha sugerido que diversos biomarcadores inflamatorios (interleuquina 6, proteína C-reactiva y molécula de adhesión intercelular-1) podrían tener un significado pronóstico, su utilidad todavía no se ha determinado. No se dispone de ninguna prueba diagnóstica estandarizada; el diagnóstico del SPT se basa en los signos y síntomas, como edemas, pesadez, fatiga, prurito y calambres (por lo general nocturnos). Los síntomas clínicos pueden ser continuos o aparecer de manera intermitente, suelen agravarse en posición sentada y con la deambulación prolongada. El reposo y la elevación del miembro afectado alivian las manifestaciones clínicas. Los síntomas venosos vinculados a la trombosis inicial pueden persistir durante meses y evolucionar hacia la claudicación venosa crónica, probablemente asociada con la obstrucción de los troncos venosos mayores (venas iliofemorales o poplíteas). Las telangiectasias perimaleolares, el edema con fóvea, la dermatitis ocre, el eccema venoso, las varicosidades secundarias, la atrofia blanca, la lipodermatoesclerosis y las ulceraciones venosas son los signos clínicos principales.  Actualmente el diagnóstico y la definición del SPT se basan en 3 escalas: la de Ginsberg, la de Brandjes y la Villalta; esta última parece especialmente útil para cuantificar el SPT, evaluar la respuesta al tratamiento y establecer los efectos del SPT sobre la calidad de vida. La anticoagulación evita, de manera indirecta, la extensión sintomática y la tromboembolia recurrente; la anticoagulación subóptima representa un factor pronóstico de SPT. En las trombosis asociadas con cirugías o defectos trombofílicos, la anticoagulación debe interrumpirse a los 3 meses, ya que en ambas situaciones el riesgo de recidiva es bajo. La anticoagulación prolongada está indicada en los pacientes con enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) o en los sujetos con factores predisponentes. En las trombosis idiopáticas, la anticoagulación debe mantenerse durante 3 meses; en caso de recurrencias, debe continuar de por vida, ya que el riesgo de recurrencia al año y a los 5 años es del 10% y del 30%, respectivamente. Asimismo, en los pacientes con TVP secundaria a enfermedades malignas, la anticoagulación debería continuar más allá de los 6 meses después de la curación o la remisión completa porque la interrupción precoz aumenta considerablemente el riesgo de recurrencia. En pacientes seleccionados, por ejemplo, con cáncer en remisión y bajo riesgo de recurrencia, y en los enfermos sin metástasis, la anticoagulación puede interrumpirse transitoriamente o puede indicarse terapia por vía oral. Los nuevos anticoagulantes orales, como los inhibidores directos de la trombina (dabigatrán) y del factor Xa (rivaroxabán, apixabán o edoxabán) son tan eficaces y, tal vez, seguros como la terapia clásica. Sin embargo, se asocian con un riesgo 50% más bajo de hemorragias intracerebrales y algo inferior de hemorragia extracraneal. Según los resultados de un estudio, las estatinas podrían ser útiles en la prevención primaria y en la reducción del riesgo de recidivas de la ETEV; esta forma de tratamiento está especialmente indicada en los enfermos con dislipidemia. En el estudio prospectivo y aleatorizado SOX, el uso de medias de compresión elástica no afectó la incidencia o la gravedad del SPT. Sin embargo, los índices de adhesión al tratamiento fueron muy bajos; a los 2 años, sólo el 55.6% de los enfermos usaban las medias 3 días por semana o más. Las dificultades para la colocación, sobre todo de las medias de compresión a 30-40 mm Hg, fueron un factor importante en el escaso cumplimiento de la terapia. El autor concluye destacando la necesidad de realizar más investigaciones destinadas a conocer las ventajas de los nuevos anticoagulantes orales y la eficacia, a largo plazo, de las heparinas de bajo peso molecular y de las medias elásticas de compresión creciente sobre el SPT, con el objetivo final de mejorar la calidad de vida y de reducir los costos asociados con la enfermedad.      
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