Conceptos Categóricos

USO DE PROBIÓTICOS PARA LOS TRASTORNOS GASTROINTESTINALES FUNCIONALES DE LOS NIÑOS

Resúmenes amplios

USO DE PROBIÓTICOS PARA LOS TRASTORNOS GASTROINTESTINALES FUNCIONALES DE LOS NIÑOS


Hertogenbosch, Países Bajos
Los probióticos son más eficaces que el placebo en el tratamiento de los niños con trastornos gastrointestinales funcionales asociados con dolor abdominal, especialmente en el síndrome de intestino irritable. No obstante, no se recomiendan en la constipación funcional infantil.

Acta Paediatrica 103(4):365-372

Autores:
Korterink JJ, Ockeloen L, Deckers-Kocken JM

Institución/es participante/s en la investigación:
Jeroen Bosch Hospital

Título original:
Probiotics for Childhood Functional Gastrointestinal Disorders: a Systematic Review and Meta-Analysis

Título en castellano:
Probióticos para los Trastornos Funcionales Gastrointestinales de la Infancia: Una Reseña Sistemática y Metanálisis

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.83 páginas impresas en papel A4
Introducción
Los criterios de ROMA III definen a los trastornos funcionales gastrointestinales (TFGI) como una combinación variable de síntomas gastrointestinales crónicos o recurrentes, que no pueden explicarse por alteraciones estructurales o bioquímicas. Si bien el pronóstico de los TFGI es favorable, puede tener un impacto sobre la calidad de vida y el bienestar general. En el caso de los niños y adolescentes, los TFGI se clasifican en 3 categorías: TFGI asociados con la defecación y el dolor abdominal, vómitos y aerofagia. El TFGI relacionado con el dolor abdominal constituye una de las consultas pediátricas más frecuentes y se presenta en el 0.3% al 19% de los niños en edad escolar en los Estados Unidos y Europa; mientras que la constipación funcional tiene una prevalencia del 3% en los países occidentales. La patogénesis de los TFGI asociados con dolor abdominal no se ha dilucidado; pero se cree que pueden estar involucradas las alteraciones en la motilidad intestinal, la hipersensibilidad visceral, las anomalías en la interacción cerebro-intestino, los trastornos psicosociales y la activación inmune. La microbiota entérica puede influir directamente sobre la homeostasis intestinal mediante la regulación de la motilidad intestinal y la modulación del dolor intestinal, las respuestas inmunes y el procesamiento de los nutrientes. Recientemente, se documentó una asociación entre la microbiota y la aparición y manifestación de los síntomas del síndrome del intestino irritable (SII), y los niños con este síndrome presentaron porcentajes superiores del phylum Proteobacteria en comparación con los niños sanos. La fisiopatogenia de la constipación en edades pediátricas es multifactorial y en más del 90% de los casos no puede identificarse una causa. Entre los factores implicados, se encuentran la predisposición genética, el bajo nivel socioeconómico, la ingesta inadecuada de fibras por día, la ingesta insuficiente de agua y la inmovilidad. Hasta el momento, no se determinó la relación exacta entre la constipación funcional y las alteraciones de la microbiota intestinal; aunque se sabe que las bacterias comensales influyen sobre la motilidad y que Bacterium bifidum promueve la producción de ácidos grasos de cadena corta que reducen el tiempo de tránsito intestinal. Por el contrario, la ausencia de esta especie bacteriana se asoció con una prolongación en el tiempo de tránsito intestinal tanto en modelos con animales o seres humanos. Los probióticos son microorganismos vivos que, cuando se administran en cantidades apropiadas, confieren beneficios para la salud en el hospedero. Diferentes cepas de probióticos demostraron eficacia en el tratamiento de la diarrea infecciosa infantil y la asociada con antibióticos, pero en el caso del SII y la constipación, los resultados fueron controvertidos. Los autores se propusieron evaluar el efecto de diferentes cepas probióticas en el tratamiento de los TFGI asociados con dolor abdominal y la defecación, para lo cual realizaron una revisión sistemática de la bibliografía.

Métodos
Se efectuó una búsqueda bibliográfica en Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline, Embase y Cinahl hasta junio de 2013. La búsqueda se restringió a la población de niños y adolescentes. Además, se realizó una búsqueda de las referencias bibliográficas de los artículos de interés y, en caso de ser necesario, se contactó a los autores. Se incluyeron los estudios controlados y aleatorizados que compararon los efectos de la terapia con probióticos con el placebo en los niños y adolescentes (0 a 18 años) con TFGI. Para la definición de TFGI, se utilizaron los criterios de ROMA II y ROMA III. No hubo restricciones en cuanto a la dosis o duración del tratamiento. El criterio principal de valoración fue el éxito de la terapia definida como la ausencia o reducción del dolor abdominal (disminución en la intensidad o la frecuencia) o la mejoría en el patrón de la defecación (evacuación intestinal por lo menos 3 veces por semana, sin incontinencia fecal o incontinencia fecal menos de 1 vez en 2 semanas). Los criterios secundarios de valoración fueron el dolor abdominal (frecuencia/intensidad), el patrón de la materia fecal (frecuencia de defecación/consistencia de la materia fecal), distensión abdominal/flatulencia y efectos adversos. Dos de los autores extrajeron los datos de modo independiente para determinar la elegibilidad de los estudios según los títulos y los resúmenes. Las diferencias de opinión se resolvieron por consenso y, de ser necesario, por un tercer investigador. Se extrajeron los datos en forma estructurada y se evaluó la calidad metodológica de los ensayos incluidos según las normas de Cochrane Collaboration. Se llevó a cabo un análisis descriptivo cualitativo de los datos de cada estudio. Los resultados de cada investigación se agruparon en un modelo de efectos aleatorizados. Se realizaron 2 metanálisis separados para el TFGI asociado con el dolor abdominal y para el TFGI asociado con la defecación; a su vez, el primero se dividió en dolor abdominal funcional (DAF), SII, dispepsia funcional (DF) y migraña abdominal. Los resultados binarios se analizaron como riesgo relativo (RR), con los intervalos de confianza (IC) del 95%. En los diagramas de bosque, los RR superiores a 1 favorecieron a los probióticos, y los inferiores a 1, al placebo. Se utilizó la prueba de I2, con un umbral del 50%, para determinar la heterogeneidad, y un valor de p < 0.10 definió la presencia de heterogeneidad significativa.

Resultados
De un total de 438 estudios encontrados en la búsqueda bibliográfica, sólo 9 cumplieron con los criterios de inclusión, aunque uno de ellos no fue elegible para el metanálisis. Estos ensayos correspondieron a 5 relacionados con el TFGI asociado con dolor abdominal y 4 relacionados con la constipación. No se encontraron investigaciones sobre migraña abdominal, vómitos o aerofagia. Los estudios se realizaron en centros de atención primaria y terciaria, y uno en una escuela pública. En 7 ensayos se utilizaron los criterios de ROMA para definir el TFGI en pediatría y en 2 una definición autorizada de constipación. La edad de los participantes en las investigaciones incluidas osciló entre 2 y 18 años. Los ensayos difirieron en el tipo y la dosis de los probióticos utilizados, y el número de cepas de los probióticos osciló entre 1 y una mezcla de cepas. Un estudio utilizó los probióticos como terapia adicional a la lactulosa. Todos los ensayos fueron de buena calidad metodológica, con un puntaje de 6 sobre 7 en 3 investigaciones y de 7 sobre 7 en las restantes. El metanálisis comprobó que el uso de Lactobacillus rhamnosus GG (LGG), Lactobacillus reuteri DSM 17 938 y VSL#3 en los TFGI asociados con el dolor abdominal incrementó significativamente el éxito terapéutico en comparación con placebo. El RR conjunto fue de 1.50, con un IC 95%: 1.22 a 1.84. La prueba de heterogeneidad no mostró significación estadística (p = 0.24) y se detectó una mínima incongruencia (I2 = 28%). Cuando el análisis se realizó para los subgrupos de TFGI asociados con el dolor abdominal (SII, DAF y DF), el efecto significativo de los probióticos se observó sólo para el SII (RR conjunto 1.62, IC 95%: 1.27 a 2.06, con mínima heterogeneidad [I2 20%; p = 0.29]). Además, LGG y L. reuteri DSM 17 938 disminuyeron significativamente la intensidad del dolor abdominal. En un estudio se encontró que LGG redujo la distensión abdominal. Hubo una tendencia hacia una disminución en la frecuencia del dolor abdominal, pero las investigaciones fueron muy heterogéneas como para extraer conclusiones firmes. No se encontraron pruebas de que LGG o VSL#3 mejoren el patrón de defecación en los niños con TFGI asociados con dolor abdominal. En 3 estudios se evaluó el éxito terapéutico de los probióticos en los TFGI asociados con la defecación (constipación). Los datos dicotómicos no mostraron un efecto significativo de los probióticos comparado con placebo en el éxito terapéutico, con un RR conjunto de 1.16 (IC 95%: 0.83 a 1.62). La prueba de heterogeneidad no demostró significación (p = 0.10), pero la incongruencia fue moderada (57%). Cuando se evaluaron las diferentes cepas de probióticos por separado, sólo se encontró un efecto significativo de Lactobacillus casei, aunque el número de pacientes incluidos en la investigación fue escaso. Tampoco los probióticos fueron superiores al placebo en el incremento de la frecuencia de la defecación. Dos estudios evaluaron el efecto de L. casei DN 114 001 o de Bifidobacterium longum y encontraron una mejoría en la consistencia de la materia fecal, pero el diseño de ambos fue de baja calidad. La tolerabilidad de los probióticos fue buena y las reacciones adversas similares al placebo. En ninguna investigación se documentaron efectos adversos graves asociados con el uso de los probióticos.

Discusión y conclusión
Comentan los autores que los resultados de su metanálisis, en concordancia con uno publicado previamente, presentan pruebas de que LGG incrementó en forma moderada el éxito terapéutico en los niños con TFGI asociados con dolor abdominal, en especial en aquellos con SII. Sin embargo, sobre la base de los datos presentados, no es posible recomendar una cepa específica o una combinación de cepas de probióticos para el tratamiento de rutina de los niños con TFGI asociados con dolor abdominal. Esta reseña sistemática también demostró que se cuenta con pruebas insuficientes sobre el uso de probióticos en la constipación funcional en la edad pediátrica. La principal fortaleza de esta reseña fue que la calidad de los estudios incluidos era buena y la principal limitación fue la variedad de las especies y cepas de probióticos utilizadas y las diferentes dosis. En conclusión, los datos de esta reseña sistemática demostraron que los probióticos son más eficaces que el placebo en el tratamiento de los pacientes pediátricos con TFGI asociados con el dolor abdominal, especialmente en el SII. Hay pruebas científicas suficientes para LGG, pero los datos son escasos para extraer conclusiones sobre L. reuteri DSM 17 938 y VSL#3, así como para recomendar una cepa o una combinación de cepas probióticas sobre otras. Por el contrario, las pruebas existentes no avalan el uso de probióticos en el tratamiento de la constipación funcional infantil. 
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