Introducción

Para la estimación del riesgo de fracturas a diez años se utilizan diversos modelos, especialmente el índice FRAX®; sin embargo, el algoritmo no considera la localización de las fracturas previas ni el tiempo transcurrido.

Recientemente, un grupo propuso factores de corrección para el FRAX®, según el momento en el que se produjeron las fracturas previas (recientes). Estos factores de corrección disminuyen con la edad, y varían en relación con la localización de la fractura centinela, con índices más altos para las fracturas de cadera y vertebrales, en comparación con las fracturas de húmero y de antebrazo. En un estudio reciente con los datos del Manitoba Bone Mineral Density Programse analizaron los efectos de la antigüedad de las fracturas sobre el riesgo de fracturas, estimado con el modelo FRAX®, con los factores de corrección o sin ellos. Se refirió que el efecto asociado con el momento de las fracturas fue menos importante que el referido con anterioridad, sobre todo en mujeres de edad avanzada. En mujeres de entre 40 y 64 años, una fractura reciente de vértebra o de húmero aumentó la probabilidad observada de fracturas mayores por osteoporosis a los diez años por un factor de 1.61 y 1.48, respectivamente, en relación con la predicción estimada con el FRAX®. Estos valores, sin embargo, fueron más bajos que los propuestos más recientemente por Kanis y colaboradores (2.32 y 1.67, respectivamente). Para mujeres de más de 65 años, sólo se observó una dependencia significativa del tiempo para las fracturas previas de cadera y la incidencia de fracturas de cadera, luego del evento índice. En el presente trabajo se analizaron los efectos del momento de la fractura en el contexto del estudio en marcha con mujeres posmenopáusicas Fracture Risk Brussels Epidemiological Enquiry (FRISBEE).

Pacientes y métodos

Para el presente estudio se utilizaron los datos de la cohorte FRISBEE. Este ensayo prospectivo abarca 3560 mujeres posmenopáusicas, evaluadas anualmente desde el reclutamiento (entre 2007 y 2013) para la detección de nuevas fracturas por fragilidad. Las participantes fueron seleccionadas de manera aleatoria en la población de seis distritos de Bruselas. Por medio del correo se explicaron los objetivos del estudio y la relevancia clínica de la osteoporosis; las participantes fueron invitadas a realizar densitometría (DXA) en uno de los centros que participaron en el estudio. El índice de participación fue del 25%.

En todas las mujeres se realizó medición de la densidad mineral ósea (DMO) en columna lumbar (L1 a L4) y en cadera (cuello femoral, trocánter, cadera total), por medio de DXA. Se registraron sistemáticamente múltiples factores clínicos de riesgo validados y los fármacos utilizados al inicio y durante el seguimiento. Se analizaron los factores de riesgo incluidos en el FRAX®, es decir la edad, el índice de masa corporal (IMC), el antecedente de fracturas por fragilidad, el antecedente de fracturas en los padres, la utilización de corticoides en alguna oportunidad, durante un período acumulado de tres meses o más, la presencia de artritis reumatoidea, el hábito de fumar y el consumo excesivo de alcohol. Se consideraron, además, factores adicionales de riesgo, no incluidos en el modelo FRAX®, entre ellos la menopausia temprana, es decir antes de los 65 años, la vida sedentaria (correspondiente al nivel más bajo de actividad, según una escala de seis categorías, adaptado del International Physical Activity Questionnaire[IPAQ] WHO), el uso de inhibidores de la bomba de protones, o inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, el nivel educativo y las comorbilidades, como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, hepatopatías crónicas, enfermedad inflamatoria intestinal, desnutrición crónica, anorexia y diabetes tipo 2. Durante el seguimiento se registraron sistemáticamente las nuevas fracturas no traumáticas o las fracturas asociadas con traumatismos menores. Para las fracturas vertebrales, sólo se consideraron aquellas fracturas clínicas, es decir asociadas con síntomas referidos por las pacientes y las fracturas validadas por los estudios radiológicos.

A partir de la cohorte del FRISBEE se identificaron las pacientes con una primera fractura mayor reciente por osteoporosis que fueron seguidas durante cinco años después del episodio índice.

El riesgo de fracturas a los diez años se estimó con el FRAX® para la población belga, sobre la base de los factores de riesgo presentes en el momento de la fractura, con excepción de la DMO, valorada sólo en forma basal. El riesgo a los cinco años derivó de un estudio previo con el FRAX. Debido a que en la cohorte de Bruselas, los cocientes entre las fracturas mayores por osteoporosis y las fracturas de cadera fueron entre 1.7 y 1.8 veces más altos, respecto de los observados actualmente en Suecia (subestimación del riesgo de fracturas mayores por osteoporosis), el riesgo calculado se ajustó por este factor de calibración. Se estimaron los cocientes de probabilidades para fracturas mayores por osteoporosis según el momento de la fractura previa, según la localización de la fractura índice y la edad, de acuerdo con las recomendaciones de Kanis y colaboradores. Los riesgos estimados y de fracturas y la incidencia observada de fracturas se compararon con la prueba de chi al cuadrado de Pearson.

Resultados

En el estudio actualmente en marcha se analizan 3560 mujeres posmenopáusicas; 376 de ellas presentaron una primera fractura no traumática validada después del reclutamiento (135 fracturas vertebrales, 51 de cadera, 61 de húmero proximal y 129 de muñeca). En total, 81 pacientes presentaron una segunda fractura durante el seguimiento de cinco años, después del evento índice (21.5 %; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 17.3 a 25.7%; 33 fracturas de vértebras, 19 de cadera, 15 de húmero proximal, y 14 de muñeca). Para 58 de ellas (15.4%) se dispuso de una DXA en el momento de la inclusión en el estudio, y en 72 pacientes (19.1%) se registraron comorbilidades o tratamientos con drogas que afectan la salud ósea.

En el momento del evento esquelético, 105 participantes (27.9%) recibían fármacos contra la osteoporosis, inicialmente bisfosfonatos por vía oral (70 de 105, 66.7%), bisfosfonatos por vía intravenosa (11 de 105, 10.5 %), denosumab (13 de 105, 12.4 %), ranelato de estroncio (5 de 105, 4.7%), o moduladores selectivos de los receptores para estrógenos (MSRE, 6 de 105, 5.7%). El bisfosfonato indicado con mayor frecuencia fue el alendronato (46 de 70, 65.7%), seguido por ibandronato (12 de 70, 17.1%) y risedronato (9 de 70, 12.9%).

La edad promedio en el momento de la primera fractura fue de 76.5 años, y el 96.3% de las pacientes tenían más de 65 años. El período promedio hasta la aparición de la primera fractura luego de la inclusión en el estudio fue de 3.6 años.

El riesgo de fracturas a los cinco años se calculó con el FRAX® sin corrección; con el FRAX® ajustado según el momento de la fractura índice, la edad y la localización, según el modelo propuesto por Kanis y colaboradores de 2021;con el FRAX® con corrección por el factor de calibración que surge del cociente entre las fracturas mayores por osteoporosis y las fracturas de cadera; y con el FRAX® con ajuste según ambos factores. Los valores se compararon con el índice observado de fracturas durante el seguimiento, luego del evento índice.

En ausencia de corrección por el cociente entre las fracturas mayores por osteoporosis y las fracturas de cadera, el FRAX® belga subestimó la incidencia observada de fracturas en un 54.7% (riesgo estimado de fracturas = 9.7 %; IC 95%: 6.8 a 12.9%; p < 0.001). Esta subestimación se redujo a 32.6% cuando se aplicó la corrección según el momento de la fractura índice, aunque se mantuvo significativa (riesgo estimado de fracturas =14.5%; IC 95%: 11.1 a 18.2%; p = 0.01).

Luego de la recalibración de los cocientes entre las fracturas mayores por osteoporosis y las fracturas de cadera, sin corrección por temporalidad, el índice estimado de riesgo persistió más bajo, aunque no significativo (riesgo estimado de fractura de 17.5%; IC 95%: 13.7 a 21.4%; p = 0.2) en comparación con índice observado de fracturas; sin embargo, la corrección según la temporalidad se asoció con una sobrestimación no significativa del riesgo (riesgo estimado de fractura de 26.1%; IC 95%: 21.6 a 30.5%; p = 0.1).

Discusión y conclusión

Los modelos de predicción, sobre todo el FRAX®, son muy utilizados en la práctica para estimar el riesgo de fracturas a los diez años. Sin embargo, en el algoritmo actual no se tiene en cuenta el tiempo que transcurre desde una primera fractura. Recientemente, Kanis y colaboradores propusieron un factor de corrección para el ajuste del índice FRAX®, en relación con el momento de la primera fractura. En este escenario, el objetivo del presente estudio fue determinar los efectos de la temporalidad sobre el riesgo estimado y el índice observado de fracturas, en la cohorte del FRISBEE. Se consideraron pacientes que presentaron una fractura validada en el transcurso de los cinco años posteriores a una fractura mayor por osteoporosis. El riesgo se estimó con el FRAX® sin corrección, con el FRAX® ajustado según el tiempo desde la fractura, y con el FRAX® ajustado según los factores de calibración que surgen de los cocientes entre las fracturas mayores por osteoporosis y las fracturas de cadera.

Se compararon los riesgos de fracturas antes y después de cada corrección y la incidencia observada de fracturas validadas. Se demuestra que la corrección del FRAX® según el tiempo que transcurre desde el evento índice mejora considerablemente la capacidad predictiva del modelo. No obstante, cuando se corrige según el factor de calibración y la temporalidad, los riesgos de fracturas tienden a ser sobrestimados en mujeres de edad avanzada. Sin embargo, si bien el efecto de las fracturas “recientes” se atenúa en pacientes de edad avanzada, los autores hacen hincapié en que el antecedente de una fractura se debe seguir considerando un factor mayor de riesgo para la aparición de una segunda fractura; las pacientes con este antecedente deben ser correctamente evaluadas y deben recibir oportunamente el tratamiento apropiado. Incluso así, se destaca que el factor multiplicador que deriva de la temporalidad debería ser validado en otras cohortes de mujeres de edad avanzada, antes de que esta corrección sea implementada en la práctica diaria. También deberá determinarse el valor de esta corrección en la población masculina. La principal limitación del estudio fue el poder estadístico insuficiente, en relación con el número reducido de fracturas.