Introducción

Cerca del 25% de los pacientes con dolor crónico tratado con opioides fueron expuestos por primera vez a estas drogas luego de una cirugía. Incluso, se ha demostrado que el empleo de opioides por períodos cortos genera riesgo de consumo a largo plazo.

El pectus excavatum es una depresión en la pared torácica anterior que se corrige mediante la reparación de Nuss. Este procedimiento quirúrgico es mínimamente invasivo y consiste en la inserción de una barra o más en el esternón que luego se gira para elevar el pecho. Esta intervención se asocia con dolor intenso.

La realidad virtual (VR) es un procedimiento seguro, innovador y no farmacológico que contribuye a la disminución del dolor y del consumo de analgésicos mediante la inmersión en un ambiente multisensorial tridimensional que permite experimentar una realidad modificada. Esto posibilita efectuar terapia basada en la distracción (VRD), que parece reducir el dolor mediante la redirección de la atención. Por su parte, la relajación guiada por VR (RGVR) provee terapia psicofísica y parece mejorar el control del dolor posquirúrgico.

El presente ensayo clínico prospectivo y aleatorizado se diseñó para evaluar la eficacia de la RGVR para disminuir el dolor, la ansiedad y la administración de opioides en niños y adolescentes sometidos a una cirugía con reparación de Nuss. La hipótesis fue que la RGVR sería más eficaz en los tres parámetros evaluados en comparación con la VRD o un control pasivo.

Metodología

Este estudio clínico, de diseño prospectivo y aleatorizado, realizado en un único centro, incluyó a niños y adolescentes con dolor posquirúrgico debido a una reparación de Nuss de pectus excavatum y evaluó el impacto de múltiples sesiones de RGVR en el dolor y la administración de opioides en relación con la ansiedad y el dolor. Se evaluó el impacto de cada intervención a corto y a largo plazo en los cambios en la intensidad del dolor, el dolor intolerable, la ansiedad y la administración de opioides o benzodiazepinas durante la hospitalización y luego del alta.

Todos los pacientes fueron tratados de acuerdo con el protocolo quirúrgico, que estandarizó los tratamientos farmacológicos no controlados, y recibieron la intervención adicional de VR o video en 360°.

El criterio principal de valoración fue medir la intensidad del dolor luego de las intervenciones de VRGR, VRD y video en 360° en los pacientes internados. Los criterios secundarios de valoración fueron la administración de benzodiazepinas y opioides durante la hospitalización, luego de la terapia con VRGR, VRD y video en 360° durante la internación y hasta un mes luego del alta. También se evaluó la ansiedad. El análisis del criterio principal de valoración se efectuó con todos los pacientes aleatorizados, independientemente del tratamiento recibido, y con un modelo de efectos mixtos para medidas repetidas, con el valor inicial, el grupo de intervención, el tiempo (0, 15 y 30 minutos luego de la intervención), el grupo y el momento de la interacción para evaluar la hipótesis de la eficacia superior de la VRGR en la reducción del dolor en comparación con el grupo control.

Se incluyeron 90 pacientes de 8 a 18 años, sometidos a reparación de Nuss por pectus excavatum. El criterio de selección fue el mismo empleado anteriormente en otros trabajos de los autores.

Todos los pacientes usaron el dispositivo Starlight Xperience (Google Daydream), que no está regulado en salud y se encuentra disponible para la comercialización. Consiste en auriculares que proveen instrucciones y sonido y generan una experiencia inmersiva. Los pacientes tuvieron sesiones de 10 minutos diarios hasta 3 días después de la cirugía, en el mismo momento del día. Los pacientes aleatorizados a la intervención de RGVR emplearon la aplicación Aurora para recibir indicaciones y técnicas de relajación y respiración lenta. Las instrucciones sirven para sincronizar la respiración con el ambiente durante 10 minutos. El ambiente es similar al de una comarca alpina. Los pacientes aleatorizados a la terapia con VRD jugaron 3 juegos de video, de distracción, mientras que los pacientes aleatorizados al video de 360° vieron una escena similar a la de la aplicación Aurora, sin tutorial para la relajación y la sincronización de la respiración.

Las mediciones efectuadas evaluaron la intensidad del dolor, la incomodidad con el dolor y la ansiedad, mediante la Numerical Rating Scale,y la sensibilidad ante la ansiedad, con el Child Anxiety Sensitivity Index. También se analizó la administración de opioides como equivalentes de morfina en mg/kg de peso/día.

Se consideró que el riesgo para los participantes fue mínimo, dado que el dispositivo evaluado no es invasivo y la autoridad sanitaria lo consideró de relajación. El riesgo principal son los mareos o las náuseas causados por los movimientos mientras se usan los auriculares. El riesgo de convulsiones es mínimo y en un dispositivo de otra marca se estimó en 0.025%. Este riesgo puede minimizarse si son excluidos los pacientes con trastornos neurológicos, como epilepsia, y con antecedentes de mareos por movimientos intensos.

En el estudio se intentó que todos los pacientes completen al menos una sesión diaria de RV y que se efectúe la extracción de datos para evitar la pérdida de la información. Además, se realizó una evaluación de la pérdida de datos para las intervenciones y para las variables demográficas y clínicas. Los datos perdidos se imputaron mediante imputación múltiple y se llevó a cabo un análisis de sensibilidad para comparar los resultados con imputación y sin ella.