Introducción

La infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por sus siglas en inglés), el agente etiológico de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19, por sus siglas en inglés), está relacionada con manifestaciones cutáneas. Estas se han clasificado en seis patrones principales. La vasculitis cutánea de vasos pequeños inducida por COVID-19 se refiere a un subgrupo de vasculitis localizadas en la piel. El desarrollo de vasculitis cutánea de vasos pequeños puede ser inducido por fármacos o secundario a una infección. Investigaciones recientes sugieren que existe una relación entre las manifestaciones cutáneas relacionadas con el COVID-19 y el síndrome inflamatorio multisistémico.

El presente estudio describe un caso de vasculitis cutánea de vasos pequeños posCOVID-19 aislada en la palma de las manos y la planta de los pies en asociación con el síndrome inflamatorio multisistémico.

Presentación del caso

Paciente varón de 17 años sin antecedentes médicos de base que acude al servicio de dermatología para realizar una consulta. Dos meses antes, había acudido al servicio de urgencias con dificultad respiratoria aguda después de haber estado 5 días con síntomas virales leves. El paciente dio positivo para la prueba de SARS-CoV-2 y permaneció con soporte ventilatorio en la unidad de cuidados intensivos (UCI) durante un total de 12 días. Dos meses después del alta, desarrolló una erupción petequial aislada en las palmas de las manos y las plantas de los pies. Esta erupción inicialmente se desarrolló en las plantas de los pies y progresó lentamente hasta las palmas de las manos. El paciente había recibido un ciclo de inmunoglobulina intravenosa durante 5 días una semana antes de la aparición de las lesiones cutáneas. En la exploración presentaba un exantema purpúrico aislado que afectaba las palmas de las manos y las plantas de los pies de forma bilateral, con preservación de las superficies mucosas. Los medicamentos recientes fueron excluidos como factor causal. La presentación cutánea se asoció con una neuropatía periférica sensitivomotora mixta, dolor neuropático debilitante y dificultad respiratoria intermitente.  

Investigaciones

Antes de la consulta dermatológica, el paciente había sido diagnosticado con neuropatía periférica sensoriomotora posCOVID-19 establecida. La afectación de pequeñas fibras sería el factor causante del continuo dolor neuropático. El paciente y su madre postergaron una biopsia de piel, como medio para establecer un diagnóstico definitivo. Esta decisión se tomó sobre la base de síntomas recientes de estrés postraumático, secundarios al ingreso inesperado en la UCI. Por lo tanto, se decidió que en este contexto, un enfoque de observación y espera era más apropiado.

Resultado y seguimiento

Un mes después de la consulta dermatológica inicial, el paciente fue seguido con una consulta de teledermatología. La erupción palmoplantar no había progresado más y había comenzado a retroceder. Sin embargo, la neuropatía periférica sensoriomotora y el dolor neuropático seguían siendo problemáticos, pero mejoraban lentamente. El paciente experimentó un nuevo episodio de dificultad respiratoria aguda, que requirió una evaluación urgente en el departamento de emergencias. Los síntomas respiratorios se consideraron secundarios a los efectos inflamatorios posvirales del COVID-19.

En el contexto de un diagnóstico definitivo de neuropatía periférica sensitivomotora con afectación de fibras pequeñas y síntomas respiratorios posteriores a COVID-19, la presentación cutánea del paciente se consideró secundaria a vasculitis de vasos pequeños inducida por SARS-CoV-2.

Discusión

La infección por SARS-CoV-2 puede provocar numerosas manifestaciones clínicas. Dentro de estas, las manifestaciones cutáneas tienen una apariencia similar y no reflejan típicamente el curso de la enfermedad. Una de las manifestaciones cutáneas vinculadas con el COVID-19 es el patrón vasculítico purpúrico. En general, se ubica en la palma de las manos y la planta de los pies y respeta la piel. El presente estudio reporta el primer caso de un patrón vasculítico aislado en la piel palmoplantar asociado con la infección por SARS-CoV-2 confirmada por laboratorio. Los informes de casos de erupciones vasculíticas en asociación con COVID-19 son limitados. Es para desacatar que en todos de los casos descriptos en la bibliografía, las manifestaciones cutáneas aparecieron en las etapas sintomáticas agudas del COVID-19 y no en la fase posviral como en el presente caso. Además, los resultados del presente estudio no concuerdan con los informes que indican que la presentación de una erupción purpúrica o petequial junto con un resultado de SARS-CoV-2 positivo es una indicación de una forma más leve de COVID-19. Las manifestaciones cutáneas de COVID-19 pueden no equivaler a una forma leve de enfermedad. La erupción petequial palmoplantar en el presente caso se consideró secundaria a la infección por SARS-CoV-2 ya que no había otra causa razonable, especialmente porque el paciente presentaba neuropatía periférica sensoriomotora posterior al COVID-19 junto con secuelas respiratorias. Se cree que el daño vascular junto con la infección por SARS-CoV-2 se debe a la respuesta inmune contra el depósito de antígeno viral. Es posible que los pacientes con COVID-19 puedan presentar inicialmente una erupción cutánea en la fase asintomática de la enfermedad y ser diagnosticados erróneamente con otra enfermedad de la piel. Por lo tanto, es imperativo que los médicos tengan cuidado con los pacientes que presentan una erupción aguda y se protejan adecuadamente con equipo de protección personal.

Conclusiones

Los autores del presente estudio concluyen que las manifestaciones cutáneas posCOVID-19 podrían ser indicativas del síndrome inflamatorio multisistémico.