Introducción

Hasta el 23 de abril de 2020 se habían comunicado más de 2.5 millones de casos confirmados y más de 175 000 muertes en asociación con la enfermedad por el nuevo coronavirus 2019 (COVID-19 por su sigla en inglés).

Los síntomas respiratorios, como fiebre y tos, son las manifestaciones más frecuentes de la enfermedad; las manifestaciones gastrointestinales se refirieron, por primera vez, en una serie de casos de la China. Los datos más recientes sugieren que el compromiso gastrointestinal y hepático también sería relativamente común en pacientes con infección por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (Severe Acure Respiratory Syndrome [SARS-CoV-2]). De hecho, la enzima convertidora de angiotensina 2, el principal receptor para SARS-CoV-2, se expresa en células del tracto gastrointestinal y en hepatocitos. La detección de ARN del virus SARS-CoV-2 en heces de pacientes con COVID-19 y la posibilidad de la transmisión fecal-oral han motivado importante preocupación, en términos del control y la prevención de la enfermedad.

El riesgo de compromiso gastrointestinal y hepático sería más alto entre los enfermos con COVID-19 grave; sin embargo, los resultados de los estudios publicados hasta ahora no han sido categóricos, como consecuencia de la heterogeneidad pronunciada entre ellos.

En comparación con los adultos, los pacientes pediátricos (< 18 años) con COVID-19 tendrían síntomas más leves, compromiso pulmonar menos pronunciado y menos trastornos en los estudios de laboratorio. Sin embargo, se desconoce el riesgo de manifestaciones gastrointestinales y hepáticas en niños con COVID-19. Si bien el pronóstico asociado con la afectación digestiva tampoco se ha establecido con precisión, algunos estudios sugirieron que los pacientes con COVID-19 y síntomas digestivos tendrían pronóstico más desfavorable, en comparación con los enfermos sin manifestaciones gastrointestinales o hepáticas. El objetivo de la presente revisión sistemática con metanálisis fue revisar la información disponible para la afectación gastrointestinal y hepática, en pacientes con COVID-19, en términos de la gravedad de la enfermedad, el grupo etario de mayor afectación, y la región geográfica. También se analizó el curso de la enfermedad, en los pacientes con síntomas gastrointestinales y compromiso hepático.

Métodos

Los estudios publicados hasta 4 de abril (con actualización al 10 de abril) de 2020 se identificaron mediante búsquedas bibliográficas en PubMed, Embase, la Web of Science, Google Scholar y en las bases de datos de la Organización Mundial de la Salud, el Lancet COVID-19 Resource Centre, New England Journal of Medicine, JAMA, BMJ, Gastroenterology, Gut, American Journal of Gastroenterology, y de los US Centers for Disease Control and Prevention. Sólo se consideraron artículos publicados en inglés. Los estudios debían referir los hallazgos clínicos y epidemiológicos de COVID-19 y la prevalencia de manifestaciones digestivas, en pacientes infectados. La calidad de los trabajos se determinó con el National Institutes of Health (NIH) Quality Assessment Tool for Case Series Studies. Se analizaron los síntomas digestivos (vómitos, diarrea, náuseas, anorexia, dolor abdominal, eructos), y las alteraciones en los niveles séricos de transaminasas hepáticas y bilirrubina. La gravedad de la enfermedad se definió en función de los síntomas presentes en el momento del diagnóstico. Los pacientes con COVID-19 grave presentaron saturación de oxígeno inferior a 90%, y necesidad de internación en unidades de cuidados intensivos o asistencia ventilatoria mecánica por síndrome de distrés respiratorio agudo. Para la revisión se siguieron las pautas PRISMA. Se estimaron los odds ratios (OR) con intervalos de confianza del 95% (IC 95%).

Resultados

Fueron evaluados 35 estudios con 6686 pacientes con COVID-19; en 29 de ellos (n: 6064) se refirieron síntomas gastrointestinales en el momento del diagnóstico de COVID-19. La prevalencia global de comorbilidades digestivas fue del 4% (IC 95%: 2 a 5; rango de 0 a 15; I²para la heterogeneidad =74%).

La prevalencia global de síntomas digestivos fue de 15% (IC 95%: 10 a 21; rango de 2 a 57; I² = 96%); los tres síntomas digestivos más frecuentes fueron las náuseas o vómitos, la diarrea y la pérdida de apetito.

La prevalencia global de anormalidades de la función hepática (12 estudios, 1267 pacientes) fue de 19% (IC 95%: 9 a 32; rango de 1 a 53; I²=96%). Los análisis por subgrupos mostraron que los pacientes con COVID-19 grave tuvieron los índices más altos de síntomas gastrointestinales (OR: 1.60; IC 95%: 1.09 a 2.36; p=0.0020; I²= 44%) y de compromiso hepático (OR: 2.20; IC 95%: 1.60 a 3.02; p<0·00001; I²=36%) compared with those with non-severe disease. Patients in Hubei province, where the initial COVID-19 outbreak occurred, were more likely to present with abnormal liver functions (p><0·0001) compared with those outside of Hubei. Paediatric patients with COVID-19 had a similar prevalence of gastrointestinal symptoms to those of adult patients. 10% (95% CI 4–19; range 3–23; I²=97%) of patients presented with gastrointestinal symptoms alone without respiratory features. Patients who presented with gastrointestinal system involvement had delayed diagnosis (standardised mean difference 2·85 [95% CI 0·22–5·48]; p=0·030; I²=73%). Patients with gastrointestinal involvement had a higher prevalence of complication (OR 2·51 [95% CI 1·62–3·89]; p><0·0001; I²=0%).> < 0.00001; I²= 36%), en comparación con los enfermos con COVID-19 no grave.

Los pacientes de la provincia de Hubei tuvieron riesgo más alto de presentar trastornos de la función hepática (p < 0.0001), en comparación con los enfermos de otras regiones. Los pacientes pediátricos con COVID-19 tuvieron prevalencia de síntomas gastrointestinales similar a la de los adultos.

El 10% de los enfermos (IC 95%: 4 a 19, rango de 3 a 23; I²=  97%) sólo presentó manifestaciones gastrointestinales, sin síntomas respiratorios. El diagnóstico se retrasó en los pacientes que presentaron síntomas gastrointestinales (diferencia promedio estandarizada de 2.85; IC 95%: 0.22 as 5.48; p = 0.030; I²= 73%). Los pacientes con manifestaciones gastrointestinales tuvieron prevalencia más alta de complicaciones de la enfermedad (OR: 2.51; IC 95%: 1.62 a 3.89; p < 0.0001; I²= 0%).

Conclusión

Los resultados de la presente revisión sistemática con metanálisis confirman que los síntomas digestivos y el compromiso hepático son relativamente frecuentes en los pacientes con COVID-19. En comparación con los enfermos con COVID-19 no grave, los pacientes con COVID-19 grave tuvieron riesgo más alto de presentar manifestaciones gastrointestinales y daño hepático. La prevalencia de síntomas digestivos fue similar en poblaciones pediátricas y de adultos. Se estimó que alrededor del 10% de los pacientes con COVID-19 refieren únicamente síntomas digestivos, sin manifestaciones respiratorias. Los pacientes con compromiso del sistema digestivo tendrían mayor riesgo de progresión a enfermedad grave o muy grave y pronóstico desfavorable. Los profesionales deben estar particularmente alertas al compromiso gastrointestinal, por sus consecuencias clínicas, en el contexto de COVID-19.