Introducción 

Aproximadamente la mitad de los enfermos con insuficiencia cardíaca (IC) tiene IC con fracción de eyección (FE) preservada (ICFEp), con una prevalencia global del 40% al 75%. La ICFEp se asocia con importante morbilidad y mortalidad. 

Según las guías de la European Society of Cardiology, ningún tratamiento disponible hasta la fecha mejora, de manera significativa, el pronóstico de estos pacientes. En cambio, la IC con FE reducida (ICFEr) es una entidad con factores de riesgo conocidos y tratamiento bien establecido. En estudios recientes, los índices de internación por ICFEp han sido similares a los de los pacientes con ICFEr y los sujetos con ICFEp tienen igual riesgo de mortalidad luego del alta e índices altos, y similares, de nuevas internaciones respecto de los pacientes con IC. Aunque tradicionalmente se consideró que los enfermos con ICFEp tenían un pronóstico más favorable, los hallazgos más recientes sugieren índices de supervivencia igualmente bajos que los de los individuos con FE baja del ventrículo izquierdo (VI). 

La hipertensión arterial contribuye de manera significativa en la aparición y progresión de la IC. Diversos estudios sugirieron que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, algunos betabloqueantes (BB), los antagonistas de los receptores de angiotensina y las estatinas podrían ser de utilidad para reducir la mortalidad en los enfermos con ICFEp. Sin embargo, en un estudio, los BB no afectaron significativamente la evolución a largo plazo de estos enfermos. 

El carvedilol es un BB no selectivo beta-1 y beta-2 y un bloqueante alfa-1, posiblemente útil en estos enfermos. De hecho, se observó que el fármaco evita o revierte parcialmente la dilatación progresiva del VI y permite la recuperación de la reserva diastólica. 

El objetivo del presente estudio fue analizar los efectos a largo plazo del carvedilol en pacientes caucásicos con ICFEp, en términos de los índices de supervivencia, la FEVI y la clase funcional de la New York Heart Association (NYHA), para lo cual se utilizó la información proporcionada por el registro croata de IC (Croatian heart failure [CRO-HF] registry).

Pacientes y métodos 

Se evaluaron pacientes con IC internados en el University Hospital Split entre 2005 y 2010 con diagnóstico de ICFEp, es decir FEVI ≥ 40. Los pacientes del grupo de carvedilol fueron aquellos que habían recibido el fármaco durante, al menos, 4 años. El grupo control estuvo integrado por enfermos que no habían sido tratados con ningún BB. 

La IC se diagnosticó en función de los signos y síntomas característicos y los hallazgos radiográficos. Los pacientes con ICFEp presentaban FE ≥ 40%, según lo establecen las recomendaciones vigentes. 

Se tuvieron en cuenta la presión arterial, los signos electrocardiográficos y en el ecocardiograma-Doppler y los resultados en los estudios de laboratorio. Se compararon los índices de supervivencia global, la FEVI, la clase NYHA, la presión arterial sistólica y la diastólica y la frecuencia cardíaca entre los enfermos tratados con carvedilol y los pacientes que no recibían BB. 

En el período de estudio, 1445 pacientes fueron internados en la institución por IC; 413 tenían FEVI ≥ 40 (ICFEp). Ciento trece enfermos de este grupo utilizaban carvedilol, 95 recibían otros BB (bisoprolol, n = 59; atenolol, n = 4; propanolol, n = 4 y otros BB, n = 28), mientras que 205 no recibían ningún BB (204 integraron el grupo de control). 

Mediante entrevistas con los pacientes se obtuvo información sobre las características demográficas, el hábito de fumar, los antecedentes de ataque cardíaco, los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular y los fármacos utilizados. Mediante estudio ecocardiográfico y Doppler se determinó la FEVI en porcentaje. Se consideraron los valores promedio de presión arterial. Se identificaron las comorbilidades y los antecedentes personales y familiares de enfermedad cardíaca. Se tomaron muestras de sangre para la determinación de los niveles séricos de glucosa, creatinina, colesterol total, sodio, potasio, proteína C-reactiva (PCR) ultrasensible, fragmento N-terminal del propéptido natriurético B y hemoglobina. 

Las variables categóricas se compararon con pruebas de chi al cuadrado. La FEVI se analizó con modelos de varianza (ANOVA) y pruebas post hoc de Bonferroni. Los índices de supervivencia se analizaron con curvas de Kaplan-Meier y pruebas de orden logarítmico.

Resultados 

No se registraron diferencias en las características basales entre los grupos. Se comprobaron diferencias importantes entre los grupos en los índices de supervivencia  (chi al cuadrado = 14.1, p < 0.001). Un total de 43 y 40 de los 317 pacientes incorporados en el estudio (38.1% del grupo de carvedilol y 19.6% del grupo control) sobrevivieron. No se observaron diferencias significativas en los índices de mortalidad en relación con la causa (chi al cuadrado = 2.371, p = 0.668). Tampoco se encontraron diferencias en los índices de mortalidad asociados con IAM, enfermedad cardíaca isquémica u otras causas de mortalidad cardiovascular (chi al cuadrado = 0.027, p = 0.869; chi al cuadrado = 0, p = 1; chi al cuadrado = 0.762, p = 0.383). No se observaron diferencias en los índices de mortalidad atribuibles a infarto cerebrovascular u otras causas (chi al cuadrado = 1.891, p = 0.169; chi al cuadardo = 0.029, p = 0.865). 

Globalmente, 66 pacientes fueron evaluados durante el seguimiento: 35 en el grupo de carvedilol y 31 en el grupo control. La edad promedio fue de 77 ± 10.1 años y 33 (50%) eran de sexo masculino. El seguimiento promedio fue de 3047.4 ± 273.1 días.

El 10.6% de los pacientes fumó durante el período de observación; 25 pacientes (37.9%) tenían diabetes mellitus y 61 (92.4%) presentaban hipertensión arterial. El 36.4% (n = 24) había tenido un evento cardíaco y el 42.4% (n = 28) refería antecedentes familiares de enfermedades cardíacas. No se observaron diferencias en las características basales, los resultados de laboratorio o los fármacos utilizados durante el seguimiento; la única excepción fue los niveles séricos de sodio (chi al cuadrado = 6.983, p = 0.01). 

Se observaron diferencias significativas en la FE entre las mediciones basales y durante el seguimiento (F = 12.64, p < 0.001). Se registró una diferencia significativa entre los grupos en el cambio de la FE entre las dos determinaciones. En la segunda valoración, los pacientes del grupo de carvedilol presentaron valores más altos (FE1 = 55.1 ± 9.5; FE2 = 59.6 ± 8.9), mientras que en el grupo control se observaron niveles más bajos en la segunda determinación, respecto de la primera (FE1 = 57.9 ± 10.1; FE2 = 49.7 ± 8.1), con interacción significativa entre el efecto y la imagen (F = 148.04, p < 0.001). Los análisis post hoc no revelaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos al inicio (p = 0.598). 

Se encontraron diferencias entre las mediciones basales y del seguimiento (p < 0.001) en el grupo de carvedilol, como también en el grupo control (p < 0.001), con diferencias sustanciales entre ambos grupos (p < 0.001) en el seguimiento. También se observaron diferencias significativas en la clase funcional NYHA entre los grupos y los dos momentos de valoración (chi al cuadrado = 29.768, p < 0.001). Los análisis post hoc no mostraron diferencias entre los grupos en la clase NYHA al inicio. Sin embargo, los análisis post hoc revelaron diferencias sustanciales en el grupo de carvedilol al inicio y en la valoración del seguimiento (p < 0.05). También se registraron diferencias significativas entre los grupos en la valoración del seguimiento (p < 0.05).

Discusión 

Los resultados del presente estudio indican que los enfermos con ICFEp tratados con carvedilol tienen índices más altos de supervivencia, en comparación con los enfermos que no reciben BB. Asimismo, los sujetos que recibieron carvedilol presentaron mejoras en la FE y en la clase funcional, respecto de los enfermos del grupo control quienes presentaron declinaciones en ambos parámetros. 

El abordaje terapéutico óptimo para los pacientes con ICFEp todavía no se conoce. Si bien en algunos análisis retrospectivos, la utilización de BB se asoció con índices más bajos de mortalidad por cualquier causa, los posibles beneficios deben ser confirmados en investigaciones a gran escala. 

Por el momento se desconocen los efectos del carvedilol sobre la función diastólica; sin embargo, se sabe que la disfunción diastólica avanzada del ventrículo izquierdo, que se refleja en dilatación de la aurícula izquierda, agrava el pronóstico de los enfermos con ICFEp. En un estudio de Japón, el tratamiento con carvedilol se asoció con una reducción más importante de los eventos clínicos en pacientes con disfunción diastólica avanzada; el fármaco también indujo mejoras importantes del cociente E:A, el mejor indicador de la disfunción diastólica en los pacientes con ICFEp. 

En el presente estudio, el tratamiento prolongado con carvedilol se asoció con índices más altos de supervivencia y con mejoras significativas de la FEVI y de la clase NYHA, respecto del grupo de pacientes que no recibieron carvedilol ni otros BB. 

Debido a que no se analizaron las dosis diarias promedio de carvedilol y a la no consideración de otros parámetros en la ecocardiografía se requieren estudios adicionales, preferentemente multicéntricos, para establecer conclusiones firmes al respecto.