Introducción

En los pacientes con litiasis ureteral en quienes el tamaño de los cálculos es < 10 mm, la conducta de elección es expectante (no es necesario realizar intervenciones urológicas inmediatamente), y se han probado diversos tratamientos médicos para la expulsión de estas formaciones, incluidos los bloqueantes alfa, los esteroides y los bloqueantes de los canales de calcio. Estos fármacos podrían facilitar el pasaje de los cálculos y reducir la necesidad de intervenciones quirúrgicas. En una revisión reciente de 32 ensayos clínicos aleatorizados y un total de 5684 individuos, se observó una mejoría significativa en el pasaje de los cálculos asociada con el tratamiento médico, pero la mayoría de los estudios no eran controlados con placebo y a doble ciego, por lo que el riesgo de sesgo sería al menos moderado. En dos ensayos multicéntricos posteriores, aleatorizados y controlados con placebo, no se demostró que la tamsulosina se asociara con beneficios significativos, excepto por una investigación en la que se sugirió que sería útil cuando el tamaño de los cálculos es de 5 a 10 mm. La urolitiasis es un problema importante, puesto que uno de cada 11 estadounidenses presenta litiasis al menos una vez en su vida, y en ese país hay unos 2 millones de consultas ambulatorias por año por esta causa. El objetivo de la presente revisión fue evaluar el papel de la tamsulosina, el bloqueante alfa más estudiado, para tratar esta enfermedad.

Métodos

Se realizó una revisión sistemática con metanálisis para determinar el efecto de la tamsulosina sobre el pasaje de cálculos en adultos con litiasis ureteral. Se incluyeron únicamente ensayos clínicos aleatorizados a doble ciego y controlados con placebo, y se realizó un análisis de subgrupos de pacientes según si el tamaño de los cálculos era < 5 mm o de entre 5 y 10 mm. Se realizó una búsqueda en bases de datos informatizadas y se revisaron las referencias de los artículos identificados, además de las investigaciones sugeridas por expertos en el tema. Se excluyeron los estudios en los que no se describiera el método de aleatorización, el uso de placebo o el ciego usado, además de aquellos en los que no se comparara la tamsulosina con placebo, los que no midieran el pasaje de los cálculos y los que analizaran los resultados luego de intervenciones urológicas (como litotricia o colocación de stents ureterales). Se extrajo la información importante de los estudios incluidos y se estimaron los riesgos de sesgo mediante el método de Cochrane (se usó la prueba de asimetría de Egger y la de Beggs, además de los modelos de DerSimonian y Laird). Se estimó la heterogeneidad de los estudios mediante la prueba de chi al cuadrado y el estadístico I². Se calcularon las diferencias entre los grupos en el pasaje de cálculos tras al menos 3 semanas de observación (ausencia de estas formaciones en el seguimiento con tomografía computarizada o radiografías renales, ureterales o vesicales), luego de la constatación inicial de la presencia de cálculos. Se evaluó, además, la presencia de mareos o hipotensión postural. 

Resultados

Se identificaron inicialmente 991 referencias potencialmente importantes, y se revisaron 732, de las cuales 19 fueron analizadas en profundidad. Se incluyeron finalmente 8 estudios, en los que la información era completa, y el nivel de concordancia entre ellos fue excelente. En total se evaluaron 1384 pacientes, y sólo en un estudio se incluyeron individuos con litiasis ureteral en cualquier posición (en los demás los pacientes presentaban litiasis en el uréter distal, detectadas mediante tomografía computarizada o radiografía de los riñones, los uréteres o la vejiga). Cuatro ensayos clínicos fueron realizados en servicios de emergentología, y los restantes, en clínicas urológicas de diversos países. En todas las investigaciones se probaron dosis de 0.4 mg de tamsulosina, fármaco que fue utilizado durante 28 días en 6 estudios, 21 días en un ensayo y 42 días en las investigaciones restantes. En los grupos de control, los participantes recibieron placebo. En todos los artículos, menos en uno, se definió el resultado como la ausencia de litiasis ureteral en los estudios de imágenes (tomografía o radiografía) al finalizar el período de tratamiento por el hallazgo de litiasis. En el ensayo restante se definió la ausencia de litiasis como la falta de intervención urológica luego de la terapia. Se estimó que el riesgo de sesgo era bajo en todos los estudios (en uno se consideró inicialmente que el riesgo era moderado por la falta de descripción del método de ciego y asignación de tratamiento, pero al contactar al autor se confirmó que se había controlado con placebo y a doble ciego). En 4 trabajos se excluyó del análisis final a aquellos individuos que hubieran sido perdidos durante el seguimiento.

El porcentaje de individuos en quienes se observó pasaje de los cálculos cuando se utilizó tamsulosina fue del 85%, en comparación con el 66% en el grupo placebo. La diferencia de riesgo en el metanálisis primario fue del 17% (intervalo de confianza [IC] del 95%: 6% a 27%), pero la heterogeneidad fue considerable, en parte debido a las diferencias en el tamaño de los cálculos. En el análisis de subgrupos se detectó que en 6 estudios se informaban por separado los resultados para los pacientes con cálculos de mayor tamaño (para algunos autores éstos eran los > 4 mm, y otros usaron > 5 mm como valor de corte); en dos investigaciones sólo se incluyeron pacientes con cálculos > 4 mm. La diferencia de riesgo en el grupo con mayor tamaño de los cálculos fue del 22% (IC 95%: 12% a 33%) en favor de la tamsulosina, con un número necesario a tratar de 5, sin heterogeneidad significativa. Cuando se analizaron los individuos con cálculos de menor tamaño, la diferencia de riesgo fue de -0.03% (IC 95%: -3.9% a 3.3%), sin heterogeneidad, lo que indica que la tamsulosina no mejora el pasaje de cálculos cuando el tamaño de éstos es menor.

El porcentaje de sujetos que informaron mareos fue similar entre los grupos (diferencia de riesgo de 0.2%, IC95%: -2.1% a 2.5%), con heterogeneidad significativa entre los estudios. En cuanto a la hipotensión ortostática, tampoco hubo discrepancia significativa entre los grupos (diferencia de riesgo de 0.1%, IC 95%: -0.4% a 0.5%), y los resultados no fueron heterogéneos. Una de las pruebas estadísticas sugirió que podría haber sesgos de publicación, pero esto no se replicó en la otra prueba.

Discusión y conclusiones

Los autores decidieron incluir en esta revisión únicamente ensayos clínicos aleatorizados, a doble ciego y controlados con placebo en los que se probara el uso de tamsulosina, pero hallaron pruebas que podría haber sesgos de publicación; es posible que no se hubieran publicado estudios pequeños con resultados negativos. En todas las investigaciones incluidas se analizaron pacientes con litiasis ureteral diagnosticada mediante tomografía computarizada o radiografías de riñones, uréteres o vejiga, si bien en la práctica clínica muchas veces no se realizan estos estudios. En general los pacientes incluidos presentaban litiasis del uréter distal, que representa el 65% de los cálculos ureterales, y en todos los casos se excluyeron las formaciones con tamaño > 10 mm (en estos individuos se recomienda la intervención urológica, si bien algunos podrían verse beneficiados con el uso de tamsulosina). La heterogeneidad del análisis principal del presente estudio fue considerable, posiblemente por las diferencias entre los estudios en cuanto al contexto clínico de atención, la población evaluada, los criterios de inclusión, el seguimiento y las mediciones de resultados.

En el presente estudio se observó que el uso de 0.4 mg de tamsulosina una vez por día se asocia con mejoría en el pasaje de cálculos de 5 a 10 mm ubicados en los uréteres distales, cuando se realiza tratamiento durante al menos 28 días. Si bien sólo se evaluó la eficacia de este fármaco sobre los cálculos de menor tamaño en 4 ensayos clínicos, no se observó un efecto significativo en este caso. Es probable que esta diferencia se deba a que en más del 80% de los pacientes con cálculos < 5 mm se observa pasaje espontáneo de la formación cuando se utiliza placebo. Previamente se había informado que la tamsulosina no era eficaz para mejorar el pasaje de cálculos de hasta 10 mm, pero es probable que la diferencia con respecto al estudio actual se deba a los distintos criterios de inclusión y al tamaño de los cálculos (en el otro trabajo se habían incluido pacientes con lesiones en cualquier ubicación del uréter). El bloqueante alfa no se asoció con mayor incidencia de mareos o hipotensión ortostática, a diferencia de estudios previos en los que se habían combinado estos efectos adversos.

Los autores concluyen que la tamsulosina mejora el pasaje de cálculos en pacientes con formaciones en el uréter distal de entre 5 y 10 mm, por lo que se recomienda su uso para el tratamiento médico de estos individuos. Este compuesto no se asoció con mayor incidencia de mareos o hipotensión ortostática.