Introducción

La disfunción eréctil (DE), es decir, la imposibilidad de lograr y mantener una erección peneana satisfactoria para la relación sexual, afecta considerablemente la calidad de vida de los hombres y sus parejas; se estima que más del 50% de los hombres de 40 a 70 años la padecen.

Su prevalencia varía de un país a otro en relación con los métodos aplicados para su valoración, el diseño de los estudios y las diferencias raciales. El Massachusetts Male Aging Study (MMAS) fue la primera investigación observacional amplia realizada en los Estados Unidos; en ella, la prevalencia de DE en los hombres de 40 a 70 años y de más edad fue del 52% (leve en el 17.1% de los casos, moderada en el 15.2% y grave en el 9.6% de los pacientes) y del 70%, respectivamente. En un estudio previo, la prevalencia de DE en los varones de 40 a 70 años fue del 17% en Italia, 22% en Malasia, 15% en Brasil y 34% en Japón. En un estudio de España, la frecuencia, en sujetos de 25 a 70 años, fue del 12%. El International Index of Erectile Function (IIEF-5) es una de las herramientas más útiles para conocer la presencia de DE y su gravedad.

Se estima que entre el 30% y el 45% de la población padece hipertensión arterial (HA); la frecuencia del trastorno aumenta considerablemente en relación con la edad. Numerosos trabajos demostraron que el riesgo es más alto en los pacientes con HA. En el Treatment of Mild Hypertension Study se comprobó una relación entre ambos trastornos; sin embargo, en esa investigación sólo se incluyó una pregunta para valorar la presencia de DE. En los pacientes con HA, la DE puede obedecer a múltiples causas, entre ellas, la enfermedad de base, la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular u otras enfermedades cardiovasculares, y los efectos adversos de los antihipertensivos.

La DE suele definirse como vascular o no vascular (hormonal, neurogénica o psicogénica). En los últimos años se reconoció que puede ser uno de los primeros signos de la enfermedad arteriosclerótica sistémica. En distintos estudios, precedió o estuvo presente, de manera simultánea, con la enfermedad coronaria (EC), el accidente cerebrovascular (ACV) y la enfermedad arterial periférica (EAP). El objetivo del presente estudio fue evaluar la prevalencia de DE en Italia, en el contexto del programa continuo de colaboración que se lleva a cabo en los Centros de Hipertensión Arterialen el noroeste de ese país. El tratamiento de los sujetos con HA no debe consistir sólo en el control de la presión arterial, sino también en la detección de otros posibles factores de riesgo cardiovascular y de daño de órgano blanco (la DE es un ejemplo).

Pacientes y métodos

La investigación de observación incluyó a 270 hombres con HA, de 40 a 70 años, asistidos por primera vez en los Centros de Hipertensión Arterial de 6 hospitales de 2 regiones de Italia (Piamonte y Liguria). Se excluyeron los sujetos con cáncer, ACV, insuficiencia cardíaca clase III o IV de la New York Heart Association, hipogonadismo o enfermedades sistémicas graves, entre otros criterios de exclusión.

Se tuvieron en cuenta el hábito de fumar, la ingesta de alcohol y los fármacos utilizados; se calculó el índice de masa corporal (IMC). La HA se definió en presencia de cifras de presión arterial sistólica y diastólica > 140/90 mm Hg, y en los enfermos tratados con antihipertensivos. Se consideraron los niveles séricos del colesterol total, el colesterol unido a las lipoproteínas de alta y de baja densidad (HDLc y LDLc, respectivamente), la glucemia en ayunas y el índice de filtrado glomerular (IFG), calculado con la fórmula de la Chronic Kidney Disease EPIdemiology Collaboration, en la cual se incluyen la edad, el sexo, la etnia y los niveles séricos de creatinina. Se estableció microalbuminuria en los enfermos con una excreción de 30 a 300 mg de albúmina en la orina de 24 horas.

A partir de la ecocardiografía se determinó la presencia de hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI): índice de masa del VI > 115 g/m² en los hombres y > 95 g/m² en las mujeres. La EAP se detectó por los antecedentes clínicos (claudicación intermitente) y la valoración de los pulsos periféricos en las extremidades inferiores. El antecedente de ataque isquémico transitorio o la presencia de múltiples lesiones de isquemia en la tomografía computarizada de cerebro permitieron definir la enfermedad cerebrovascular crónica isquémica. Se tuvo en cuenta la presencia de miocardiopatía isquémica, fibrilación auricular y apnea obstructiva del sueño (AOS).

Los participantes completaron el IIEF-5: 22 puntos o más, ausencia de DE; 17 a 21 puntos, DE leve; 12 a 16 puntos, DE leve a moderada; 8 a 11 puntos, DE moderada, y menos de 8 puntos, DE grave. Las comparaciones entre los enfermos con DE y los pacientes sin DE se realizaron con pruebas de la U de Mann-Whitney, de la chi al cuadrado o de Fisher, según el caso; las correlaciones se analizaron con coeficientes de Spearman. Con modelos de regresión de variables múltiples se determinaron las asociaciones independientes entre la DE y otros parámetros.

Resultados

La muestra para el análisis incluyó a 243 enfermos; más de la mitad refirieron DE (n: 123, 50.6%). Se comprobó DE grave en 14 pacientes (11%), DE moderada en 16 (13%), DE leve a moderada en 22 (18%) y DE leve en 71 pacientes (58%).

Respecto de los individuos sin DE, los pacientes con DE fueron de más edad (57.4 en comparación con 52.1 años en promedio, respectivamente; p < 0.0001) y, por lo general, fumadores (27% y 16% en el mismo orden; p = 0.05). Además, los pacientes con DE presentaron valores más altos de presión arterial sistólica y presión de pulso (PP), y valores más bajos de IFG (p = 0.006, p = 0.02 y p = 0.0002, respectivamente). Más pacientes con DE utilizaban estatinas (24% en comparación con 11% en los sujetos sin DE; p < 0.01).

Se comprobaron correlaciones significativas entre la DE y la edad, el IFG, la presión arterial sistólica y la PP; sin embargo, los valores de r_s fueron bajos (-0.31, 0.29, -0.19 y -0.16 para la edad, el IFG, la presión arterial sistólica y la PP, respectivamente).

En los modelos de variables múltiples se confirmó la asociación significativa entre el puntaje de DE y la edad (beta = -0.28), el tabaquismo (beta = -0.21) y el IFG (beta = 0.158), no así con la presión arterial sistólica y la PP. Los restantes factores de riesgo cardiovascular (IMC, dislipidemia, AOS y consumo de alcohol) no se vincularon a la DE; la microalbuminuria fue más alta en los pacientes con DE, pero las diferencias no fueron significativas.

La prevalencia de DE se incrementó en la medida en que lo hizo el número de antihipertensivos; sin embargo, la escasa cantidad de enfermos tratados con 4 fármacos no permitió confirmar esa tendencia. La prevalencia de DE aumentó de 36% en los sujetos que no recibían medicación antihipertensiva y los tratados con un único fármaco, a 56% en los que utilizaban 2 o 3 medicamentos, y a 75% en los sujetos tratados con 5 antihipertensivos.

Se encontró una diferencia significativa en los puntajes del IIEF-5 entre los enfermos tratados sólo con bloqueantes del sistema renina-angiotensina (SRA) y los que utilizaban antagonistas del SRA y diuréticos. El puntaje fue mucho más alto en los 26 enfermos asignados a monoterapia en comparación con los 30 tratados con bloqueantes del SRA y diuréticos (21.6 y 17.6 puntos en promedio, respectivamente; p < 0.05). Asimismo, la prevalencia de DE fue más alta en el grupo de terapia combinada (60% en comparación con 27%; p < 0.02). El 54% de los pacientes tratados con 2 o más fármacos recibían diuréticos. La utilización de betabloqueantes no aumentó el riesgo de DE; el 28.5% de estos enfermos utilizaban nebivolol.

Discusión

Por primera vez se analizó la prevalencia de DE en una población de Italia mediante la aplicación de métodos estandarizados; en un trabajo previo de ese país sólo se incluyeron preguntas genéricas relacionadas con la vida sexual de los participantes.

La prevalencia de DE fue alta, del 50.6%, superior a la referida en una cohorte de Grecia, del 35%, posiblemente como consecuencia de las diferencias en las edades y en la presencia de diabetes entre los enfermos de ambos estudios.

En la presente investigación, los pacientes con DE fueron de más edad, tuvieron valores más altos de presión arterial sistólica y de presión de pulso, y presentaron función renal reducida en comparación con los enfermos hipertensos sin DE. El tabaquismo también fue más común en los pacientes con DE.

La asociación entre el uso de estatinas y el riesgo de DE podría ser un indicio indirecto del riesgo cardiovascular; sin embargo, los posibles efectos directos de las estatinas sobre la función eréctil no se han establecido.

Los bloqueantes del SRA suelen ser bien tolerados en función de la actividad sexual; en algunos estudios, incluso, se sugirieron efectos beneficiosos con el uso de estos fármacos. Los efectos negativos de los diuréticos son bien conocidos. La prevalencia y la gravedad de la DE se vincularon al número de clases de antihipertensivos, seguramente como consecuencia de 2 factores: la mayor gravedad de la hipertensión arterial en los pacientes tratados con más de una clase de fármacos y la posibilidad más alta de terapia con diuréticos en los enfermos polimedicados. En cambio, el uso de betabloqueantes no ocasionó un riesgo más alto de DE, posiblemente porque la mayoría de estos enfermos usaban, también, otros antihipertensivos. Además, un porcentaje elevado de pacientes tratados con betabloqueantes recibían nebivolol, un agente único de esta clase de fármacos, ya que induce la liberación de óxido nítrico.

Diversos estudios mostraron que la DE aparece en simultáneo o con anterioridad a los eventos cardiovasculares (ECV); en el MMAS, la DE aumentó un 40% el riesgo de ECV, con independencia de otros factores de riesgo cardiovascular. En un estudio, la DE precedió a la enfermedad coronaria en 2 a 3 años, y su gravedad se vinculó a la magnitud de esta última. En un amplio metanálisis, la DE se asoció con un aumento del 44% y del 25% en el riesgo de ECV totales y de mortalidad por cualquier causa, respectivamente; además, predijo mejor la aparición de ECV en los sujetos jóvenes y en los pacientes con DE grave. Dado que el calibre de las arterias del pene es menor que el de las coronarias o las carótidas, en ellas la enfermedad cardiovascular se manifestaría antes. En este contexto, se ha sugerido que la DE es la “punta del iceberg” y que podría considerarse un marcador precoz de enfermedad cardiovascular. En los enfermos con DE está indicada la búsqueda de daño en otros órganos blanco; además, la función eréctil debería analizarse en todos los pacientes con HA.

En conclusión, la identificación de los pacientes con DE en el ámbito de la práctica diaria ayudaría a reconocer a aquellos enfermos con mayor riesgo cardiovascular y, posiblemente, a mejorar su calidad de vida.