Resúmenes amplios

LAMOTRIGINA FRENTE A PREGABALINA EN LA NEURALGIA DEL TRIGÉMINO


Nueva Delhi, India
La lamotrigina y la pregabalina son eficaces para aliviar el dolor por neuralgia del trigémino cuando se agregan al tratamiento con carbamazepina debido a la resistencia a este fármaco. Es posible que la pregabalina sea superior a la lamotrigina en cuanto al perfil de eficacia y, especialmente, a los efectos adversos.

Journal of Maxillofacial and Oral surgery 13(4):409-418

Autores:
Rustagi A, Roychoudhury A, Padma Srivastava MV

Institución/es participante/s en la investigación:
All India Institute of Medical Sciences

Título original:


Título en castellano:
Lamotrigina frente a Pregabalina para el Manejo de la Neuralgia del Trigémino Refractaria. Ensayo Aleatorizado, Abierto y Cruzado

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.48 páginas impresas en papel A4

Introducción

Existen pruebas de que algunos fármacos, como la fenitoína, la carbamazepina, y más recientemente el gabapentín, la oxcarbazepina, la lamotrigina, la pregabalina y el topiramato, son útiles para tratar la neuralgia del trigémino, cuadro que suele afectar a sujetos de 50 a 70 años que muchas veces reciben otros fármacos. Es posible que las interacciones medicamentosas se asocien con menos eficacia de los fármacos administrados, y en muchas ocasiones los pacientes no pueden someterse a procedimientos invasivos (que se asocian con riesgo de mortalidad de 0.7% a 1% y gran morbilidad) debido a la presencia de otras comorbilidades, por lo que el tratamiento farmacológico continúa siendo la terapia de elección en la mayoría de los casos. En ocasiones, la administración de estos compuestos no es tolerada debido a los efectos adversos asociados con su uso, o bien son ineficaces (hasta 30% de los sujetos son resistentes a la carbamazepina inicialmente, y 50% presentan resistencia durante el tratamiento, generalmente luego de tres a cinco semanas), en parte debido a la inducción de su propio metabolismo. Muchas veces se incrementan las dosis para evitar la resistencia, lo que genera mayor riesgo de efectos adversos, y fármacos como la carbamazepina se asocian en ocasiones con toxicidad hematológica y sobre el sistema nervioso central inicial, que limita su uso.

Tanto la lamotrigina como la pregabalina han sido evaluadas en el tratamiento de la neuralgia del trigémino, y su administración se asoció con pocos efectos hematológicos o bioquímicos (no inducen enzimas, la interacción medicamentosa es mínima y no se unen fuertemente con proteínas plasmáticas). Ambos fármacos se utilizan en dos dosis diarias, lo que genera mayor adhesión terapéutica. Los casos de neuralgia del trigémino refractarios al tratamiento se asocian con gran impacto psicológico y económico sobre los ancianos, por lo que se llevó a cabo el presente estudio para comparar la eficacia clínica de la lamotrigina y la pregabalina en individuos refractarios al tratamiento con carbamazepina, y en forma secundaria, la eficacia a largo plazo de ambos fármacos.

 

Materiales y métodos

Se realizó un estudio prospectivo abierto, en un único centro especializado de Nueva Delhi, cruzado, en el que se incluyeron pacientes de 18 a 65 años con neuralgia del trigémino (definida según los criterios cortos del cuestionario de dolor de McGill o el SF-MPQ) refractaria a carbamazepina (administrada durante al menos cuatro semanas). Se definió resistencia al tratamiento como la falta de mejoría en los puntajes diarios de dolor con dosis mínimas de 600 mg diarios (o con niveles plasmáticos de este fármaco de 4 a 12 µg/ml). Se excluyeron los individuos sometidos a tratamientos invasivos para esta enfermedad, las mujeres embarazadas o amamantando, quienes recibían antidepresivos o inhibidores de enzimas microsomales hepáticas, los pacientes que tuvieran antecedentes de alcoholismo, los que sufrieran insuficiencia hepática o renal, los alérgicos a los compuestos utilizados en el estudio y aquellos que no siguieran el tratamiento indicado.

De los 136 sujetos evaluados se incluyeron finalmente 22, que fueron distribuidos al azar en dos grupos iguales para recibir primero un fármaco y luego el otro (durante seis semanas cada período: en las primeras dos se realizó titulación de las dosis, luego hubo tres de mantenimiento y una última de reducción de dosis), separados por un periodo de dos semanas. En todo el estudio se mantuvo la administración de 600 mg diarios de carbamazepina en tres dosis por día. Se registró el nivel del dolor previo a la intervención, luego de cada período y al finalizar el estudio, y durante el tratamiento se permitió que los participantes tomaran 200 mg adicionales de carbamazepina como rescate del dolor. Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de Mann-Whitney.

 

Resultados

La distribución de sexos en los grupos fue similar, con una proporción de hombres  y mujeres de 1.2:1; la media de edad al momento de la aparición del cuadro fue de 44.5 años (entre 25 y 58). El 55% de los pacientes tenían entre 40 y 49 años, y en total había 30 ramas del trigémino afectadas en los 22 pacientes, con mayor predisposición a afección del lado derecho (63%), y sólo un caso de alteración bilateral. En 63% de los casos había compromiso d la rama mandibular, y en el resto el de la maxilar, sin afección de la rama oftálmica; en 56.6% de los individuos había mayor compromiso del nervio alveolar inferior, seguido por la rama infraorbitaria del maxilar. En ocho casos había más de una rama afectada, y en 68.2% de los pacientes se registró el antecedente de extracciones dentales múltiples, con 27.2% de sujetos que relacionaron la aparición del dolor con la extracción traumática. Cinco pacientes habían recibido previamente gabapentín; dos, amitriptilina, y uno, baclofeno, además de la carbamazepina, pero habían los habían abandonado al  menos un mes antes de la presente investigación. Los niveles plasmáticos de carbamazepina eran de 4.68 a 9.42 (media de 6.86) µg/ml, y durante el estudio no se observaron alteraciones en el hemograma o el perfil de electrolitos de los pacientes.

Se detectaron diferencias significativas en los puntajes de dolor (p < 0.05) durante el tratamiento con cualquiera de los fármacos utilizados en comparación con la carbamazepina únicamente. Tras los períodos de administración de estos fármacos se observó que no había interacción de ningún tipo entre el período y el tratamiento, y la distribución de los efectos de los fármacos fue similar. Se halló una reducción considerable (que indica mejoría clínica) en la media de los puntajes de dolor cuando los sujetos recibían alguno de los fármacos de la intervención luego de la carbamazepina únicamente, y en ambos grupos el patrón de alivio fue similar. Ambos fármacos se asociaron con mejoría significativa en actividades como el afeitado y el lavado de la cara, el peinado o el habla (> 50% de los pacientes). Los individuos informaron sentirse subjetivamente mejor cuando recibían lamotrigina en comparación con la pregabalina, pero 14 de ellos no fueron capaces de diferenciar los dos tipos de tratamiento, y en ningún caso afirmaron sentirse mucho peor cuando recibían alguno de estos fármacos.

No se informaron casos con efectos adversos graves durante el estudio, y si bien ambas terapias se asociaron con efectos adversos leves (náuseas, vómitos, disartria, pérdida de concentración, amnesia y reducción de la libido durante el uso de lamotrigina, y mareos, náuseas, edema periférico, dolores musculares, aumento de peso y somnolencia cuando recibieron pregabalina), no motivaron el abandono del estudio. El uso concomitante de pregabalina y carbamazepina se asoció con potenciación del efecto de somnolencia. Al finalizar el estudio, 11 individuos recibían una media de 240.68 mg diarios (entre 150 y 300) de pregabalina; nueve, una media de 310.90 (entre 200 y 400) mg diarios de lamotrigina; en dos casos el alivio del dolor fue inadecuado y se realizaron inyecciones periféricas con alcohol. Luego de seis meses, había alivio completo en 4 de los 11 pacientes tratados con pregabalina, pero en 6 había alivio parcial (> 50%) y uno se perdió en el seguimiento; de los que recibían lamotrigina, 2 informaron alivio completo; 4, alivio parcial, y 3 requirieron bloqueos con alcohol por síntomas agudos recidivantes.

 

Discusión y conclusiones

La neuralgia del trigémino representa uno de los cuadros con dolor orofacial más dolorosos, tanto que afectan incluso las actividades básicas de los pacientes, y los afectados sienten miedo de inducir paroxismos de dolor, que son en gran medida imprevisibles. Las alternativas terapéuticas para esta enfermedad son limitadas, y se asocian con la aparición de resistencia en gran parte de los casos. El agregado de lamotrigina o pregabalina se asoció con mejoría en los síntomas, sin diferencias significativas entre los dos períodos de terapia. Se halló mejoría significativa en las actividades diarias de los pacientes tratados, con buena tolerancia (especialmente para la pregabalina) y sin la aparición de efectos adversos graves.

Los autores concluyen que la lamotrigina y la pregabalina son eficaces para aliviar el dolor por neuralgia del trigémino cuando se adicionan al tratamiento con carbamazepina debido a resistencia a este fármaco. Es posible que la pregabalina sea superior a la lamotrigina en cuanto al perfil de eficacia y especialmente en lo relativo a los efectos adversos.

 

 



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