Resúmenes amplios

ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS LUEGO DE LA COLOCACIÓN DE STENTS


Boston, EE.UU.
Luego de la colocación de stents liberadores de fármacos, el tratamiento con tienopiridina y aspirina durante un año más que la terapia habitual se asoció con menor riesgo de trombosis del dispositivo y eventos cardiovasculares y cerebrovasculares graves, en comparación la aspirina sola. La diferencia se debió a la reducción de los infartos de miocardio relacionados, o no, con la localización del stent.

New England Journal of Medicine 371(23):2155-2166

Autores:
Mauri L, Kereiakes DJ, Massaro JM

Institución/es participante/s en la investigación:
Brigham and Women’s Hospital

Título original:
Twelve or 30 Months of Dual Antiplatelt Therapy After Drug-Eluting Stents

Título en castellano:
Doce o 30 Meses de Terapia Antiagregante Plaquetaria Dual luego de la Colocación de Stents Liberadores de Fármacos

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.38 páginas impresas en papel A4

Introducción

El intervencionismo coronario con colocación de stents es un procedimiento frecuente para el tratamiento de la cardiopatía isquémica. Se han planteado dudas sobre si el uso de stents liberadores fármacos puede asociarse con mayor riesgo de trombosis del dispositivo luego de un año de tratamiento (si bien después de este período en ocasiones se observan eventos isquémicos no relacionados con la lesión coronaria), pese a que se considera que la tasa de nuevas estenosis es menor en comparación con los dispositivos tradicionales. La trombosis es un evento poco frecuente que, en general, se asocia con infarto agudo de miocardio (IAM), por lo que representa una complicación potencialmente letal.

Con el fin de evitar la trombosis de los stents coronarios liberadores de fármacos se recomienda indicar terapia antiagregante plaquetaria dual, con inhibición del receptor de P2Y12 y aspirina, durante 6 a 12 meses luego de la colocación de los dispositivos. Algunos estudios sugieren que extender esta terapia durante más de un año podría asociarse con menor riesgo de IAM, pero otras investigaciones demostraron que existe mayor riesgo de eventos hemorrágicos sin que se observe menor riesgo de IAM.

 

Métodos

Se llevó a cabo un estudio internacional, multicéntrico, aleatorizado, controlado con placebo, cuyo objetivo fue determinar los beneficios y los riesgos de continuar la terapia antiagregante plaquetaria dual durante más de un año luego de la colocación de stents coronarios. Se incluyeron pacientes > 18 años, en los que se colocó un stent liberador de fármacos (sirolimús, zotarolimús, paclitaxel o everolimús); se recomendó que todos recibieran 75 mg diarios de clopidogrel o 10 mg diarios de prasugrel (o 5mg diarios en pacientes con menos de 60 kg de peso) como dosis de mantenimiento, en tanto que la dosis de mantenimiento de aspirina fue de 75 mg a 162 mg diarios, con indicación indefinida. Se incluyeron pacientes sometidos a la intervención y que recibieron aspirina y tienopiridina dentro de las 72 horas posteriores a ella, durante 12 meses.  Luego de ese período, fueron seleccionados aquellos pacientes que no presentaron eventos cardiovasculares o cerebrovasculares graves, que no fueron sometidos a nuevos procedimientos de revascularización, no tuvieron sangrados moderados o intensos y que cumplieron con el tratamiento, para ser aleatorizados a continuar con la tienopiridina o recibir placebo durante otros 18 meses, además de la aspirina.  Finalizado este período, los pacientes fueron seguidos durante otros 3 meses en los que sólo recibieron aspirina, para evaluar el efecto de la interrupción del tratamiento. Se analizaron la incidencia acumulada de trombosis definida o probable del stent y de eventos adversos cardiovasculares y cerebrovasculares (criterio compuesto por mortalidad, IAM o accidente cerebrovascular [ACV]). El criterio de valoración principal de seguridad fue la incidencia de hemorragias moderadas o graves.

Para el análisis estadístico se utilizó la prueba de log-rank, el método de Hochberg-Benjamini y el enfoque de Farrington-Manning. Se diseñaron curvas de incidencia acumulativa de Kaplan-Meier.

 

Resultados

Fueron incluidos en el estudio original 25 682 pacientes en 452 instituciones de 11 países; en 22 866 se colocaron stents liberadores de fármacos. De este grupo, 5 261 no fueron seleccionados para la aleatorización luego de 12 meses de tratamiento y 7 644 no fueron elegidos, principalmente por decisión de los pacientes de abandonar el estudio. De los 9 961 individuos finalmente aleatorizados, el 26.0% había tenido IAM y el 50.9% presentaba al menos un factor de riesgo, clínico o relacionado con la lesión, para trombosis del stent. No se observaron diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la tasa de abandono del tratamiento luego de 30 meses de su inicio (21.4% y 20.3% en los pacientes que continuaron el tratamiento con tienopiridina y los que recibieron placebo, respectivamente, p = 0.18).

Durante el período comprendido entre los 12 y 30 meses de tratamiento se observó menor incidencia acumulativa de trombosis del stent en los sujetos tratados con tienopiridina en comparación con los pacientes que recibieron placebo (0.4% contra 1.4%, respectivamente; hazard ratio [HR]: 0.29; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0.17 a 0.48; p < 0.001), así como de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares graves (4.3% contra 5.9%, respectivamente; HR: 0.71; IC 95%: 0.59 a 0.85, p < 0.001). El uso de tienopiridina se asoció con menor incidencia acumulativa de IAM (2.1% contra 4.1% en los pacientes que recibieron placebo; HR: 0.47; IC 95%: 0.37 a 0.61; p < 0.001). El 55% del beneficio del tratamiento se debió a la diferencia en la incidencia IAM no relacionada con la trombosis del stent. La tasa de mortalidad por causas cardíacas fue similar en ambos grupos, así como la de mortalidad por causas vasculares o por ACV. Los hallazgos fueron similares cuando se consideró el período de observación de 3 meses posterior al estudio.

La tasa de hemorragia moderada o grave fue significativamente mayor en los pacientes que continuaron la terapia con tienopiridina en comparación con los sujetos que recibieron placebo (2.5% contra 1.6%; HR: 1.61; IC 95%: 1.21 a 2.16; p = 0.001). No obstante, según los criterios GUSTO (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Arteries), no hubo diferencias en cuanto a la tasa de sangrados graves, ni se observaron discrepancias en cuanto al riesgo de hemorragia fatal.

La tasa de mortalidad por todas las causas, durante el período de 12 a 30 meses, fue de 2.0% en los pacientes que recibieron tienopiridina, en comparación con 1.5% en el grupo placebo (HR: 1.36; p = 0.05). Al tener en cuenta, además, los 3 meses posteriores, la mortalidad fue del 2.3% y 1.8%, respectivamente (HR: 1.36; p = 0.04). La tasa de mortalidad por causas no cardiovasculares justificó la diferencia entre ambos períodos analizados. En este grupo, las muertes relacionadas con fenómenos hemorrágicos se relacionaron principalmente con traumatismos letales.

 

Discusión y conclusiones

En individuos sometidos a intervencionismo coronario con colocación de stents liberadores de fármacos, el tratamiento continuado con tienopiridina y aspirina luego de un año, en comparación con el uso de aspirina únicamente, se asoció con menor riesgo de trombosis del dispositivo y eventos cardiovasculares y cerebrovasculares graves. La causa de esta diferencia se debió a la reducción de la incidencia de IAM relacionados, o no, con la colocación del stent, en tanto que parece ser independiente del tipo de stent y la tienopiridina utilizada.

Si bien el uso prolongado de tienopiridina se relacionó con mayor riesgo de hemorragia, la tasa de sangrados graves o letales fue baja, sin diferencias significativas entre los grupos que recibieron aspirina y placebo. Se detectó mayor mortalidad en el primer grupo, pero la causa fue el mayor número de muertes por causas no cardiovasculares, mientras en otros estudios aleatorizados amplios no se observaron diferencias significativas en cuanto al riesgo de muerte.



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