Introducción

La elaboración de las normativas prácticas para el diagnóstico y tratamiento del síndrome de ovarios poliquísticos (SOP) de la Task Force del Clinical Guidelines Subcommittee of the Endocrine Society siguió las pautas Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE). Para las recomendaciones con evidencia firme se utiliza el número 1, en tanto que para aquellas con evidencia débil se aplica el número 2. El nivel de evidencia se resumió a partir de dos revisiones sistemáticas realizadas por el comité de expertos.

Diagnóstico del SOP en mujeres adultas

Según la Endocrine Society, el diagnóstico de SOP en las mujeres adultas se basa en la presencia de 2 o más de los siguientes tres criterios establecidos por el National Institute of Health (NIH): hiperandrogenismo, disfunción ovulatoria y ovarios poliquísticos (OP), según los criterios de Rotterdam (al menos un ovario con 12 folículos de 2 a 9 mm o con volumen > 10 ml, en ausencia de un folículo dominante de más de 10 mm). Por definición se excluyen las enfermas con trastornos de la glándula tiroides, hiperprolactinemia e hiperplasia adrenal congénita no clásica (deficiencia de 21-hidroxilasa, presente en el 1.5% al 6.8% de las mujeres con hiperandrogenismo). En pacientes seleccionadas con amenorrea y fenotipos más graves se sugiere la exclusión de otras causas (2, evidencia de calidad moderada).

Por el momento no se dispone de criterios para el diagnóstico de SOP en las mujeres perimenopáusicas y menopáusicas; sin embargo, en opinión de los expertos, el antecedente prolongado de oligomenorrea e hiperandrogenismo en los años reproductivos es muy sugestivo. La presencia de OP en la ecografía es de ayuda, pero el hallazgo es poco frecuente en las mujeres menopáusicas (2, evidencia de baja calidad).

La historia natural del SOP en la perimenopausia y la menopausia se conoce poco; sin embargo, varias anormalidades que definen al síndrome parecen mejorar en estos períodos. Por ejemplo, el tamaño de los ovarios, el recuento folicular y los niveles de la hormona antimülleriana tienden a reducirse con el envejecimiento, tanto en las mujeres con SOP como en las pacientes sin éste. Lo mismo ocurre con la concentración de andrógenos.

El diagnóstico de SOP en las mujeres posmenopáusicas es, incluso, más difícil que en las adolescentes; no se dispone de umbrales para los niveles séricos de testosterona en este grupo de edad y los ensayos utilizados para su determinación son imprecisos. No obstante, existen indicios de que el fenotipo del SOP puede persistir en el tiempo. Los niveles muy altos de testosterona y los signos de virilización deben motivar el diagnóstico presuntivo de tumores secretores de andrógenos.

La aparición de SOP parece improbable en las mujeres perimenopáusicas y menopáusicas que no han presentado signos y síntomas compatibles con el síndrome con anterioridad.

La etiología del SOP es compleja, heterogénea y se comprende poco. Aunque en la actualidad existen tres definiciones para el SOP, todas coinciden en que el diagnóstico se establece por exclusión.

En las adolescentes, el SOP se determina en presencia de hiperandrogenismo clínico o bioquímico (luego de descartar otras afecciones) y oligomenorrea persistente. La anovulación y los OP no son hallazgos suficientes para establecer el diagnóstico de SOP en este grupo, ya que estos síntomas pueden observarse, también, durante las etapas normales de la maduración reproductiva (2, evidencia de baja calidad).

Los criterios diagnósticos del SOP se establecieron en pacientes adultas; sin embargo, la fisiología normal de las adolescentes puede simular, en parte, los síntomas del SOP. La oligomenorrea es común después de la menarca, durante la pubertad normal, y por lo tanto no debe sugerir SOP. El 85%, 59% y 25% de los ciclos menstruales en el primero, segundo y tercer año posteriores a la menarca, respectivamente, son anovulatorios. Los ciclos anovulatorios se asocian con niveles más altos de andrógenos y de hormona luteinizante (LH). La oliogomenorrea que persiste más allá de los dos años y la amenorrea pueden, en cambio, ser signos de SOP.

Morbilidad asociada y evaluación

 Manifestaciones cutáneas

Se debe prestar especial atención a las manifestaciones cutáneas del SOP: hirsutismo, acné, alopecia, acantosis nigricans y acrocordones (skin tags).

El hirsutismo aparece lentamente y puede ser menos grave en las adolescentes, respecto de las mujeres adultas. Incluso así, sugiere fuertemente la presencia de SOP. En las mujeres caucásicas, el trastorno puede valorarse mediante los criterios de Ferriman-Gallwey. La alopecia androgénica ha sido poco estudiada en las adolescentes.

La prevalencia de hirsutismo en la población general es del 5% al 15%, con variaciones importantes según la etnia y la región geográfica. En un amplio estudio en 950 enfermas con hiperandrogenismo clínico, el 72.1% presentó SOP. Sin embargo, el hirsutismo no predice con exactitud la disfunción ovulatoria. Globalmente, el hirsutismo está presente en el 65% al 75% de las pacientes con SOP y puede anticipar las secuelas metabólicas del síndrome. El trastorno suele ser más grave en las mujeres con obesidad abdominal.

El acné es un trastorno común, pero transitorio, durante la adolescencia; por lo tanto, en forma aislada no debe utilizarse para definir el hiperandrogenismo en las adolescentes. El acné es una anormalidad frecuente en las pacientes con SOP; la prevalencia varía del 14% al 25%.

La alopecia androgénica puede valorarse con el puntaje de Ludwig. Aunque es menos frecuente y aparece más tardíamente, se asocia con consecuencias psicológicas considerables. Comúnmente se acompaña de hirsutismo y acné, pero la correlación con el hiperandrogenismo bioquímico es débil. En algunos trabajos se comprobó una vinculación entre la alopecia androgénica, el síndrome metabólico y la resistencia a la insulina.

Infertilidad

Las pacientes con SOP tienen mayor riesgo de anovulación e infertilidad; sin embargo, en ausencia de anovulación, la probabilidad de infertilidad es incierta. El estado ovulatorio debe evaluarse en todas las mujeres con SOP que desean concebir; la determinación de los niveles de la progesterona en la fase lútea media puede ser particularmente útil en algunas enfermas (1, evidencia de baja calidad).

La infertilidad suele ser uno de los principales motivos de consulta; en un amplio estudio, el 50% de las pacientes con SOP consultó por infertilidad primaria y el 25% lo hizo por infertilidad secundaria. Se considera que el SOP es la causa más común de disfunción anovulatoria (70% a 90% de los trastornos ovulatorios).

Las anormalidades en la ovulación, la menor eficiencia de los ovocitos y los cambios endometriales serían los principales factores involucrados en la infertilidad. La obesidad, frecuente en las pacientes con SOP, también participaría en la subfertilidad y la concepción tardía. Se desconoce la historia natural de la fertilidad en las mujeres con SOP.

Complicaciones obstétricas

Las pacientes con SOP presentan un riesgo más alto de complicaciones obstétricas, tales como diabetes gestacional, nacimiento pretérmino y preeclampsia; el riesgo se incrementa aun más en las mujeres con obesidad. En estos casos es recomendable calcular el índice de masa corporal (IMC) y la presión arterial y solicitar una prueba de tolerancia oral a la glucosa (1, nivel de calidad moderada).

Los efectos intrauterinos del SOP todavía no se conocen con precisión; por el momento, no se recomiendan medidas específicas para evitar la aparición de SOP en las hijas de mujeres con SOP.

Cáncer endometrial

La obesidad, la hiperinsulinemia, la diabetes y el sangrado uterino anormal son factores de riesgo comunes al SOP y al cáncer de endometrio. No obstante, los expertos no recomiendan el ultrasonido rutinario para determinar el espesor del endometrio en las pacientes con SOP (2, nivel de evidencia de calidad moderada). El rastreo por ultrasonido en las mujeres sin sangrado anormal se asocia con escaso rendimiento en el diagnóstico de las enfermedades intrauterinas.

La vinculación entre el cáncer de endometrio y el SOP se describió por primera vez en 1949. En un amplio estudio de seguimiento en pacientes del Reino Unido con SOP, éstas no presentaron mayor riesgo de mortalidad por cualquier causa, pero tuvieron 3.5 veces más probabilidades de manifestar cáncer de endometrio (RR = 3.5). Igualmente, en un metanálisis reciente, las enfermas con SOP tuvieron un RR de cáncer endometrial de 2.7. La obesidad y la diabetes tipo 2, frecuentes en las pacientes con SOP, también son factores de riesgo de cáncer de endometrio.

Obesidad

 La adiposidad, y especialmente el aumento de la grasa abdominal, se asocian con hiperandrogenemia y síndrome metabólico. La valoración del IMC y de la circunferencia de la cintura es útil en las pacientes con SOP (1, nivel de calidad moderada). La obesidad induce hiperandrogenemia, reducción de los niveles de globulinas de unión a las hormonas sexuales y mayor biodisponibilidad tisular de andrógenos. La obesidad abdominal también se acompaña de mayor síntesis de testosterona, deshidroepiandrosterona y androstenediona. Las pacientes con SOP pueden tener niveles más altos de estrógenos, especialmente estrona. Las mujeres con SOP y obesidad responden menos a la inducción farmacológica de la ovulación y tienen índices más bajos de gestación luego de ésta. La obesidad aumenta el riesgo de síndrome metabólico, dislipidemia, resistencia a la insulina y trastornos en la homeostasis de la glucemia.

Trastornos psiquiátricos

En las mujeres con SOP, tanto adolescentes como adultas, debe realizarse la pesquisa de depresión y ansiedad para indicar la derivación y el tratamiento oportunos (2, evidencia de baja calidad).

La mayor prevalencia de depresión y síntomas depresivos en las pacientes con SOP parece independiente de la obesidad, los niveles de andrógenos, el hirsutismo, el acné y la infertilidad. El trastorno de angustia y los trastornos de la alimentación también son más comunes en las enfermas con SOP.

Trastornos de la respiración asociados con el sueño

En las adolescentes y las mujeres obesas con SOP está indicado el estudio de los trastornos de la respiración asociados con el sueño (TRS) y de la apnea obstructiva del sueño (2, evidencia de baja calidad). El diagnóstico definitivo se realiza mediante polisomnografía. La prevalencia alta de apnea obstructiva del sueño parece vinculada con el hiperandrogenismo y la obesidad. Sin embargo, incluso después de considerar el IMC, las pacientes con SOP tienen 30 veces más riesgo de presentar TRS y 9 veces más probabilidades, respecto de los controles, de tener somnolencia diurna. Por ende, la obesidad, per se, no explica la totalidad del riesgo de TRS en estas mujeres. Los TRS parecen menos frecuentes en las enfermas con SOP tratadas con anticonceptivos orales (AO). El tratamiento de la apnea obstructiva del sueño con presión positiva continua de las vías respiratorias mejora moderadamente la resistencia a la insulina, luego del ajuste según el IMC.

Hepatopatías

La esteatosis hepática (acumulación hepática excesiva de grasa) y la esteatohepatitis no alcohólica (esteatosis, daño celular e inflamación) deben ser especialmente tenidas en cuenta en las pacientes con SOP; sin embargo, el rastreo rutinario no está recomendado (2, evidencia de baja calidad).

En la población general, la prevalencia de esteatosis hepática, confirmada en la ecografía, es del 15% al 30%. Los factores de riesgo, específicamente vinculados con el SOP, incluyen la edad, la etnia y los trastornos metabólicos. Las enfermas con SOP y factores de riesgo metabólico deben ser evaluadas con determinaciones de los marcadores séricos de disfunción hepática; en algunas pacientes está indicada la cuantificación no invasiva de la fibrosis y el estudio anatomopatológico.

Cabe destacar, sin embargo, que el incremento de los niveles plasmáticos de las transaminasas se asocia con baja especificidad y sensibilidad. Aunque no se dispone de tratamiento farmacológico específico, los agentes que aumentan la sensibilidad a la insulina y los antioxidantes pueden ser de cierta ayuda.

Diabetes tipo 2

La intolerancia a la glucosa y la diabetes tipo 2 deben ser evaluadas mediante la prueba de tolerancia oral a la glucosa; las pacientes con SOP son más susceptibles a presentar trastornos en el metabolismo de la glucemia (1, evidencia de calidad moderada). En algunos casos, la determinación de los niveles de la hemoglobina glucosilada puede reemplazar a la prueba de tolerancia. Los estudios deben repetirse cada 3 a 5 años o más frecuentemente en las enfermas con adiposidad central, aumento importante del peso corporal o síntomas sugestivos de diabetes (2, evidencia de baja calidad).

El SOP aumenta en 5 a 10 veces el riesgo de aparición de diabetes tipo 2; la frecuencia global de intolerancia a la glucosa en mujeres adultas y adolescentes norteamericanas con SOP es del 30% al 35% y del 3% al 10%, respectivamente. La prevalencia de intolerancia a la glucosa y de diabetes tipo 2 en las pacientes con SOP no obesas, es del 10% al 15% y del 1% al 2%. La prueba de tolerancia oral a la glucosa sería particularmente útil para identificar a las enfermas con riesgo más alto de presentar diabetes gestacional, antes de la gestación. Aunque por el momento los intervalos óptimos para el rastreo no han sido determinados, los expertos recomiendan repetir los estudios cada 3 a 5 años.

Riesgo cardiovascular

Los factores de riesgo cardiovascular, tales como los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura, el tabaquismo, la intolerancia a la glucosa o la diabetes tipo 2, la hipertensión arterial, la dislipidemia, la apnea obstructiva del sueño y la obesidad, deben ser valorados en las adolescentes y mujeres con SOP, especialmente en las enfermas con SOP y obesidad abdominal (1, evidencia de baja calidad).

Las pacientes con SOP suelen presentar hipertrigliceridemia, disminución de los niveles de colesterol asociado con lipoproteínas de alta densidad y aumento de la concentración de colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad, independientemente del IMC. La hipertensión arterial parece más común en las mujeres con SOP. Diversos estudios sugirieron enfermedad aterosclerótica prematura y disfunción endotelial, independientemente de la obesidad, la resistencia a la insulina y los niveles de andrógenos y colesterol total.

Tratamiento del SOP

La Endocrine Society recomienda el tratamiento con anticonceptivos hormonales (AH), por ejemplo AO, parches o preparados vaginales, como opción de primera línea para la corrección de los trastornos menstruales, el hirsutismo y el acné (1, nivel de calidad baja). No se establecen recomendaciones especiales para ningún preparado de AH en particular.

En las pacientes con SOP, los progestágenos de los AO reducen los niveles de LH y la síntesis ovárica de andrógenos, en tanto que los estrógenos incrementan la concentración de globulinas de unión a las hormonas sexuales, de modo tal que la biodisponibilidad de los andrógenos se reduce. Algunos progestágenos también ejercen efectos antiandrogénicos (por sus propiedades antagonistas sobre los receptores para los andrógenos y por la inhibición de la 5-alfa reductasa). La anticoncepción hormonal de ciclos extendidos sería superior a la terapia cíclica.

Los AH no están contraindicados en las pacientes con diabetes, sin complicaciones vasculares. En presencia de contraindicaciones específicas, los AH pueden reemplazarse por antiandrógenos.

El incremento de la actividad física está indicado para el tratamiento del sobrepeso y la obesidad (2, evidencia de baja calidad). La actividad física regular y la dieta saludable son de gran ayuda, también, para mejorar el perfil de riesgo cardiovascular y el riesgo de diabetes. No existen evidencias firmes que avalen el uso de alguna dieta en particular. La pérdida de peso, por lo general, es ineficaz en las mujeres con SOP y peso normal.

Los expertos no recomiendan el uso de metformina como terapia de primera línea para las manifestaciones cutáneas, para prevenir las complicaciones obstétricas ni para corregir la obesidad (2, calidad moderada). En cambio, avalan la indicación de metformina en las pacientes con SOP y diabetes tipo 2 o intolerancia a la glucosa. Para el tratamiento de la infertilidad se recomienda el uso de citrato de clomifeno como primera opción de tratamiento (1, evidencia de calidad moderada).

Los AH representan la primera alternativa terapéutica para las adolescentes con SOP (2, baja calidad). Las medidas generales, destinadas a bajar de peso, deberían indicarse en primer lugar (2, calidad baja). La metformina puede ser especialmente útil en las pacientes con intolerancia a la glucosa o síndrome metabólico (2, calidad baja). Las tiazolidindionas se asocian con un cociente riesgo-beneficio desfavorable, en tanto que para las estatinas se requieren más estudios.