UNA DIETA BAJA EN CARBOHIDRATOS NO PARECE MODIFICAR LA EVOLUCIÓN DE LA DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

Lleida, España El tratamiento de mujeres con diabetes mellitus gestacional mediante una dieta baja en carbohidratos no redujo el número de pacientes que requirieron insulina y los resultados del embarazo fueron similares.

Diabetes Care 36(8):2233-2238

Autores:
Moreno-Castilla C, Hernandez M, Mauricio D

Institución/es participante/s en la investigación:
Hospital Universitario Arnau de Vilanova

Título original:
Low-Carbohydrate Diet for the Treatment of Gestational Diabetes Mellitus: A Randomized Controlled Trial

Título en castellano:
Dieta Baja en Carbohidratos para el Tratamiento de la Diabetes Mellitus Gestacional

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.87 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Diabetología  Obstetricia y Ginecología  Endocrinología y Metabolismo  Medicina Familiar  Nutrición

Introducción
La diabetes mellitus gestacional (DBTG) se define como la intolerancia a la glucosa que comienza o se detecta durante el embarazo. Su prevalencia es de aproximadamente 7% y se asocia con aumento de las complicaciones maternas y neonatales durante el embarazo.
El pilar del tratamiento de la DBTG es la terapia farmacológica nutricional, que se basa en el control de la cantidad y la distribución de los carbohidratos para obtener un control glucémico óptimo sin la aparición de cetosis. Además, es importante el contenido energético para lograr un adecuado peso durante el embarazo.
Para la población general, los carbohidratos deben representar entre el 45% y el 65% de las calorías totales diarias. En las embarazadas, el consumo diario de carbohidratos debe ser superior a 175 g, y estos deben distribuirse en tres comidas y dos a cuatro colaciones. En la DBTG, no sólo el contenido y tipo de carbohidratos son importantes para optimizar el control glucémico, sino que también debe considerarse la elección de alimentos saludables, el control de las porciones, y la actividad física regular.
Las normativas terapéuticas de España señalan que si la terapia nutricional no resulta suficiente para controlar los niveles de glucemia, debe iniciarse el tratamiento con insulina. La terapia nutricional es útil para reducir los niveles de glucemia posprandial (GPP) mediante la modificación de la distribución de los carbohidratos o cualquiera de los componentes de la carga glucémica (CG), que es el producto del contenido de carbohidratos de una porción y su índice glucémico (IG).
Los autores realizaron un estudio aleatorizado controlado para evaluar si una dieta con bajo contenido de carbohidratos (40% de las calorías totales) en comparación con una dieta control (55% de las calorías totales) podría reducir el requerimiento de insulina en mujeres con DBTG sin aumentar los resultados adversos del embarazo.
Diseño de la investigación y métodos
En el estudio, que fue abierto, con dos grupos paralelos, aleatorizado, controlado, se compararon dos intervenciones dietarias diseñadas para tratar la DBTG entre noviembre de 2008 y julio de 2011. Las participantes fueron mujeres con diagnóstico de DBTG de una clínica ambulatoria del nordeste de España.
Los criterios de inclusión comprendieron: sexo femenino, edad entre 18 y 45 años, diagnóstico de DBTG con embarazo único y edad gestacional no mayor de 35 años.
El diagnóstico de DBTG se realizó de acuerdo con las National Diabetes and Prgnancy Clinical Guidelines de 2006. En España se realiza una prueba de tolerancia oral a la glucosa (50 g) a todas las mujeres entre las 24 y 28 semanas de gestación para detectar DBTG. En presencia de factores de riesgo para DBTG, la prueba se realiza en el primer trimestre. Si el valor de glucemia luego de una hora es de 7.8 mmol/l o mayor, se programa a la paciente para realizar una prueba con 100 g de glucosa. El diagnóstico de DBTG se realiza de acuerdo con los criterios del National Diabetes Data Group.
Entre noviembre de 2008 y julio de 2011, 152 pacientes fueron asignadas al azar a uno de los dos grupos de tratamiento. Las participantes fueron citadas una semana después de la aleatorización, con seguimiento cada 1 a 3 semanas.
Las participantes recibieron un glucómetro y se les indicó realizar el automonitoreo de la glucemia. Debían registrar seis controles diarios durante la primera semana (antes de las tres comidas principales y 1 hora después), y en caso de que los valores de glucosa se encontraran dentro del objetivo, debían realizar cuatro controles diarios durante el resto del seguimiento (en ayunas y una hora después de las tres comidas principales). Asimismo, debían realizar el automonitoreo de la cetonuria diariamente antes del desayuno y una vez por semana antes del almuerzo y de la cena, mediante un método semicuantitativo. Los resultados de la cetonuria debían ser informados como ausente, leve (1+), moderada (2+) o elevada (3+).
Con respecto a la intervención alimentaria, el contenido energético de la dieta para cada paciente fue calculado de acuerdo con el peso pregestacional, con un mínimo de 1 800 kcal diarias. Las dos dietas del estudio presentaban similar contenido de proteínas (20% del valor calórico total [VCT]) pero diferente cantidad de carbohidratos (40% del VCT en la dieta de bajo contenido de carbohidratos y 55% del VCT en la dieta de control) y de grasas (40% del VCT en la dieta baja en carbohidratos y 25% del VCT en la dieta de control). Las dietas fueron organizadas en tres comidas principales y tres colaciones, cada una con un número predeterminado de porciones de carbohidratos. En caso de inicio del tratamiento con insulina, podían realizarse modificaciones de la distribución de carbohidratos para optimizar el tratamiento.
Los investigadores evaluaron el consumo de carbohidratos mediante un registro alimentario durante tres días no consecutivos, incluyendo un día del fin de semana. Las participantes debían registrar el consumo inicial de comidas con carbohidratos con este método. La primera evaluación dietaria se realizó luego de la prescripción inicial de la dieta, y la segunda evaluación se realizó luego de la entrevista en la que se revisó el plan alimentario respecto de la adhesión. En las entrevistas alimentarias se empleó un libro con ilustraciones representativas de las porciones alimentarias.
El inicio del tratamiento con insulina se realizó si al menos dos valores del automonitoreo de glucemia en el mismo momento del día durante una semana resultaba superior a la meta. Las metas de glucemia comprendieron: glucemia en ayunas y preprandial < 5.3 mmol/l y glucemia posprandial (1 h) < 7.8 mmol/l. Para el control de la glucemia posprandial se indicó insulina humana regular. Para corregir la hiperglucemia en ayunas se indicó insulina NPH antes de acostarse.
En cada visita de seguimiento se registraron: presión arterial, peso, número de resultados del automonitoreo de la glucemia alejados de las metas, dosis de insulina y cetonuria. El peso previo al parto fue el último peso registrado durante las cuatro semanas previas al parto. Los investigadores consideraron además la presencia de complicaciones del embarazo, datos de seguimiento ecográficos, peso y talla al nacer ajustados a la edad gestacional, hipoglucemia en el neonato y tipo de parto. Los recién nacidos fueron clasificados de acuerdo con el peso al nacer.
Resultados
En total, 152 mujeres fueron asignadas al azar a uno de los dos planes alimentarios, 76 en cada grupo, pero finalizaron el estudio 130 mujeres. No se observaron diferencias significativas en las características iniciales entre ambos grupos.
Con respecto al principal resultado del estudio, el análisis con intención de tratar mostró que la tasa acumulativa de tratamiento con insulina fue 54.7% en el grupo control y 54.7% en el grupo de dieta baja en carbohidratos, sin diferencias significativas entre los grupos. Este resultado tampoco se modificó luego del ajuste por la edad gestacional. El análisis del principal criterio de valoración en la población por protocolo mostró que no hubo diferencias en la tasa acumulativa de terapia con insulina entre las mujeres que completaron el estudio en el grupo con dieta baja en carbohidratos (54.3%) y el grupo control (55%). No se observaron diferencias significativas entre los grupos con respecto a la dosis de insulina o el tiempo transcurrido hasta el inicio del tratamiento con insulina en la primera visita o en al momento del último período menstrual.
El primer registro alimentario de tres días fue completado por 135 pacientes (67 participantes del grupo control y 68 participantes del grupo de dieta baja en carbohidratos) y 97 mujeres completaron el segundo registro alimentario (47 en el grupo control y 50 en el grupo de dieta baja en carbohidratos).
La cantidad total de consumo de carbohidratos, almidón y azúcar fue significativamente diferente entre los grupos. El consumo fue inferior que la cantidad indicada, excepto en el grupo con bajo nivel de carbohidratos en el segundo registro. El consumo de azúcar no difirió entre los grupos. El consumo total de carbohidratos, azúcar y almidón aumentó entre el primer y el segundo registro y se aproximó a la dieta prescrita luego de que las pacientes recibieran el segundo consejo alimentario.
Con respecto a los resultados del embarazo, hubo un caso de muerte fetal no explicado en la semana 35 del embarazo en una mujer del grupo de dieta baja en carbohidratos. La tasa de cetonuria moderada resultó similar en ambos grupos, y sólo se observó un valor elevado de cetonuria en el grupo control. El aumento de peso materno fue superior en el grupo control (mediana 2.1 kg) que en el grupo de dieta baja en carbohidratos (mediana 1.1 kg), pero esta diferencia desapareció luego de la corrección para el tiempo de seguimiento: 0.27 kg/semana frente a 0.23 kg por semana, respectivamente. No se observaron diferencias en otros resultados maternos o neonatales.
Conclusiones
El objetivo del presente estudio fue determinar si una dieta baja en carbohidratos, en comparación con una dieta control, podría prevenir el tratamiento con insulina en mujeres con DBTG sin afectar la evolución del embarazo. No obstante, los resultados mostraron que una dieta baja en carbohidratos no se asoció con una menor tasa de mujeres tratadas con insulina. Además, no se encontraron diferencias entre los grupos respecto de las dosis de insulina o el momento del inicio de la insulinoterapia. Aproximadamente 55% de las pacientes requirieron tratamiento con insulina.
Asimismo, se observaron diferencias en el consumo diario de carbohidratos entre ambos grupos. El consumo inicial de carbohidratos fue inferior que el prescrito en ambos grupos, principalmente a expensas de una menor ingestión de carbohidratos complejos. Luego del consejo alimentario, el consumo de carbohidratos se aproximó a lo indicado en ambos grupos. Los carbohidratos constituyen el nutriente principal que afecta las concentraciones de GPP. Mediante la terapia médica nutricional, es posible modificar la distribución, los tipos y la cantidad total de carbohidratos. Los autores aclaran que todavía no hay pruebas provenientes de estudios aleatorizados controlados respecto de la cantidad ideal de carbohidratos para el tratamiento de la DBTG. La única recomendación comprende un consumo mínimo de 175 g diarios de carbohidratos. En el último tiempo, la terapia nutricional para la DBTG se ha enfocado en modificaciones del IG para mejorar los niveles de GPP. Además, una dieta con bajo IG o baja CG podría asociarse con menor incremento de peso.
Con respecto al presente estudio, los autores señalan que no se observaron diferencias en ninguno de los resultados del embarazo, lo que apoya que una dieta con menor contenido de carbohidratos resulta segura para el tratamiento de la DBTG.
Los autores concluyen que una dieta con bajo contenido de carbohidratos (40% del VCT) no redujo el requerimiento de insulinoterapia en mujeres con DBTG en comparación con una dieta con 55% de carbohidratos en la población estudiada, con similares resultados del embarazo.