TRATAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA POR LOS MÉDICOS DE CABECERA

Cincinnati, EE.UU. La fibromialgia es una enfermedad crónica y compleja, que requiere un tratamiento multidisciplinario y la colaboración del paciente para lograr progresos.

Mayo Clinic Proceedings 87(5):488-496

Autores:
Arnold LM, Clauw DJ, Dunegan LJ, Turk DC

Institución/es participante/s en la investigación:
University of Cincinnati College of Medicine

Título original:
A Framework for Fibromyalgia Management for Primary Care Providers

Título en castellano:
Encuadre para el Tratamiento de la Fibromialgia por parte de los Médicos de Cabecera

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.61 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Atención Primaria  Medicina Familiar  Anestesiología  Farmacología  Fisiatría  Geriatría  Kinesiología  Medicina del Dolor  Medicina Farmacéutica  Medicina Interna  Neurología  Reumatología  Salud Mental

Introducción
La fibromialgia (FM) es una enfermedad crónica que afecta del 2% al 5% de la población estadounidense. Los pacientes con FM refieren dolor generalizado, por más de 3 meses, fatiga y sueño no restaurador; también manifiestan deterioro cognitivo, rigidez y alteraciones en el estado de ánimo. Actualmente es una afección frecuente en las consultas a los médicos de cabecera y reviste un importante gasto económico de los recursos de salud.
El tratamiento de estos pacientes puede resultar desafiante para el médico generalista por muchos motivos; por ejemplo, muchos médicos clínicos refieren dificultad en diagnosticar la enfermedad, otros señalan como un problema explicarle al paciente la fisiopatología del cuadro clínico. En general, son considerados pacientes difíciles de tratar, especialmente en la atención primaria, donde el tiempo y los recursos son limitados.
Los autores señalan que esta revisión fue el resultado de múltiples trabajos en que un grupo diverso de expertos en FM proveyeron información sobre el entendimiento, la evaluación y el tratamiento de esta afección. Destacan que esta última revisión logró un marco para que los médicos de cabecera puedan tratar los pacientes con FM de manera eficaz. De todas maneras, destacan que la intervención en estos individuos debe ser multidisciplinaria, con el objetivo de mejorar la educación del paciente sobre la enfermedad, tratar los síntomas, el estado de salud y los resultados.
El encuadre para el tratamiento de los pacientes con FM
Educar a los pacientes y explicarles sobre la enfermedad
Este punto resulta esencial en el tratamiento de la FM. Los expertos determinan que la confirmación del diagnóstico y la descripción clínica de la enfermedad pueden, por sí mismas, tener un impacto positivo para el paciente. Incluso para determinados profesionales, la explicación de la FM puede darle consuelo al paciente al otorgarle una causa a los síntomas que refiere. Los autores consideran necesario informar al paciente sobre la fisiopatología, los síntomas, el tratamiento y el pronóstico de la FM. También hacen hincapié en responder a las preguntas del paciente de un modo claro para éste. Por ejemplo, ante la pregunta del individuo sobre qué es su enfermedad, manifestarle que se debe a cambios en la forma en que el sistema nervioso central procesa el dolor; en otras palabras, significa que la persona con FM tiene un umbral del dolor más bajo y, por lo tanto, puede experimentar dolor con estímulos menores. En cuanto a la causa de la FM, informar al paciente de que las causas no son del todo claras, pero que la evidencia sugiere la presencia de factores genéticos y ambientales. Los autores sugieren que se aclare al pacientes que la afección no se puede curar, pero sí se pueden controlar los síntomas y que hay nuevos tratamientos disponibles.
En relación con el tratamiento, los expertos recomiendan que sea multidisciplinario y que incluya fármacos, ejercicio, higiene del sueño y terapia cognitivo conductual (TCC). También se puede aconsejar al paciente sobre material de lectura acerca de la enfermedad. Asimismo, los expertos consideran importante concertar la frecuencia de las visitas, cuánto tiempo durará cada una y cómo priorizar las metas del tratamiento. Además, sugieren discutir con los pacientes los resultados esperados del tratamiento y la prognosis de la enfermedad.
Establecer las metas del tratamiento
La FM afecta de forma significativa múltiples campos de la vida del paciente, incluida su habilidad en las actividades diarias. Los expertos aconsejan valorar el impacto de la enfermedad sobre el paciente para así priorizar el tratamiento. Señalan que la forma de evaluar los campos más afectados es mediante cuestionarios que examinan el dolor, la capacidad del paciente (física, emocional, cognitiva y social) y la calidad de vida. Los autores destacan que el uso de estas herramientas en el diagnóstico otorga una línea de base del estado de salud del individuo, sobre la cual se seguirán los progresos.
Las herramientas para evaluar la FM incluyen el Fibromyalgia Impact Questionnaire y su versión revisada (FIQR). El FIQR evalúa tres campos principales de la alteración a causa de la enfermedad: el desempeño, el impacto general y los síntomas. Mediante el uso de estas escalas, los expertos recomiendan priorizar el tratamiento para cada paciente y establecer los objetivos.
Tratamiento multidisciplinario
Debido a la cantidad de síntomas asociados con la FM, como el dolor, la fatiga y las dificultades cognitivas, los autores señalan que no hay un tratamiento único que abarque todos estos síntomas. Por lo tanto, los expertos recomiendan un esquema de tratamiento multidisciplinario que integre la educación continua del paciente, la farmacoterapia y las terapias no farmacológicas. Destacan, también, que puede ser necesario que un mayor número de especialistas en salud colaboren en el tratamiento de la persona. Para un mejor resultado del tratamiento, los autores aconsejan conocer al paciente, a su comunidad y a los otros especialistas que intervienen en el tratamiento.
Educación continua. Este punto es clave en el tratamiento de la FM. Los autores señalan la importancia de la adhesión del paciente a todos los aspectos terapéuticos. Así, aconsejan “empezar de a poco y seguir despacio”, no sólo con la farmacoterapia, sino también con la actividad física. De esta manera, se limitan los efectos adversos y se asegura una mayor adhesión al tratamiento.
Terapia farmacológica. La Food and Drug Administration de los EE.UU. aprobó tres fármacos para la FM que actúan de distinta manera; éstos son la pregabalina, la duloxetina y el milnacipram.
Reiteran que estas drogas no curan la enfermedad, pero sí mejoran los síntomas y el funcionamiento del paciente.
La pregabalina es un ligando alfa₂delta de los canales de calcio, mientras que la duloxetina y el milnacipram son inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina. La primera parece actuar, en parte, disminuyendo la actividad de los neurotransmisores excitatorios como el glutamato; en cambio, la duloxetina y el milnacipram aumentan la serotonina y la norepinefrina, elevando la actividad en las vías descendentes inhibitorias del dolor. La eficacia de estas drogas fue demostrada en múltiples estudios. Las dosis recomendadas son de 150 mg a 225 mg, dos veces al día, para la pregabalina; hasta 60 mg, una vez al día, para la duloxetina y hasta 50 mg, dos veces al día, para el milnacipram. Existen otros fármacos, como la amitriptilina y la fluoxetina, utilizados en el tratamiento sintomático, y que demostraron eficacia en estudios aleatorizados sobre FM. Los expertos aclaran que para el tratamiento del dolor los pacientes pueden usar analgésicos, como los antiinflamatorios no esteroides, y los opioides, pero que su eficacia aún no ha sido comprobada.
Los médicos de cabecera deben recomendar el tratamiento más apropiado para cada paciente, según los antecedentes clínicos y la forma de presentación clínica de la enfermedad.
Terapias no farmacológicas. Existen muchas terapias no farmacológicas que presentan beneficios para el paciente mediante la reducción del dolor y la mejoría del desempeño. Las que han demostrado eficacia clínica abarcan el ejercicio, la higiene del sueño, algunos tipos de TCC y la educación continua del paciente. La clave del trabajo con la TCC es la resolución de problemas, el tratamiento del estrés y el autocontrol. En relación con el sueño, existen diversas estrategias para mejorarlo, entre ellas se encuentran la dieta, el ejercicio y evitar el uso de estimulantes, como la cafeína por la noche. Al regularizar el sueño, el individuo puede manifestar la mejoría del estado de ánimo, pensar con mayor claridad y tener menos fatiga y dolor. En el caso que el paciente presente un trastorno del sueño como comorbilidad, habría que efectuar la derivación a un especialista. Se destacan también otras formas de terapia que pueden resultar beneficiosas, pero que requieren mayor estudio; por ejemplo, el yoga, los masajes y otros tipos de terapia física. De todas maneras, los expertos señalan la importancia de un tratamiento integrado y de brindar ayuda al paciente para poder desenvolverse solo. Asimismo, aconsejan la participación de los familiares de los pacientes, especialmente en situaciones en que la FM generó tensión entre el paciente y su familia.
Seguimiento de la evolución
El curso de la FM es fluctuante y, debido al impacto sobre el paciente y la complejidad de la enfermedad, es recomendable llevar un seguimiento de la evolución. Este proceso evolutivo puede alentar y motivar al paciente. Los expertos señalan que en la actualidad no existen protocolos para este control, pero que se puede realizar mediante cuestionarios sobre la FM.

Conclusión
Los expertos recomiendan que el tratamiento de los pacientes con FM en la atención primaria sea el mismo que con cualquier otra enfermedad crónica. Aconsejan concentrarse en puntos principales, como la educación del paciente, establecer metas y en el tratamiento multidisciplinario. Agregan también como puntos importantes la monitorización del individuo de rutina y la evaluación de los resultados. Señalan que hay que concentrarse en la mejoría de los síntomas y en el funcionamiento físico y emocional pero, por sobre todo, en la calidad de vida del paciente. Debe profundizarse en el trabajo interdisciplinario y el del paciente para formar así una alianza terapéutica que mejore su bienestar y disminuya las consecuencias de su padecimiento.