DIABETES TIPO 2 Y PREDICTORES DE RECURRENCIA DE EVENTOS CARDIOVASCULARES

Chieri, Italia En los pacientes con diabetes tipo 2 y antecedentes de enfermedad cardiovascular, el sexo masculino, la edad avanzada, los niveles de triglicéridos y la utilización de insulina son predictores de recurrencia de eventos en el futuro.

Diabetes Care 31(11):2154-2159

Autores:
Giorda CB, Avogaro A, Ferrannini E

Institución/es participante/s en la investigación:
Regione Piemonte

Título original:
Recurrence of Cardiovascular Events in Patients with Type 2 Diabetes

Título en castellano:
Recurrencia de Eventos Cardiovasculares en Pacientes con Diabetes Tipo 2

Extensión del  Resumen-SIIC en castellano:
2.39 páginas impresas en papel A4

ReSIIC editado en:  Cardiología  Diabetología  Atención Primaria  Epidemiología  Geriatría  Medicina Familiar  Medicina Interna  Nutrición

Introducción
El impacto económico en la sociedad de la recurrencia de eventos de enfermedad cardiovascular (ECV) justifica la prescripción generalizada de terapéuticas costosas para su tratamiento. Sin embargo, los autores consideran que se conoce muy poco acerca de la aparición de eventos recurrentes durante la evolución natural de la ECV. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DBT2) presentan con elevada frecuencia ECV recurrente; de hecho, algunos estudios previos han evaluado la supervivencia y la ECV recurrente luego de un primer infarto agudo de miocardio. En este sentido, el estudio Framingham demostró que el riesgo de presentar un infarto recurrente es mayor en las mujeres diabéticas que en aquellas sin esta enfermedad. Asimismo, diversos ensayos a gran escala, como el FIN-MONICA o el PROactive, demostraron hallazgos similares en pacientes diabéticos que habían presentado un infarto de miocardio (IM) previamente. Por lo tanto, el objetivo de los autores en este estudio fue describir la incidencia y los factores de riesgo de ECV recurrente, incluyendo el accidente cerebrovascular y la amputación de miembros, en una cohorte a gran escala de pacientes diabéticos con un evento cardiovascular (CV) previo, que recibían atención médica regular.
Métodos
El presente estudio evaluó la prevalencia e incidencia de ECV (IM, angioplastia coronaria percutánea, cirugía de revascularización miocárdica, accidente cerebrovascular y amputaciones de miembros) en pacientes con DBT2 atendidos en forma regular en hospitales o clínicas. Participaron 157 clínicas italianas, que evaluaron 14 432 pacientes. La información se obtuvo por medio de cuestionarios realizados a los pacientes en cuatro oportunidades, entre 2000 y 2003. También se realizaron análisis de sangre y orina a todos los pacientes. Se definió microalbuminuria a la excreción urinaria de albúmina entre 30 y 300 mg/l. Por otro lado, consideraron como hipertensión arterial a una presión arterial sistólica mayor de 140 mm Hg o una presión arterial diastólica mayor de 90 mm Hg, o que el paciente se encontrara en tratamiento antihipertensivo. Los antecedentes familiares de ECV se definieron ante la presencia de un familiar de primer grado con antecedentes de eventos CV mayores a una edad inferior a los 55 años. Por otro lado, se consideraron eventos cardíacos mayores el IM, la angioplastia coronaria o la cirugía de revascularización miocárdica previas. Se estableció que los pacientes presentaban enfermedad coronaria si tenían antecedentes de internaciones por IM fatal o no fatal, o angina inestable; un electrocardiograma de 12 derivaciones con hallazgos compatibles con IM previo o antecedentes de angioplastia coronaria o cirugía de revascularización miocárdica. Por su parte, se consideró que un evento fue recurrente siempre que se haya producido más allá de los 28 días del primer evento. Sin embargo, un evento mayor luego de uno menor, o un evento menor luego de uno mayor, no se consideraron recurrentes. El análisis estadístico se realizó en dos cohortes separadas (A y B). La evaluación inicial de las diferentes variables se realizó por modelos univariados. También se valoró la relación entre los niveles de presión arterial y el tratamiento antihipertensivo administrado, y entre los niveles plasmáticos de colesterol y el tratamiento hipolipemiante. Resultados
Luego de 4 años de seguimiento, 414 pacientes de la cohorte A presentaron al menos un evento recurrente de ECV, mientras que 844 pacientes de la cohorte B (que habían presentado su primer evento durante el estudio) lo tuvieron. El factor de riesgo CV prevalente fue la hipertensión arterial, que se comprobó en casi todos los pacientes. Además, en la cohorte A, los sujetos con eventos recurrentes eran predominantemente varones, de más edad y referían mayor uso de insulina y de drogas hipolipemiantes. Por otro lado, los pacientes de la cohorte B tenían con más frecuencia, niveles plasmáticos más elevados de colesterol total y triglicéridos, además de antecedentes de IM, amputación de miembros o complicaciones microvasculares. En la cohorte A, la incidencia de eventos recurrentes fue de 89.2 cada 1 000 individuos/año. Un análisis multivariado demostró que, en la cohorte A, la edad, el sexo masculino y la utilización de insulina, sola en combinación con hipoglucemiantes orales, fueron predictores independientes de riesgo de recurrencia de eventos de ECV. Sin embargo, el mayor predictor de recurrencia fue haber presentado previamente un evento vascular mayor. Se observaron hallazgos similares en la cohorte B, con los eventos mayores previos como el predictor más importante de un nuevo evento CV. En ambas cohortes, la existencia de un episodio previo de enfermedad cardiovascular, en especial el IM, fue el predictor mas fuertemente asociado con episodios recurrentes de eventos vasculares. En este modelo, el único factor metabólico que se mostró con valor predictivo independiente fue la hipertrigliceridemia > de 169 mg%. Luego de excluir la presencia de eventos previos, el análisis multivariado mostró que la terapia hipolipemiante fue un predictor significativo de la recurrencia de eventos. Conclusión
Los autores señalan que los pacientes diabéticos con un evento CV previo, bajo tratamiento médico en el momento del estudio, presentaron un riesgo anual del 6.1% de tener un nuevo evento de ECV. Este porcentaje concuerda con otros estudios (PROactive y 4S), mientras que en el DEBATE se observó una tasa anual de eventos más elevada, aunque con pacientes con mayor promedio de edad. Por otro lado, refieren que la incidencia de eventos recurrentes en la cohorte B fue aproximadamente la mitad de la cohorte A, y atribuyen estas diferencias a la menor edad promedio de este grupo, a la mayor prevalencia de mujeres y a la menor frecuencia tanto de antecedentes familiares de ECV como de eventos CV previos.
Por otro lado, según los investigadores, los resultados del presente trabajo pueden ser aplicables a la práctica clínica. En este sentido, destacan que los hombres tuvieron mayor incidencia de eventos recurrentes que las mujeres, hallazgos similares a estudios previos, como el Framingham. Sin embargo, la incidencia de eventos CV menores fue más elevada en las mujeres de la cohorte A. Asimismo, señalan que la edad desempeña un papel relevante en la aparición de eventos recurrentes, con un riesgo adicional del 26% a medida que la edad aumenta 10 años. Por otro lado, la utilización de insulina, sola o en combinación con hipoglucemiantes orales, demostró ser un factor de riesgo independiente para la aparición de eventos recurrentes en la cohorte A. Estos hallazgos son similares a los observados en el estudio PROactive, en el que los sujetos diabéticos que requerían insulina tuvieron mayor incidencia de un segundo IM. Asimismo, el Cardiovascular Health Study detectó mayor mortalidad en pacientes en tratamiento con insulina en relación con aquellos que recibían hipoglucemiantes orales. Por otro lado, la indicación del tratamiento con insulina en pacientes diabéticos se suele asociar con un grado más avanzado de su enfermedad y, por lo tanto, con peor pronóstico desde el punto de vista CV. También consideraron la dislipidemia, que apareció como un factor de riesgo independiente, debido a la mayor frecuencia de tratamiento hipolipemiante en la cohorte A y mayores niveles plasmáticos de triglicéridos en la cohorte B. Como limitaciones del presente estudio, los expertos señalan la ausencia de análisis centralizados de laboratorio, un período de observación relativamente breve y la escasa información acerca de otros predictores de riesgo CV, como los niveles plasmáticos de lipoproteínas, el nivel de glucemia posprandial o diversos marcadores genéticos. En conclusión, los autores consideran que este estudio observacional valoró la historia natural de los eventos CV recurrentes en los pacientes con DBT2, bajo seguimiento médico habitual. Refieren que tanto los pacientes en los que su primer evento es un IM, como en aquellos que reciben insulina y los que presentan niveles elevados de triglicéridos se beneficiarían con el tratamiento intensivo para la prevención secundaria de futuros eventos CV.