El estado epiléptico (EE) y las crisis convulsivas agudas reiteradas son emergencias que deben ser tratadas de manera rápida y eficaz; en consecuencia, el anticonvulsivante ideal debe ser seguro y tener un efecto rápido y duradero. Lamentablemente, las drogas disponibles empleadas en general no cumplen estos requisitos; por ejemplo, la fenitoína y las benzodiazepinas se utilizan por vía intravenosa pero causan efectos adversos graves, como hipotensión, sedación y alteraciones cardiovasculares. En 1996 se aprobó el empleo de ácido valproico (AV) mediante infusión intravenosa, aunque los estudios sobre su eficacia para el tratamiento de los pacientes con EE y crisis agudas reiteradas (CAR) son escasos. Si bien se informó que resulta eficaz en caso de EE y puede administrarse mediante infusión intravenosa rápida con buenos resultados, es necesario determinar la dosis más adecuada. Además, el tratamiento con infusión intravenosa de AV es de utilidad para favorecer el cambio por agentes administrados por vía oral. El objetivo del presente estudio abierto y prospectivo fue evaluar la eficacia y tolerabilidad de la administración de AV frente a la fenitoína por vía intravenosa en pacientes con EE o CAR. Pacientes y métodos Los participantes tenían más de 18 años y presentaban EE o CAR. El EE se definió como la presencia de actividad epiléptica continua durante más de 30 minutos o la aparición de 2 o más crisis consecutivas sin recuperación completa entre las crisis. Las CAR fueron establecidas en presencia de 2 o más crisis durante 6 horas que no coincidían con el patrón de crisis habitual del paciente y no cumplían los criterios de EE. Los pacientes recibieron 20 mg/kg de AV o 18 mg/kg de fenitoína mediante infusión intravenosa durante 20 minutos. Los sujetos que no respondieron al tratamiento con la primera droga recibieron el otro fármaco en estudio. Ante el fracaso del segundo esquema terapéutico se administró midazolam y, de ser necesario, se efectuó el traslado a la unidad de terapia intensiva. La eficacia del tratamiento se consideró en presencia de recuperación dentro de los 20 minutos de su administración, sin necesidad de aplicar medicación de rescate. La tolerabilidad se evaluó según la aparición de eventos adversos durante las 24 horas posteriores al inicio del tratamiento. El parámetro principal de eficacia fue el control de las crisis sin necesidad de administrar medicación de rescate. En segundo lugar se tuvo en cuenta la tolerabilidad del tratamiento. Se evaluaron los signos vitales y, ante la sospecha de estado no convulsivo, se efectuó un electroencefalograma. Resultados Participaron 74 pacientes, 27 tenían EE y el resto presentaba CAR. En total, 49 sujetos recibieron AV y 25 fueron tratados con fenitoína. No se observaron diferencias significativas entre ambos grupos respecto de la enfermedad de base. En el 62% de los casos, el cuadro consistía en crisis subintrantes debido al incumplimiento del tratamiento anticonvulsivante, en tanto que en otros casos, el cuadro se asoció con la presencia de lesiones ocupantes, hemorragias, antecedentes de accidente cerebrovascular, encefalitis o afecciones metabólicas. Seis de los pacientes tratados con AV requirieron medicación de rescate; de ellos, 2 recibieron fenitoína y midazolam y 4 fueron controlados únicamente con fenitoína. En cuanto a los pacientes que recibieron fenitoína como primera droga, el porcentaje que requirió rescate farmacológico fue similar. En este caso, un paciente recibió únicamente AV, otro requirió la administración de AV y midazolam y el último debió ser trasladado a la unidad de terapia intensiva por presentar un cuadro refractario. En total, 4 pacientes requirieron el traslado a la unidad de terapia intensiva y 2 de ellos fallecieron. En cuanto a los efectos adversos del tratamiento, sólo se observaron 3 casos significativos en pacientes tratados con fenitoína. Los cuadros consistieron en la aparición de arritmias, hiponatremia o vértigo. Por último, la mayoría de los pacientes que requirió medicación de rescate presentaba un cuadro de EE. Discusión De acuerdo con los resultados del presente estudio, el AV y la fenitoína son igualmente útiles para el tratamiento de los pacientes con EE o CAR. A diferencia de lo informado en ensayos anteriores, el AV no resultó más eficaz en comparación con la fenitoína, ya que la proporción de pacientes que requirió rescate farmacológico fue similar en ambos grupos. Es posible que la diferencia entre éste y otros estudios se deba a cuestiones metodológicas. En discordancia con lo observado en otros trabajos, el tratamiento con AV no se asoció con efectos adversos; en cambio, se detectaron algunos efectos adversos entre los pacientes tratados con fenitoína. Debe tenerse en cuenta que la cantidad de pacientes incluida en el presente estudio no fue elevada. Esto podría influir sobre las diferencias observadas entre éste y otros estudios. Además, el ensayo fue prospectivo y abierto, con lo cual es posible la existencia de sesgos. El 48% de los pacientes tratados con fenitoína había recibido la droga con anterioridad. En cambio, sólo el 14.3% de los pacientes que recibieron AV tenía antecedentes de tratamiento con esa droga. En consecuencia, el AV podría ser más eficaz en comparación con la fenitoína. Con el objetivo de evaluar los efectos adversos reales de cada una de las drogas empleadas, no se administró tratamiento con benzodiazepinas como primera opción. Son necesarios estudios adicionales para comparar el tratamiento con benzodiazepinas combinado con fenitoína o AV. Los autores concluyen que el AV es una droga segura y eficaz para el tratamiento de los pacientes con EE o CAR. Son necesarios estudios adicionales de mayor duración y, además, es fundamental evaluar la dosis más eficaz y adecuada de AV para la terapia de mantenimiento. También es importante valorar la terapia de emergencia más eficaz en caso de EE, ya que a pesar de las opciones disponibles se registran fallecimientos. En conclusión, el ácido valproico parece ser una droga antiepiléptica de fácil empleo, con bajo índice de efectos adversos, efecto de comienzo rápido y acción duradera. Son necesarios estudios adicionales al respecto, concluyen los autores.