Conceptos Categóricos

EL NEURODESARROLLO EN LA INFANCIA Y LA IMPORTANCIA DE LA COMPRENSION NOMINAL EN EL DIAGNOSTICO
(especial para SIIC © Derechos reservados)


Presentamos una revisión de la denominación Trastornos del Neurodesarrollo del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5). Los paradigmas actuales sobre el desarrollo humano incluyen las bases neurobiológicas e intersubjetivas emergentes, requeridas para comprender e intervenir en problemáticas del recién nacido y del niño pequeño.  
Autor:
Irene Kremer
Columnista Experta de SIIC
Institución:
Universidad Católica de Córdoba Artículos publicados por Irene Kremer
Recepción del artículo
18 de Febrero, 2019
Aprobación
3 de Septiembre, 2018
Primera edición
25 de Marzo, 2019
Segunda edición, ampliada y corregida
11 de Julio, 2019

Resumen
El objetivo de esta presentación es la revisión de la denominación Trastornos del Neurodesarrollo del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5). Los paradigmas actuales sobre el desarrollo humano incluyen las bases neurobiológicas e intersubjetivas emergentes, requeridas para comprender e intervenir en problemáticas del recién nacido y del niño pequeño. Se advierte que la denominación vigente adopta una postura teórica exclusivamente biológica, no obstante definirse como ateórico, tendiendo a invisibilizar aspectos fundamentales del desarrollo humano vinculados con la intersubjetividad. Se incorporan, además, experiencias clínicas vinculadas con acontecimientos perinatales en niños con graves problemáticas del desarrollo. Se efectúa una revisión de distintos paradigmas que subyacen en los conceptos de salud y enfermedad mental. Se consideran dos relevantes variables que intervienen en el desarrollo humano; primero, la epigenética, subrayando que su programación puede ser alterada por diversas condiciones ambientales, evidenciando cómo ciertos caracteres adquiridos pueden trasmitirse a la descendencia y que tales modificaciones son potencialmente reversibles. Segundo, lo recursivo, visualizado en la emergencia de la mente desde sus bases biológicas y las marcas que imprime la intersubjetividad en el cuerpo. Se incorporan evidencias de que los fenómenos mentales comienzan como una mente compartida con otros y de que las experiencias intersubjetivas tempranas se mapean en el funcionamiento cerebral del individuo. Se deriva que el neurodesarrollo requiere la intersubjetividad para posibilitar la emergencia de la mente como fenómeno eminentemente humano y, por lo tanto, sería de gran utilidad que ello sea reflejado en las denominaciones diagnósticas más utilizadas.

Palabras clave
neurodesarrollo, intersubjetividad, desarrollo humano, trastornos del espectro autista, diagnósticos psiquiátricos, psicopatología del desarrollo

Abstract
The objective of this presentation is to review the denomination Neurodevelopmental Disorders contained in the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) by considering the latest paradigms on human development, which include the emerging neurobiological and intersubjective foundations required to understand and intervene in problems of the baby and the small child. The current denomination adopts a theoretical position that is exclusively biological (despite being defined as a-theoretical), and tends to make fundamental aspects of human development linked to inter-subjectivity invisible. The presentation also includes clinical experiences related to perinatal events in children with serious developmental problems and a revision of the underlying paradigms of the different concepts of Health and Mental Illness. Two relevant variables that intervene in human development are considered; firstly, epigenetics, underlining that its programming can be altered by diverse environmental conditions, thus revealing how certain acquired characters can be transmitted to offspring and that such modifications are potentially reversible; secondly, the recursive, visualized in the emergence of the mind from its biological bases, and the marks of inter-subjectivity in the body. New evidence is provided that mental phenomena begin as a mind shared with others and that early intersubjective experiences are mapped into the individual's brain performance. From the above, it follows that neurodevelopment requires intersubjectivity to enable the emergence of the mind as an eminently human phenomenon. Therefore, this should be reflected in the most commonly used diagnostic names.

Key words
neurodevelopment, intersubjectivity, human development, autism spectrum disorders, psychiatric diagnoses, developmental psychopathology


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EL NEURODESARROLLO EN LA INFANCIA Y LA IMPORTANCIA DE LA COMPRENSION NOMINAL EN EL DIAGNOSTICO
(especial para SIIC © Derechos reservados)

Importancia de las denominaciones
Más allá de los conocimientos académicos reconocidos como científicos o válidos en cada disciplina, todos estamos atravesados por supuestos míticos, más o menos conscientes, que generan perspectivas privilegiadas desde las que abordamos la así llamada “realidad”. Por ello, en cualquier ámbito en que nos desempeñemos, pero mucho más en las áreas de salud y enfermedad mental, es conveniente interrogarse desde qué paradigmas se observa, investiga, interpreta y actúa en el ejercicio profesional. Explorar las denominaciones de los fenómenos estudiados permite adentrarse en dichos interrogantes.

En esta presentación se revisa la denominación de una de las clasificaciones de diagnósticos psiquiátricos más difundidas y utilizadas en el ámbito de la salud mental: el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM).

En el ámbito infanto-juvenil los trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia reconocidos en el DSM-IV-TR pasan a convertirse, en el DSM-5,1 en trastornos del neurodesarrollo (TND). De este modo, la denominación de las problemáticas que afectan a los niños desde muy temprana edad deja de ser una referencia amplia al momento de inicio de las dificultades, para pasar a referirse exclusivamente al neurodesarrollo. Así, el manual adopta una postura teórica claramente biologista, no obstante definirse como meramente descriptivo y dejando de lado otras importantes hipótesis y evidencias, tiende a invisibilizar aspectos fundamentales del desarrollo del lactante y del niño, vinculados con lo relacional y con la intersubjetividad.

Revisión de conceptos y perspectivas utilizadas en esta presentación
Problemáticas del desarrollo humano
Las problemáticas mentales significativas en niños pequeños suelen generar en ellos y en sus familias un intenso sufrimiento y consecuencias perdurables. Abordo dichas problemáticas considerando esencial una condición del desarrollo infantil, la de estar inmerso en un medio humano singular, sin por ello excluir los aspectos neurobiológicos y neuropatológicos, sino por el contrario, tratando de comprender la inextricable conexión e influencia mutua de diversos factores. La diversidad de condiciones que contribuyen a la salud o a la enfermedad mental nos conduce a su estudio en un sentido amplio y holístico desde una perspectiva que reconozca la complejidad a diferencia de los enfoques lineales que solo contemplan el neurodesarrollo.

Trastorno mental
Definido por el DSM 51 como “un síndrome caracterizado por una alteración clínicamente significativa del estado cognitivo, la regulación emocional o el comportamiento del individuo que refleja una disfunción de los procesos psicológicos, biológicos o del desarrollo que subyacen en su función mental. Habitualmente (…) van asociados a un estrés significativo o a discapacidad...”.
Artigas2 revisa el uso habitual del término y afirma que “los trastornos tal como se contemplan actualmente en el DSM y la CIE (Clasificación Internacional de Enfermedades), son simplemente definiciones consensuadas basadas en unos criterios”. Considera que estos están basados en constructos de agrupaciones sintomáticas, resaltando que “no definen fenotipos biológicos aunque sugieren una misma base biológica, neuropsicológica y cognitiva para trastornos cuya naturaleza puede ser distinta”. Significativamente,al sugerir una misma base biológica contribuyen al error de asimilar trastorno y enfermedad.

Artigas3 llama enfermedad a “una alteración de los mecanismos naturales que rigen la vida de los seres; es decir obedecen a una etiopatogenia concreta, independientemente de que ésta se conozca”. Sin embargo, los trastornos son agrupaciones heterogéneas que pueden tener en común déficit cognitivos, funciones neurológicas, genes y posiblemente factores epigenéticos, pero para los que aún no se cuenta con conocimientos suficientes como para sustentar bases etiológicas o fisiopatológicas que sostengan consistentemente la clasificación del DSM 5.

Trastornos del neurodesarrollo
Los TND son un constructo utilizado en neurociencias,2 referido a alteraciones o variaciones en el crecimiento y desarrollo del cerebro, asociado con una disfunción cognitiva, neurológica o psiquiátrica. Implica que los problemas vinculados a dichas funciones cerebrales no son estáticos. Significativamente, las entidades incluidas o excluidas varían según las clasificaciones y no tienen límites precisos sino que, por el contrario, se caracterizan por la heterogeneidad y el solapamiento entre ellos. Se identifican tres grupos con claras interconexiones.2 Los TND sindrómicos se ajustan a un patrón hereditario de tipo mendeliano y suelen presentar un fenotipo dismórfico, manifestaciones sistémicas, síntomas neurológicos y un fenotipo conductual bastante específico.

Los TND vinculados a una causa ambiental conocida, lo que no excluye la multifactorialidad. Por ejemplo, los efectos fetales del alcohol.

Los TND sin una causa específica identificada. Representados en el capítulo de TND del DSM 5. Incluye trastornos del lenguaje, del habla, de la comunicación social, del aprendizaje, por déficit atención e hiperactividad, del espectro autista (TEA), del desarrollo de la comunicación, de movimientos estereotipados y los diversos trastornos de tics. También aquí cabe mencionar otra afirmación de Artigas:2 “La inclusión de los citados trastornos dentro del constructo de TND es del todo arbitraria, pues conceptualmente no se diferencian de otros trastornos mentales, como la esquizofrenia o el trastorno bipolar”.
Sugiero que el término TND alude a una base biológica o etiopatogénica o de ambos tipos conocida, acercándose de este modo al concepto de enfermedad médica, lo cual carece de sustento salvo en casos puntuales. Por ende, esta denominación no ayuda a tolerar la incertidumbre propia del desconocimiento que aún subyace a estas complejas cuestiones, resultando afín con el objetivo de los DSM de obviar los aspectos subjetivos en todas sus variantes (intrasubjetivos e intersubjetivos), materias mucho más sutiles e inaprensibles, al considerar que su inclusión tornaría estéril toda investigación científica (“A partir de la segunda mitad del pasado siglo, con el objetivo de homologar los diagnósticos y obviar aspectos subjetivos –de otro modo la investigación hubiera resultado estéril–, se definió cada trastorno como un conjunto de síntomas…”, Artigas3).

Intersubjetividad
La importancia de la intersubjetividad desde la perspectiva de este articulo, radica en que es coconstructora de los funcionamientos mentales desde el inicio de la vida, siendo el registro de las experiencias intersubjetivas un factor de máxima importancia en la modulación del neurodesarrollo.

La intersubjetividad alude a funcionamientos que dependen de la bidireccionalidad sujeto-otros y que por ende surgen, se mantienen, refuerzan, evolucionan o desaparecen en virtud de esta bidireccionalidad.4 Winnicott5 y Rodulfo6 consideran el psiquismo como un sistema abierto en el que la mente y la comunicación humana se desarrollan a través de interacciones entre el niño y sus cuidadores, siendo el intercambio intersubjetivo (conjunto de emociones, sensaciones, representaciones, experiencias simples y complejas) un factor esencial para la emergencia de significados y la construcción de vínculos, sentando las bases de la salud y la enfermedad mental.

Desde otras perspectivas, pero en coherencia con lo antes mencionado, Feldman7,8 investiga la sincronización entre padres e hijos aportando conceptos revolucionarios sobre la intersubjetividad al poner de manifiesto microniveles de coordinación de conductas sociales; desde la consolidación inicial de ritmos biológicos durante la gestación hasta la emergencia de intercambios simbólicos.

Apuntes clínicos vinculados con acontecimientos perinatales en niños con graves problemáticas en el desarrollo mental
Estas comunicaciones ilustrativas –no exhaustivas– tienen la finalidad de acercar al lector a relatos clínicos que surgen de la historia vital del niño y de sus padres tal como se han podido reconstruir en las entrevistas diagnósticas.

1. Pareja estable que decide tener un hijo, logra el embarazo luego de tres años de búsqueda. Cuando nace M empiezan serias dificultades de relación entre la pareja parental: tiempos y espacios personales, laborales y de intimidad se tornan altamente conflictivos. Acuerdan llevar al niño recién nacido al trabajo que los padres compartían en ese momento. La situación empeora y les resulta muy difícil conciliar la atención de un niño tan pequeño con exigentes demandas laborales. A los dos años del niño se efectiviza la separación de los padres, antecedida por peleas y desbordes diversos. La madre y el niño se van de la casa. En palabras de la madre: “Pasamos situaciones terribles, gritos, amenazas, tirar cosas: me quedó la imagen de M paralizado en un rincón, congelado, no decía nada, parecía aterrorizado. Esos primeros años yo estaba en otro lado, no podía conectar con P, siento que estuve ausente”.
2. Primero de tres hijos de una pareja que tuvo que emigrar poco después de su nacimiento por motivos laborales. La concepción de P fue precedida de varios abortos espontáneos, sin causa orgánica conocida. Niño intensamente deseado, el embarazo fue vivido con penetrante angustia y terror a una nueva pérdida, sumado al desarraigo del momento. Antecedentes significativos: tanto la mamá como el papá de P perdieron a sus madres a muy temprana edad, ella a los tres años, él al nacimiento. La interacción con el pequeño durante los primeros años de crianza se tiñó con la profunda angustia de pérdida y muerte que asedió la concepción y al parto; angustia anticipatoria que movía a los padres a controlar y satisfacer las necesidades de P antes que esta las manifieste, intentando prever o congelar cualquier contingencia.

3. Niño adoptado al nacer por una pareja que luego tuvo tres hijos biológicos. A mostró signos de rechazo al contacto y poca interacción desde los primeros meses de vida. Esto generó intensa dificultad en la madre adoptiva para contactarse, interactuar y sentirse reconocida por este niño, dificultando el vínculo entre ellos. Antecedentes de gestación: rechazo profundo de la madre biológica, quien ocultó su embarazo a su pareja y conocidos, deseos (¿intentos?) de abortar a los que desistió pues no tenía las condiciones para hacerlo, no quiso ver ni tocar al niño al nacer.

4. La madre de S sufre una golpiza por parte de su pareja estando embarazada de mellizos (siete meses),el padre de los niños “le pegó trompadas en la panza”. Uno de ellos nace muerto y S manifestó síntomas autistas desde el primer año de vida.

El objetivo de presentar estas viñetas es poner en discusión las circunstancias que entorpecieron, distorsionaron y afectaron la conexión emocional entre padres e hijos en edades muy tempranas, incluida la gestación en varios de ellos. Todos los niños presentaron detenciones o distorsiones graves en su desarrollo mental manifestadas en su lenguaje, intención comunicativa, regulación emocional, relacionamiento con familiares y con extraños, motivaciones y conductas predominantes, coincidendes con el diagnóstico del DSM 5 de trastornos del espectro autista en el capítulo de TND.

Me pregunto, e invito a preguntarse al lector ¿cómo hacer caber la complejidad y multicausalidad en estos casos, en una escueta categoría diagnóstica? Desde donde pensamos lo que pensamos
Karl Jaspers9 consideraba que el estudio de la psiquiatría, influido culturalmente por muchos supuestos, requería una mirada filosófica para evitar operar con hipótesis no investigadas, creencias y argumentos poco válidos. Por ejemplo, algunas personas tienen la creencia de que el fenómeno mental está separado del cuerpo y por lo tanto adoptan una tendencia absolutista hacia la psicoterapia rechazando los componentes biológicos; otros, por el contrario, creen que el cerebro es suficiente para explicar el fenómeno mental en su totalidad.

Acordando con Jaspers, Gahemi10 retoma algunos interrogantes filosóficos que ayudan a pensar estas cuestiones: “¿Sabemos lo que es dolor si entendemos todo sobre la neurobiología de éste, pero nunca lo hemos experimentado? ¿Es lo mismo la neurobiología del dolor que el dolor en sí? Si no, ¿que está allí que se agrega a la neurobiología para explicar el fenómeno del dolor (Flanagan)? … En otras palabras… ¿hay algo subjetivo acerca de las experiencias mentales que sea diferente de las bases objetivas de estas experiencias? Y, ¿es este aspecto subjetivo inefable? Es decir, ¿es ello por definición incomprensible de una manera científica objetiva?”.
Algunos profesionales sostienen que no hay diferencia entre la experiencia de algo y la comprensión de su base neurobiológica; el dolor se iguala con el disparo de neuronas específicas en el sistema nervioso central y por lo tanto no sería necesario agregar ningún nivel de fenómeno subjetivo para entenderlo.

Sin embargo, tanto las apreciaciones neurobiológicas como las tendencias filosóficas actuales tienden a sostener que las experiencias mentales no son exclusivamente reductibles a su base material. Desde la perspectiva del funcionalismo, Dennett11 sostiene que “la mente es dependiente del cerebro pero no reductible a él. Esta dependencia no es identidad; la mente no puede ser explicada por simple referencia a temas relacionados con lo cerebral”.
Ello implica que la mente posee su propio lenguaje y sus propias reglas y aunque está unida a la neurobiología de ciertas maneras, no es posible a la altura de los conocimientos actuales establecer una relación directa “uno a uno” entre los fenómenos mentales en serie y sus múltiples conexiones cerebrales subyacentes.

Gahemi10 lo relaciona con el concepto de emergencia al decir que algo extra ocurre cuando el estado cerebral conduce a un estado mental; el estado mental “toma lugar” o “surge de” la constelación de los estados cerebrales que lo subyacen. Explica que así como los estados biológicos emergen desde estados químicos y físicos subyacentes sin que la biología puede ser reducida a la física o a la química, la vida mental tiene sus propias leyes y no es reductible a estados cerebrales.

Relación entre mente y cerebro. Implicancias en los enfoques del desarrollo humano
Fonagy12 revisa cambios recientes en los paradigmas operantes en neuropsiquiatría advirtiendo que en las neurociencias los intereses dejaron de estar centrados prioritariamente en los déficit del desempeño cognitivo (1940-50) para ocuparse también de problemas en la regulación afectiva y que el psicoanálisis –que comenzó como una oposición radical a la opinión dominante de que los trastornos mentales representaban una vulnerabilidad constitucional e irreversible del individuo– está enriqueciendo sus teorías a la luz de importantes descubrimientos neurobiológicos. Entre ellos, las investigaciones de Kandel13 sobre neuroplasticidad tienen profundas implicancias en la construcción de los nuevos paradigmas, ya que según vamos conociendo más acerca de cómo funcionan los genes, descubrimos que las experiencias alteran los mecanismos de control para el proceso de transcripción, es decir aquello que determina si un gen se expresará o no.

Fonagy12 destaca el valor de dichos descubrimientos sugiriendo que la genética de la conducta humana estudia en su mayor parte el entorno “equivocado”. “El entorno que estimula la expresión de un gen no es objetivo, no es observable… La interacción es entre el gen y el entorno subjetivo. El modo en que se experimenta el entorno actúa como filtro en la expresión del genotipo en el fenotipo, la traducción del potencial genético en personalidad y conducta.”
Asimismo resalta que el “moderador entre genotipo y fenotipo es una capacidad que depende de forma crucial de la respuesta sensible de los cuidadores tempranos a los estados emocionales del lactante.”
En consecuencia, lo constitucional1,14,15 no puede considerarse más como estanco, definido y cerrado desde los orígenes, sino que por el contrario se va constituyendo en conjunción con las experiencias vividas en un medio humano.

De lo antes expuesto se desprende que la denominación de TND del DSM-5 se origina en un pensamiento lineal del desarrollo mental, al referirse sólo al funcionamiento cerebral, desconociendo las complejas problemáticas emergentes de la relación mente-cerebro.

La complejidad del desarrollo. Urdimbre entre neurología e intersubjetividad
Multiples variables, de muy diversas texturas, intervienen en el desarrollo humano, las que influyéndose de manera recursiva van generando la singularidad de cada sujeto. Hemos elegido tan solo dos de dichas variables, las que surgen de la revisión bibliografica como más significativas para el autor, tendiendo a iluminar la profundidad de nuevos aportes: la epigenética, un nuevo paradigma para comprender los fenómenos mentales, y la intersubjetividad y sus marcas en el cuerpo.

Epigenética: Eslabón entre biología e historia
Mecanismos básicos y su importancia en el desarrollo Mientras el campo de la genética está referido a la transmisión del material genético (secuencia del ADN) de generación en generación, el campo de la epigenética concierne a cómo funcionan los genes durante el desarrollo de un organismo desde la fertilización del óvulo hasta el adulto.16 Publicaciones de Holliday en Science,18 Epigenetics17 y Journal of Genetics19 se refieren a la epigenética como el estudio de los cambios en la función de los genes que son heredables por mitosis o meiosis, que no entrañan una modificación en la secuencia del ADN y que pueden ser reversibles.

Holliday destaca tres aspectos de la epigenética de especial relevancia en el desarrollo: El primero se refiere a que la programación epigenética, que influirá en el fenotipo de un organismo y en su comportamiento, puede ser alterado por diversas condiciones ambientales, el segundo muestra cómo ciertos caracteres adquiridos pueden trasmitirse a la descendencia y el tercero demuestra que dichas epimutaciones (modificaciones epigenéticas) son potencialmente reversibles.

Estas características en conjunto cambian las perspectivas sobre el desarrollo humano, enfocando las claves de su comprensión no en la oposición entre cultura o biología, sino más bien en qué tanto y de qué manera cada una contribuye al desarrollo desde sus múltiples características y dominios.20,21 Es decir que cada vez más se trata de comprender de qué modo la experiencia individual induce cambios en la expresión de los genes y pone en marcha las enfermedades, y de qué modo estos cambios moleculares perturban la memoria, la cognición, las emociones y la conducta, dando lugar a singularidades que se expresan de manera saludable o con trastornos mentales.

Se sabe,por ejemplo que las epimutaciones participan en un importante número de procesos como la adquisición de memoria inmunológica de los linfocitos T20, las bases neurobiológicas de memoria, aprendizaje y respuesta al estrés mediada por el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS).21,22 Asimismo, sus mecanismos se han asociado con enfermedades psiquiátricas como la esquizofrenia y la depresión y con otras como el cáncer.23,24



La epigenética en los períodos prenatal y posnatal, impacto en el desarrollo y en enfermedades futuras
Si bien se conoce que los cambios epigenéticos asociados con las enfermedades se producirían a lo largo de toda la vida, la labilidad del estado epigenético de los primeros estadios del desarrollo es más significativa.16-20

La programación fetal es un fenómeno complejo y multifactorial y el estrés prenatal incide directamente, modificando el sustrato neurobiológico del nuevo individuo a largo plazo. Diversas investigaciones24-26 corroboraron el papel protagónico del eje HHS y de los glucocorticoides en las modificaciones epigenéticas que afectan el sistema nervioso central, convergiendo la acción de diversos sistemas y estructuras en un equilibrio dinámico (sistemas serotoninérgico, glutamatérgico y gabaérgico, y estructuras nerviosas corticales, subcorticales (amígdala, hipocampo), cerebelo y placenta) con influencia del sexo y de la etapa del desarrollo en que emerja.

Variados estudios indican el estrés materno como un verdadero teratógeno del desarrollo fetal.26,27 Entre ellos, Glover28 afirma “que el estrés materno y la ansiedad durante el embarazo (…) se vinculan con una alteración del neurodesarrollo infantil, incluyendo retraso en el desarrollo motor, deterioro cognitivo, alteraciones de la regulación emocional, temperamento difícil y síntomas del espectro del déficit atencional.” En consonancia, numerosos estudios asocian29-31 el maltrato sufrido durante el embarazo y la depresión materna prenatal con una respuesta alterada al estrés a largo plazo en los niños, por fallas en la regulación del eje HHS, en particular con alteraciones en las respuestas autonómicas. Una explicación de dichas alteraciones en la descendencia, se fundamenta en el mecanismo epigenético de metilación de un gen receptor de glucocorticoides (NR3C1) el cual es sensible al estado anímico de la madre.31

Un estudio pionero23 comprobó un riesgo mayor de padecer obesidad toda la vida en personas que fueron gestadas en condiciones de escasez de alimentos o hambruna (Holanda, Segunda Guerra Mundial). Dicho estudio sugiere que las células cambiaron la expresión de sus genes para compensar la mala nutrición y que esas pautas de expresión quedaron establecidas para el futuro a causa de las modificaciones epigenéticas, aunque ya no siguiera la situación de carencia.

Por otra parte, cada vez más se va conociendo cómo los procesos epigenéticos desempeñan un papel vital en la fijación biológica de adversidades ambientales tempranas y desarrollo de la psicopatología.

Un estudio32 muestra cómo en los niños que sufrieron maltrato se modifica la metilación del gen del receptor de glucocorticoides, (NR3C1), regulador clave del eje HHS. Otro trabajo33 brinda conocimientos sobre probables firmas epigenéticas en casos de abuso y negligencia infantil con mala salud física futura, apuntando a una base biológica común relacionada con el desarrollo neuronal y el crecimiento del organismo, apunta a identificar biomarcadores potenciales para futuras investigaciones.

Otros34 autores muestran cómo los procesos epigenéticos, asociados con alteraciones en el sistema neuroendocrino y el sistema inmunológico, además de aumentar el riesgo de enfermedades físicas, podrían contribuir a la explicación de los efectos de larga duración y transgeneracionales del trauma afectando los parámetros psicológicos y biológicos en la próxima generación.

Lutz35 contribuye a la dilucidación de los mecanismos neurobiológicos por los cuáles el maltrato infantil aumenta el riesgo para la psicopatología de adultos (factor importante para predecir la depresión y el suicidio) describiendo el proceso a través del cual un estímulo ambiental durante el desarrollo altera las marcas epigenéticas (por ejemplo: metilación del ADN, modificaciones de histonas, etcétera) y por lo tanto la expresión génica, modificando la trayectoria del desarrollo y produciendo efectos fenotípicos persistentes. Destaca que los patrones de metilación del ADN se establecen progresivamente durante el desarrollo del cerebro y se ven alterados por las adversidades de la vida temprana.

Por otra parte, Conrad36 informa sobre los efectos de la depresión materna en los hijos relacionando la combinación de la exposición a los síntomas depresivos e insensibilidad materna con los niveles de metilación del ADN y cortisol ante el estrés. Estas ideas están en consonancia con otro interesante informe que asocia la pobreza con el desarrollo emocional y cognitivo de los niños, demostrando que el efecto está mediado por la calidad de las interacciones padre-hijo.37 Sugiere que la pobreza se asocia con mayor variabilidad en el apego y con conductas punitivas, de modo que su impacto sobre el desarrollo de los niños estaría mediado por la manera en que la madre vive esa situación, en particular el efecto del alto estrés vivido durante la transición del embarazo a la crianza.

Epigenética y trastornos del espectro autista
Un aspecto de especial interés incluido en el capítulo de los TND son los trastornos del espectro autista (TEA) y las posibles implicancias de los mecanismos epigenéticos en su emergencia. Arberas y Ruggieri38 refieren que las diversas alteraciones genéticas encontradas en algunos pacientes con TEA (mutaciones, inversiones, etcétera) no son suficientes para explicar en su totalidad la génesis de estos procesos considerando que muchas de dichas variaciones también están presentes en personas con desarrollo típico.

Asimismo, Tuchman39 se refiere a la infancia temprana como un período crítico que “corresponde a una fase dinámica del desarrollo cerebral, crecen las neuronas, maduran las inhibiciones y las señales, se mielinizan los axones y la plasticidad sináptica es puesta en marcha mediante el interjuego de programas complejos de moléculas, sumado a los efectos del medio ambiente y del aprendizaje. La disrupción de alguno de estos procesos podría hipotéticamente conducir a los síntomas propios de TEA” y de cualquier otra singularidad del desarrollo.

En consecuencia, y de manera relevante, Arberas y Ruggieri38 relacionan la epigenética con el neurodesarrollo expresando que “los fenómenos que comprometen los distintos procesos epigenéticos han demostrado también tener importancia en la génesis de los trastornos del neurodesarrollo. Las alteraciones del mecanismo epigenético pueden ser reversibles, lo que podría explicar la variación del fenotipo autista a lo largo del tiempo”.
Los siguientes enunciados sintetizan conceptos relevantes de la epigenética vinculados con el desarrollo humano.16,38

- La epigenética considera que la importancia relativa de los factores genéticos y del ambiente está dada por los efectos recíprocos de dichos factores en un contexto determinado.

- Mientras que la mayoría de los factores ambientales no afectan la secuencia del ADN, sí afectan su expresión a través de las modificaciones que ejercen en los patrones epigenéticos normales.

- Algunos de estos cambios comprometen las células somáticas, mientras que otros alteran el patrón epigenético de las células germinales trascendiendo el defecto en forma transgeneracional. Ciertas señales epigenéticas pueden ser heredadas transgeneracionalmente con la secuencia de ADN y son responsables de algunos rasgos clínicos o enfermedades observables en más de una generación.

- Las enfermedades con patrón no mendeliano de transmisión pueden ser explicadas, en parte, por trastornos epigenéticos. El patrón epigenético es considerablemente más dinámico que la secuencia de ADN, por lo que es pasible de sufrir modificaciones a partir de factores ambientales, programas de desarrollo y efectos del azar.

- La regulación epigenética es indispensable para el mantenimiento de una función genómica adecuada.

La combinación relativa de estos factores promueve una consideración multifactorial de hallazgos epidemiológicos, clínicos y moleculares en enfermedades complejas como los trastornos generalizados del desarrollo.

Lo recursivo: la emergencia de la mente desde sus bases biológicas y las marcas de la intersubjetividad en el cuerpo
En los últimos años se realizaron descubrimientos cruciales basados en la observación del desarrollo humano en el contexto de la interacción de recién nacidos con sus madres/cuidadores, los que resultaron altamente compatibles con los conocimientos provenientes del neurodesarrollo,11,40,41,43,45 sin embargo ninguna de estas observaciones es contemplada en la denominación de TND del DSM-5.

Beebe y colaboradores40 comparan los hallazgos de Meltzoff, Trevarthen y Stern destacando que los tres autores coinciden en señalar que la mente comienza como una mente compartida y que la capacidad de percepción de correspondencia transmodal por parte del neonato desde el nacimiento constituye un mecanismo primordial para la creación de intersubjetividad.

Las correspondencias transmodales40,41,50 se refieren a la capacidad innata del lactante para interpretar la información sensorial de modo que una percepción específica (auditiva, visual, táctil, etcétera) puede ser recibida y respondida por otros canales sensoriales, dando cuenta de la capacidad del sistema cognitivo humano de traducir un tipo de información sensorial a otra. Por ejemplo, el lactante escucha un golpeteo o un ritmo sonoro y responde moviendo sus manitos o chupeteando con un ritmo e intensidad equivalentes. Estas representaciones presimbólicas permiten al pequeño codificar los sucesos de sus propias acciones y las de otros en códigos no específicos de una modalidad sensorial.

Su importancia radica en que posibilita que tanto los padres como él niño dispongan de un lenguaje común desde el nacimiento dando lugar a momentos especiales de conexión. Una intensa tonalidad afectiva de disfrute se hace evidente al coincidir las interacciones, por ejemplo en la especularización facial y el acoplamiento rítmico vocal. Los autores antes mencionados40 consideran que este tipo de correspondencia tiene un status privilegiado en la creación de una relacionalidad fundamental –y fundacional– entre el self y el otro.

A continuación se puntualizan los aportes específicos mencionados en el trabajo de Beebe y colegas.40 Detectando coincidencias: imitación y correspondencia transmodal
Meltzoff y Moore41 utilizaron un paradigma experimental y consideraron la capacidad de imitación del lactante como foco principal de investigación, comprobando que ya a los 42 minutos de nacer existe cierta forma rudimentaria de imitación. El mecanismo es la coincidencia transmodal: el niño asocia lo que ve con lo que él siente propioceptivamente en su rostro.

Meltzoff define la imitación del lactante como no reflexiva pero sí intencional, rectificada en su objetivo y mediada por el recuerdo. Considera que detectando coincidencias el niño puede, desde el comienzo de su vida, traducir los estímulos ambientales en estados internos. Beebe40 destaca otra observación fundamental de Meltzoff, vinculada a la intención parental de participar en estos intercambios de modo selectivo, interpretativo y creativo posibilitando a través de este “andamiaje” la emergencia de la intersubjetividad pre simbólica. Ello genera “un estado de ser mientras se intenta coincidir de forma intencional”. Meltzoff ubica aquí el origen de una teoría de la mente: otras personas tienen estados similares al propio. A diferencia de Piaget42 considera que formatos representacionales rudimentarios están disponibles en el momento del nacimiento en lugar de estarlo al final del primer año.

Trevarthen y Stern estudian la comunicación cara a cara continua, casi naturalista e interpretan la díada como unidad de estudio.40 Consideran que ambos, niño y madre/padre “operan dentro de un modelo de comunicación de regulación mutua, en el cual cada componente afecta al otro, en el sentido de que cada uno es predecible para el otro momento a momento”.
A continuación se sintetizan hallazgos significativos de Trevarthen:40,43,44

“Una conciencia delicada e inmediata con el otro”. Sugiere que el lactante manifiesta una conciencia notable de los sentimientos y propósitos del compañero, previa a las palabras y al lenguaje. Considera la conciencia humana como un potencial inmediato, irracional, no verbalizado y no conceptual disponible para establecer una relación comunicativa con la mente de un otro.

Además destaca que las formas lingüísticas de la intersubjetividad se basan en formas preverbales, y se ven influidas por ellas, y que ello configura la base emocional innata para el aprendizaje del lenguaje y la cultura y para el establecimiento de lazos emocionales.

“El lactante siente que es sentido”. Sostiene que la imitación y la protoconversación neonatales demuestran que el cerebro humano está diseñado para integrar movimientos expresivos de ojos, cara, boca, aparato vocal, manos y postura. El neonato percibe los movimientos y la expresión correspondiente en un compañero de conversación mediante marcadores temporales y morfológicos. Asimismo detecta el “esfuerzo” o la “vitalidad” de la acción, ya que posee una percepción primitiva de la agencia, la causalidad y la intencionalidad.

Esto implica que desde que nacen, los lactantes pueden recibir información y responder a los cambios emocionales y motivacionales del compañero expresados en “sutiles y rápidos (…) deslizamientos y saltos de tono o del volumen de la voz, movimientos de cejas, sílabas preacentuadas, morfemas de sufijos, detalles y ornamentos rítmicos, gestos manuales rápidos, veloces movimientos de cabeza, cambios en la mirada (…) que aparecen de manera abundante en toda comunicación conversacional espontánea”.40

Trevarthen, al igual que Meltzoff,40 destaca la necesidad de que los coparticipantes inviten a interactuar activando los canales receptivos adecuados. Consecuentemente, observaron cómo las conductas expresivas maternas se adaptan a la disposición multimodal perceptual del niño, trasmitiendo animación, vitalidad y energía: los movimientos de la madre “incluyen el compás fundamental de la repetición del movimiento, breves estallidos de expresión, la repetición de grupos rítmicos de movimiento, formas expresivas emocionales exageradas y la modulación precisa de la intensidad o fuerza de la expresión de moderada a débil”.

“Acoplamiento intersubjetivo”. Desarrollo de ritmos emparejados, dado que ambos integrantes de la diada comparten una base temporal común, mostrando periodicidades autónomas similares, por ejemplo aquellas relativas a sacudidas oculomotoras o a prebúsqueda y búsqueda. Estas expresiones demuestran que “durante breves intervalos, los lactantes y los adultos pueden establecer intercoordinaciones muy estrechas mutuamente encadenadas”.
Del tercero de los autores mencionado por Beebe40, Daniel Stern45,54 destacó el concepto de afectos de la vitalidad. Estos remiten a la emergencia de una constante y subyacente sensación de estar vivo, impregnando tanto la vida personal como la relación con otros.

Concepto complejo, definido por sus cualidades elusivas –sutiles– difusas, mejor capturadas en términos dinámicos y cinéticos, como una globalidad que integra movimiento, fuerza, tiempo, espacio e intención. Su importancia radica en que permite delinear las relaciones e interacciones humanas desde el nacimiento así como la emergencia del sí mismo y del otro.

Puede observarse claramente en el placer que los niños muestran al jugar, el que, originado en sensaciones corporales, resulta esencial para afirmar los sentidos de identidad física y psicológica, así como los sentimientos de eficacia personal al experimentarse a sí mismos como quién puede cambiar el curso de los acontecimientos.

En contrapartida, los niños gravemente perturbados se reconocen por desajustes en su tono vital, movimientos desordenados, robóticos, estereotipados o sin una finalidad creativa o comunicacional, voz impostada, no utilización del pronombre personal, uso del tiempo y del espacio de un modo caótico o defensivo.

A diferencia de las categorías discretas de afectividad –alegría, tristeza, asombro– las formas de vitalidad45,54 aparecen muy tempranamente en la vida como vivencias de placer y displacer especialmente conectadas con estados somáticos como respiración, sueño o activación. Los lactantes integran estos afectos dando forma a un conocimiento y una memoria relacional implícita, no consciente y no verbal hacia fines del primer año de vida.

Ammaniti y colaboradores47 resaltan que el origen de los sentimientos vitales tiene lugar dentro de los ritmos psicobiológicos del neonato, íntimamente vinculados con la interacción madre-hijo temprana. Interacción que es considerada un sistema bioconductual regulado a nivel cerebral, a través de circuitos y sistemas neuroquímicos complejos que participan en la recompensa y en la motivación. Por ejemplo, durante dichas interacciones madre-hijo hay activación de las fibras dopaminérgicas del tallo cerebral, que desencadena altos niveles de opiáceos endógenas cuando el recién nacido observa la expresión alegre de la madre. Estas endorfinas están involucradas bioquímicamente en los aspectos placenteros de la interacción social y el intercambio afectivo y se relacionan con el apego. Asimismo, los afectos de vitalidad tienen su arraigo especialmente en el hemisferio derecho del cerebro del recién nacido conocido para tareas holísticas, sintéticas y multisensoriales.

Relacionado con lo anterior Ammaniti y su grupo47 destaca como el contacto afectivo entre el neonato y el cuidador activa las regiones límbicas y mesofrontal, las que experimentan cambios en el desarrollo durante años después del nacimiento, comenzando con una fase de maduración temprana que se lateraliza al hemisferio derecho. Especifica que interconexiones entre la amígdala, la corteza orbitofrontal y la corteza cingulada proporcionan la integración necesaria entre sentimientos, impulsos para actuar y experiencias del mundo, incluidas las experiencias de las propias acciones y emociones. Por lo tanto, deja en claro que las experiencias intersubjetivas tempranas se mapean en el funcionamiento cerebral de un individuo.

Este mapeo también puede ser ilustrado por los recientes descubrimientos48 del sistema de nueronas-espejo, las cuales, según Ammaniti y Trentini sugieren,49 puede representar el sustrato neurobiológico de la responsividad materna, desempeñando un papel fundamental durante el primer año de vida.

Sincronía entre lactante y cuidadores
Feldman7 se refiere a la sincronía como un constructo utilizado en múltiples campos para denotar la relación temporal entre eventos y que también se aplica al estudio de la interacción madre-hijo. Se enfoca en las características temporales y organizativas del sistema diádico en lugar de centrarse en comportamientos específicos.

El estudio de la sincronía permite visualizar que varios modos de comunicación como emoción, visión y demás vías sensoriomotoras, están coordinados entre padres e hijos. Emde50 resalta como fundamental la correspondencia entre la experiencia-expectativas de los lactantes y las respuestas empáticas de los cuidadores para forjar la experiencia afectiva y el desempeño personal en los niños.

También Singer y Hein51 refieren como un intercambio reflejo de alta intensidad crea en el lactante una experiencia de “fusión”, definida por los neurobiólogos como un contagio emocional en el que no existe la conciencia de que estas emociones se originan en otra persona.

Desde esta perspectiva, la sincronía tiene un papel especial en la percepción amodal antes mencionada, porque refiere a la regulación de la interacción cuidador-lactante dando cuenta de una notable sensibilidad temporal, por parte de ambos socios, a las duraciones continuas de su comportamiento y el de su pareja.

Feldman7-41 sostiene que la sincronía proporciona la base para la posterior capacidad del niño para la intimidad, el uso de símbolos, la empatía y la posibilidad de leer las intenciones de los demás.

Asimismo, Feldman revela que la sincronía no solo forja interacciones, sino también los sistemas biológicos y el funcionamiento del cuerpo. Esto pudo ser demostrado de diferentes maneras, por ejemplo en el “arrastre” de los ritmos cardíacos entre la madre y el niño con la alineación de los dos ritmos cardíacos en un ritmo coordinado7 y, por otro lado,8 en la formación de los enlaces de apego –característica definitoria de los mamíferos– expresado en la sincronía del comportamiento y la integración y reorganización de las redes corticales implicadas en la recompensa/motivación (investigaciones sobre la relación entre oxitocina y dopamina en el cuerpo estriado).

La sincronía también fue estudiada en relación con la mirada por autores que consideran que el cuidador crea un contexto de resonancia intersubjetiva, asumiendo el papel de “espejo biológico”52 y de “espejo amplificador”.53

En consonancia, Sander54 y Winnicott55 describieron que las interacciones cara a cara entre padres e hijos tienen lugar tampranamente, son bidireccionales y posibilitan la regulación de experiencias mutuamente armonizadas, fundamentales para el sentido en desarrollo del “nosotros”.

Stern56 también consideró la sincronía en el desarrollo del habla y sus precursores. Describió intercambios vocales tmpranos propiciatorios de dos funciones diferentes, una organizada mediante intercambios simultáneos (vinculación, emoción, unicidad), y la otra mediante intercambios secuenciales, alternos (lógica, lenguaje). Demostró que después del nacimiento, los lactantes manifiestan un intenso interés en la entonación prosódica del habla materna y tratan de sincronizar sus expresiones con las de sus madres, mostrando que en presencia de dicha sintonía los lactantes miran y sonríen más a la madre y presentan más vocalizaciones positivas.

En contrapartida, en madres deprimidas se comprobó disminución en sus capacidades para comprender estados emocionales en los lactantes y leer sus señales sociales (vocalizaciones, sonrisas, actitudes corporales), ausencia de interacciones sensibles y modulación del afecto.57 Tales respuestas maternas se correspondieron con estados desregulados de los ritmos psicobiológicos infantiles básicos que suelen expresarse en inquietud somática con tensión y angustia cenestésica, falta de vitalidad y dificultad de integración del yo. Winnicott se refirió a estos estados como agonías primitivas y las vinculó con sensaciones corporales específicas:58 “deshacerse, caer para siempre, no tener relación alguna con el cuerpo, carecer de orientación”.
Leppanen y Nelson59 sintetizan los conceptos arriba enunciados al decir que “la calidad de las interacciones sociales tempranas es central para el desarrollo cognitivo y social infantil. Es decir que si los elementos del entorno social normal biológicamente “esperables” del neonato están ausentes o alterados, es probable que el sistema nervioso inmaduro, que busca aportaciones ambientales/sociales específicas, se vea profundamente afectado. Esto puede conducir a perturbaciones significativas y a una mala conexión de varias redes cerebrales y mal cableado de varias redes cerebrales”.
Conclusiones y reflexiones esenciales
Si bien es posible coincidir con Kaplan y Sadock60 cuando definen que “la clasificación es el proceso por el cual se reduce la complejidad de los fenómenos mediante su ordenación en categorías de acuerdo con criterios establecidos con un propósito o más”, cuando esta complejidad se anula en lugar de reducirse, se torna meramente virtual o declarativa, se corre un riesgo significativo.

Los paradigmas actuales sobre el desarrollo humano, sostenidos por estudios neurobiológicos e intersubjetivos rigurosos, enfocan las claves de su comprensión en qué tanto y de qué manera la cultura y la biología contribuyen al desarrollo desde sus múltiples características y dominios.

Una denominación apropiada debería reflejar el estado complejo de los conocimientos que se requieren para comprender e intervenir en las diversas problemáticas. Consideramos que ello no ocurre con la denominación de trastornos del neurodesarrollo del DSM-5 referida a las problemáticas mentales que se manifiestan desde muy temprana edad. Esta denominación sugiere una causalidad lineal en el origen de dichos trastornos –alteraciones del funcionamiento cerebral– facilitando la consolidación de al menos dos errores conceptuales básicos: el primero es suponer que el desarrollo y funcionamiento cerebral es ajeno o primario a las interrelaciones con el medio humano en el cual se desarrolla la gestación y la crianza, y el segundo es sugerir un conocimiento etiopatogénico preciso, el cual es inexistente, acercando la denominación al modelo de enfermedades médicas. Ello obstaculiza la interpretación de la complejidad etiopatogénica, la influencia de la epigénetica y la necesaria tolerancia a la incertidumbre propia de los trastornos mentales en general y del desarrollo humano en particular.



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Artículos publicados por el autor (selección):
Irene Kremer, S. Sesa LA CONSTRUCCION DE LOS VINCULOS TEMPRANOS EN PEDIATRIA Salud(i)Ciencia I. Kremer,(I. Kremer,):617 -621, 2015

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