Conceptos Categóricos

EL IMPACTO DEL TRATAMIENTO DE LA ENCEFALOPATIA HEPATICA MINIMA EN EL PRONOSTICO A LARGO PLAZO
(especial para SIIC © Derechos reservados)


La encefalopatía hepática mínima (EHm) afecta del 30% al 50% de los pacientes cirróticos. Su detección es esencial por su relación con la encefalopatía hepática clínica, la alteración de la habilidad para conducir, el mayor riesgo de caídas, la alteración de la calidad de vida, la progresión más acelerada de la cirrosis y la supervivencia.      
Autor:
Manuel Romero-gomez
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Hospital Universitario Virgen del Rocío Artículos publicados por Manuel Romero-gomez
Coautores
Carmen Sendra* Javier Ampuero** 
Médica, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España*
Médico, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, España**
Recepción del artículo
21 de Noviembre, 2017
Aprobación
18 de Julio, 2018
Primera edición
23 de Julio, 2018
Segunda edición, ampliada y corregida
16 de Marzo, 2021

Resumen
La encefalopatía hepática mínima (EHm) afecta del 30% al 50% de los pacientes cirróticos. Su detección es esencial por su relación con la encefalopatía hepática clínica, la alteración de la habilidad para conducir, el mayor riesgo de caídas, la alteración de la calidad de vida, la progresión más acelerada de la cirrosis y la supervivencia. A pesar de la información fidedigna de su relevancia clínica, pronóstica y social, la detección de EHm no está generalizada en la práctica clínica. El espectro de la encefalopatía hepática engloba diversas alteraciones de las funciones cerebrales, por lo que se requiere realizar más de un test para su diagnóstico. Además, las alteraciones iniciales difieren de un paciente a otro. Esto ha dificultado el desarrollo de una estrategia diagnóstica universal. Como resultado, no disponemos de datos suficientes para generar recomendaciones basadas en la evidencia del impacto del tratamiento de la EHm en la calidad de vida y la supervivencia, así como de su rentabilidad. Por lo tanto, las guías clínicas actuales sugieren que se evalúe la EHm cuando se afecta la calidad de vida de los pacientes, ya que no se conocen las consecuencias del tamizaje. Las terapias reductoras de amonio se consideran la piedra angular del tratamiento de la EHm. Los disacáridos no absorbibles, la rifaximina y, más recientemente, los probióticos, han mostrado efectos beneficiosos. Se necesitan más ensayos controlados con placebo para evaluar la eficacia, seguridad y rentabilidad de los regímenes de tratamiento disponibles para evaluar el impacto del tratamiento de la EHm en el pronóstico a largo plazo de estos pacientes.

Palabras clave
cirrosis, lactulosa, encefalopatía hepática mínima, tests neurofisiológicos, probióticos, tests psicométricos, rifaximina

Abstract
Minimal hepatic encephalopathy (MHE) affects up to 30-50% of cirrhotic patients. The detection of MHE is essential because of its relationship with overt hepatic encephalopathy, impairment of motor vehicle driving abilities, higher risk of falls, quality of life impairment, faster cirrhosis progression and survival. Despite the robust evidence regarding its clinical, prognostic and social relevance, MHE testing is not widespread in routine clinical care. Hepatic encephalopathy spectrum covers various alterations in complex brain functions, requiring more than one test to be quantified. In addition, initial disturbances differ from one patient to another. All this has made it difficult to develop a universal diagnostic strategy. As a consequence, there is a lack of available robust data in the literature to generate evidence-based recommendations related to the impact of MHE treatment on quality of life and survival of these patients, as well as on cost-effectiveness. Therefore, current clinical guidelines suggest MHE testing only when patients have problems with their quality of life, since consequences of the screening procedure are still unclear. Ammonia lowering therapies have been considered the cornerstone of MHE treatment. Beneficial effects of non-absorbable disaccharides (lactulose or lactitol), rifaximin and more recently, probiotics have been reported. Further placebo-controlled trials are needed to assess the efficacy, safety, and cost-effectiveness of available treatment regimes to evaluate the impact of MHE treatment on the long-term prognosis of these patients.

Key words
minimal hepatic encephalopathy, cirrhosis, psychometric tests, neurophysiological tests, lactulose, rifaximin, probiotics


Clasificación en siicsalud
Artículos originales > Expertos del Mundo >
página  www.siicsalud.com/des/expertocompleto.php/155428

Especialidades
Principal: 
  Relacionadas: 

Enviar correspondencia a:
Manuel Romero-Gomez, 41013, Avenida Manuel Siurot s/n,, Sevilla, España

Artículo completo

EL IMPACTO DEL TRATAMIENTO DE LA ENCEFALOPATIA HEPATICA MINIMA EN EL PRONOSTICO A LARGO PLAZO
(especial para SIIC © Derechos reservados)

Introducción
La encefalopatía hepática mínima (EHm) afecta hasta a un 30% a un 50% de los enfermos con cirrosis hepática. En este primer estadio del espectro de la encefalopatía hepática (EH) las alteraciones del funcionamiento cerebral no son detectables clínicamente. Para detectar y cuantificar la EHm se requieren pruebas diagnósticas neuropsicométricas y neurofisiológicas. Entre estas dos estrategias diagnósticas principales existe multitud de herramientas para explorar los distintos mecanismos y las distintas vías de la enfermedad. Esto ha dificultado que los datos obtenidos de los distintos estudios sean comparables para elaborar recomendaciones basadas en la evidencia acerca del diagnóstico y tratamiento de la EHm.

Relevancia clínica y social de la detección de encefalopatía hepática mínima
La EHm ha demostrado tener un impacto en la calidad de vida evaluada mediante cuestionarios genéricos. Afecta la adhesión a las visitas médicas y la toma de medicamentos, la calidad del sueño,1 la capacidad de trabajo, el nivel socioeconómico y el papel del cuidador.2,3 También se ha relacionado con mayor riesgo de caídas en una población particularmente vulnerable a sufrir fracturas.4 Las caídas de los pacientes cirróticos se asocian con una gran comorbilidad y consumo de recursos sanitarios. Además, los pacientes con EHm tienen una mayor merma de la habilidades requeridas para conducir y una tasa mayor de accidentes de tránsito que la población general.5 De manera trascendente, la EHm predice la aparición de EH clínica.6,7 Esta última traduce una fase descompensada de la enfermedad y se relaciona con alto riesgo de recurrencia y disminución en la calidad y la duración de la vida.8 De hecho, la EHm se asoció con una menor tasa de supervivencia a cinco años en el estudio de Ampuero y colaboradores.9 Por último, recientemente se ha relacionado la presencia de EHm con una progresión más acelerada en los distintos estadios de la cirrosis.10 Basándonos en este impacto clínico y social, la evaluación rutinaria de la EHm debería tener un papel significativo en la práctica clínica diaria.

Evaluación en la práctica clínica diaria
Los tests neuropsicométricos y neurofisiológicos son necesarios para detectar la disfunción cerebral subclínica relacionada con la insuficiencia hepatocelular o los shunts portosistémicos. La alteración en la capacidad de atención, la memoria de trabajo, la inhibición de la respuesta y la coordinación motora se encuentran entre las anomalías neurológicas y psiquiátricas más precoces del amplio espectro de la EH. Cada uno de los métodos disponibles para la detección de EHm evalúa diferentes componentes del desempeño cognitivo y diferentes vías cerebrales.11 Por este motivo, y dado que los pacientes con cirrosis constituyen una población heterogénea en cuanto al tipo de alteraciones neurológicas precoces que presentan, los tests neuropsicométricos y neurofisiológicos se han considerado complementarios para el diagnóstico de EHm. Apoyando esta hipótesis, la falta de concordancia entre estas dos estrategias diagnósticas ha sido ampliamente descrita.12 Se han utilizado numerosos tests diagnósticos de EHm desde que esta se describió por primera vez. El Psychometric Hepatic Encephalopathy Score (PHES) ha sido considerado el método de referencia (gold standard) en un intento de homogeneizar esta evaluación.13 Está compuesto por una batería de cinco tests neuropsicométricos que se realizan con bolígrafo y papel, y fue desarrollado especialmente para el diagnóstico de EHm. Detecta cambios en la atención y la velocidad psicomotora. Como desventaja, su resultado se ve influido por la edad y el nivel educativo. En España se elaboraron las primeras tablas de normalidad de la población para solventar esta debilidad, y se propuso un puntaje global de menos de -4 puntos para el diagnóstico de EHm.14 Sin embargo, dado que muchos pacientes con alteraciones neurológicas leves no detectables mediante el PHES pueden ser diagnosticados con tests más sensibles12 o que exploren diferentes dominios, idealmente la EHm debería evaluarse utilizando una combinación de al menos dos tests.15 Las herramientas diagnósticas más utilizadas se enumeran a continuación.

Encephal App Test psicométrico basado en el efecto stroop que evalúa la flexibilidad cognitiva y la velocidad psicomotora. Esta última, considerada como el tiempo requerido para completar las tareas en los modos on y off, ha mostrado ser el mejor discriminante entre los sujetos con EHm y sin ella. Se han elaborado tablas de normalidad de la población en los Estados Unidos, con un valor de corte de 195.9 segundos con el PHES y de 181.0 segundos con el test de control inhibitorio (ICT) como métodos de referencia.16

ICT
Test psicométrico computarizado que evalúa la atención sostenida y la capacidad de inhibir respuestas a estímulos potencialmente relevantes. Una alta tasa de respuesta a los señuelos y una baja tasa de respuesta a los blancos indican un desempeño psicométrico deficiente. También se requieren tablas de normalidad de la población local ajustadas por edad y nivel educacional. Es un test muy exigente y con una experiencia en su uso limitada.17

Frecuencia crítica de parpadeo
Es un test neurofisiológico basado en la similitud entre los cambios observados en las células cerebrales y en las células gliales-retinales en pacientes con EH. El dispositivo provoca un estímulo luminoso con una reducción progresiva en la frecuencia de pulso desde 60 a 25 Hz. Los pacientes tienen que registrar el momento en que la luz, que aparenta ser fija, comienza a parpadear. Valores de hasta 39 Hz se consideran patológicos. Es un test fácil de realizar y no está influido por la edad ni el nivel educacional.11

Electroencefalograma
El electroencefalograma detecta cambios en la actividad cortical, sin requerir la cooperación del paciente y sin riesgo del efecto de aprendizaje. Por otro lado, las alteraciones que se identifican no son específicas de EH, y se requiere experiencia en el campo de la neurología para su evaluación y logística.18

La guía clínica de 2014 de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL) establece que en los estudios multicéntricos la EHm debe evaluarse mediante la combinación de al menos el PHES y otro de los tests actualmente validados.13 Sin embargo, la selección del test empleado en la práctica clínica debería basarse en el tiempo disponible, la experiencia, la logística y la disponibilidad de medidas de estandarización local.19 La mayoría de los test disponibles requieren mucho tiempo. Para que se investigue rutinariamente la presencia de EHm en la práctica clínica se necesitan herramientas diagnósticas simples, universalmente aceptadas y fáciles de aplicar. En este sentido, Campagna y colegas mostraron recientemente que el test de fluencia en un minuto con nombres de animales (número máximo de animales nombrados en un minuto) es un método fácil y útil para detectar EHm junto a la cama del paciente.20 Las alteraciones detectadas en el funcionamiento cerebral por cualquiera de los métodos disponibles no son específicas de EHm, y se requiere un diagnóstico diferencial razonado para excluir trastornos neurológicos no relacionados con la EH.

El uso de diferentes métodos diagnósticos ha generado datos heterogéneos. Esta falta de homogeneidad también ha surgido de: 1) el hecho de que exploren diferentes dominios cognitivos;15 2) la heterogeneidad de las alteraciones neurológicas iniciales que tienen lugar en cada paciente cirrótico;12 3) la dificultad para establecer valores de corte entre los distintos estadios en el espectro continuo de la EH, generando diferentes valores de corte para el mismo método diagnóstico en distintos ámbitos,21 y 4) la falta de estandarización local de las diferentes estrategias diagnósticas acorde con las tablas de normalidad de la población local. Como consecuencia, no existe un criterio universal consensuado para el diagnóstico de EHm, lo cual ha representado un obstáculo para la evaluación rutinaria de esta entidad.

En una encuesta realizada por los miembros de la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD) se vio que, a pesar de que el 84% de los clínicos identifican la EHm como un problema importante, y que el 74% piensa que debería evaluarse, solo el 28% evalúa la presencia de EHm en más del 50% de sus pacientes con cirrosis.22 Lo que se ha considerado fundamental como propósito final es que la herramienta diagnóstica utilizada se asocie con la predicción de un impacto negativo desde el punto de vista clínico o social en estos pacientes.

Información actual del tratamiento de la encefalopatía hepática mínima
Las guías clínicas de la AASLD y de la EASL de EH sugieren que solo se evalúe la EHm en los pacientes afectados en su calidad de vida, porque aún se desconocen las consecuencias de este tamizaje.13 Tampoco existen todavía estándares de práctica clínica en relación con su abordaje. Distintas terapias farmacológicas han demostrado su efectividad en el tratamiento de la EHm. Algunos autores han considerado incluso el tratamiento dietario como un primer escalón terapéutico razonable.23 Dado que la EHm representa el primer estadio de la EH, el amonio se ha considerado también la diana terapéutica.24 Se han evaluado las terapias reductoras de amonio para el tratamiento de esta entidad, y se han descrito efectos beneficiosos con disacáridos no absorbibles (lactulosa/lactitol), rifaximina y, más recientemente, con probióticos. Sin embargo, existe poca información acerca de la duración de tratamiento y del pronóstico a largo plazo, ya que la mayoría de los ensayos clínicos incluyen tratamientos cortos.

Disacáridos no absorbibles
La lactulosa se ha considerado la piedra angular del tratamiento de la EH durante décadas. Sus efectos beneficiosos se relacionan, por sus propiedades catárticas y prebióticas, con la disminución en la producción y absorción del amonio intestinal. Numerosos ensayos clínicos han evaluado su eficacia y seguridad en pacientes con EHm, en comparación con placebo o sin intervención. Sus detalles se resumen en la Tabla 1.25-37 Luo y colaboradores publicaron en 2011 un primer metanálisis que incluyó nueve ensayos clínicos aleatorizados.27-34,38 En comparación con placebo o sin intervención, la lactulosa disminuía el riesgo de no mejorar en los tests neurofisiológicos (riesgo relativo [RR]: 0.52; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0.44 a 0.62; p < 0.00001) y en los niveles de amonio en sangre (weighted mean difference [WMD]: -9.89 µmol/l; IC 95%: -11.01 a 8.77 µmol/l; p < 0.00001) y mejoraba la calidad de vida (WMD: -6.05; IC 95%: -6.30 a -5.20; p < 0.00001). Además, prevenía la progresión a EH clínica (RR: 0.17; IC 95%: 0.06 a 0.52; p = 0.002), pero no se observaron diferencias significativas en cuanto a mortalidad (RR: 0.75; IC 95%: 0.21 a 2.72; p = 0.66). Sin embargo, estos resultados se consideraron limitados por utilizar criterios diagnósticos heterogéneos, tener pequeño tamaño muestral, un tratamiento de corta duración, y por la ausencia de seguimiento tras el tratamiento.

En 2016, Gludd y su grupo publicaron el metanálisis más reciente de los efectos de los disacáridos no absorbibles en la EH, incluyendo 16 ensayos clínicos aleatorizados que evaluaban los efectos del tratamiento en pacientes con EH clínica, y otros 15 en individuos con EHm.24-37,39 La lactulosa y el lactitol se mostraron igualmente eficaces. Los efectos beneficiosos se observaron en pacientes con EH clínica, con EHm y en aquellos tratados por prevención primaria o secundaria de EH. Sin embargo, la mortalidad se redujo en los pacientes con EH clínica (RR: 0.36; IC 95%: 0.14 a 0.94; número necesario a tratar [NNT] = 20), pero no en aquellos con EHm (RR: 0.82; IC 95%: 0.24 a 2.86). Los disacáridos no absorbibles mostraron también menor riesgo de descompensación (insuficiencia hepática, hemorragia por várices, infecciones graves y síndrome hepatorrenal) en pacientes con EH clínica, EHm y en aquellos tratados por prevención primaria o secundaria. Este beneficio podría deberse al cambio en el microbioma intestinal y su influencia en la respuesta inflamatoria sistémica exacerbada de los pacientes cirróticos.

En apoyo de esta hipótesis, Moratalla y colegas observaron una disminución en la traslocación del ADN bacteriano en los pacientes con EHm tratados con lactulosa, en comparación con los que no la recibían.40 Se desconoce aún si estos hallazgos modificarán las futuras recomendaciones de las guías clínicas de la AASLD y de la EASL para el tratamiento de la EHm. Hay escasa información de la duración óptima de la terapia y del pronóstico a largo plazo de estos pacientes porque la mayoría de los ensayos se han centrado en regímenes de tratamientos cortos, como se detalla en la Tabla 1.

En el estudio de Goyal y su equipo, 112 pacientes con EHm fueron tratados con lactulosa (30-120 mg/día) o rifaximina (1200 mg/día) durante tres meses.41 Después de ese período, el 73.3% del grupo de rifaximina y el 69.1% del grupo de lactulosa lograron la reversión de la EHm (p = 0.677). Tras el tratamiento fueron seguidos por seis meses. La EHm reapareció en casi el 50% de los casos, sin diferencias significativas entre ambos grupos. La incidencia de EH clínica (37.5% vs. 8%) y la tasa de mortalidad (37.5% vs. 0.23%) fueron mayores entre los pacientes que continuaron presentando EHm luego de tres meses de tratamiento. Sharma y colaboradores evaluaron los predictores de no respuesta a lactulosa.42 En el análisis multivariado, los niveles basales bajos de sodio y altos de amonio fueron altamente predictivos de no respuesta tras un mes de tratamiento (sensibilidad 88.5% y especificidad 79.4% si los niveles de amonio eran mayores de 93.5 mmol/l; sensibilidad 76.5% y especificidad 88.5% si la concentración de amonio era más de 132.5 mmol/l).

El tratamiento con disacáridos no absorbibles se ha relacionado con efectos adversos gastrointestinales (diarrea, meteorismo, distensión y náuseas).39 Se necesitan más ensayos controlados con placebo para evaluar la eficacia, seguridad y rentabilidad de los regímenes de tratamiento de mayor duración, lo cual podría verse afectado por la adhesión al tratamiento.

Tabla 1
Rifaximina
La rifaximina es un antibiótico intestinal no absorbible que ha demostrado ser eficaz en pacientes con EH, con mejor tolerabilidad que la lactulosa. Se ha observado una reducción significativa de la tasa de mortalidad (23.8% vs. 49.1%; p < 0.05) y de la estancia hospitalaria (5.8 ± 3.4 días vs. 8.2 ± 4.6 días; p = 0.001) cuando se asocia con la lactulosa en pacientes con EH clínica frente al tratamiento con lactulosa en monoterapia.43 El primer ensayo con rifaximina en EHm se realizó en 2011.44 Sidhu y su equipo mostraron a las ocho semanas una reversión de la EHm del 75.5% en el grupo de rifaximina vs. 20% en el grupo placebo (p < 0.0001). También se describió una disminución significativa en el puntaje Sickness Impact Profile (SIP), estrechamente relacionada con la mejora en los tests neuropsicométricos, no presente en el grupo placebo.

Bajaj y colaboradores analizaron el impacto del tratamiento con rifaximina en pacientes con EHm en el rendimiento en un simulador de conducción.45 En comparación con placebo, los individuos tratados con rifaximina experimentaron una reducción mayor en los errores de conducción (76% vs. 33%; p = 0.013), multas por exceso de velocidad (81% vs. 33%; p = 0.005) y giros ilegales (62% vs. 19%; p = 0.012). También se relacionó con la reversión de EHm y la mejora en el puntaje SIP en ese ensayo.

Se realizó un estudio de rentabilidad del diagnóstico y tratamiento de EHm atendiendo a la reducción de accidentes de vehículos de motor en pacientes con cirrosis hepática. El diagnóstico de EHm seguido del tratamiento con lactulosa podría reducir los costos sociales previniendo los accidentes de vehículos de motor en estos pacientes, en comparación con los que no reciben tratamiento. Sin embargo, el tratamiento con rifaximina no se mostró rentable por ser la rifaximina un fármaco más caro (casi tres veces el precio de la lactulosa).46 Además, un ensayo de no inferioridad que comparó la eficacia de ambos medicamentos durante tres meses en la remisión de la EHm no pudo establecer la no inferioridad de la rifaximina sobre la lactulosa.47

Probióticos
La inflamación sistémica, la producción de amonio y la endotoxemia desempeñan un papel crucial en la EH. En los últimos años, los probióticos han surgido como una opción potencial de tratamiento por sus interacciones con las bacterias productoras de amonio y la modulación de la microbiota intestinal. Liu y colegas presentaron un primer ensayo clínico aleatorizado en 2004, incluyendo 55 pacientes con EHm. Se observó una reducción de los niveles de amonio (p < 0.01) y de la endotoxemia (p < 0.05), una mejoría en el puntaje de Child-Pugh en el 50% de los pacientes con probióticos, y una reversión de la EHm del 50% vs. 13%, en comparación con placebo, luego de 30 días de tratamiento (p = 0.03).48 A pesar de estos prometedores resultados y del aumento del número de ensayos clínicos publicados en los últimos años en pacientes con EHm, la información sigue siendo insuficiente en este escenario. Esto se debe a la presencia de sesgos y la heterogeneidad de los ensayos. Las características de los ensayos clínicos aleatorizados que compararon probióticos con placebo y lactulosa en pacientes con EHm se resumen en la Tabla 2.37,48-56 La mayoría de ellos son abiertos y con un tamaño muestral reducido. Ni la duración del tratamiento ni el seguimiento posterior fueron prolongados, y se administraron diferentes cantidades, grupos de bacterias, especies y cepas. Por tanto, los resultados acerca de la dosis, la duración, la viabilidad de los microorganismos y las cepas ideales para conferir un efecto beneficioso no son generalizables. Se han publicado diversos metanálisis que comparan el uso de probióticos y lactulosa o placebo en pacientes con EH.57-60 En 2017, la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas presentó el mayor metanálisis en este campo, incluyendo 21 ensayos con 1420 pacientes con EH de cualquier grado, comparando probióticos con placebo, lactulosa o no intervención.59

Dalal y colaboradores concluyeron que, en comparación con placebo, podría haber menos ausencia de recuperación (RR: 0.67; IC 95%: 0.56 a 0.79), disminución de la concentración de amonio (MD -8.29 µmol/l; IC 95%: -13.17 a -3.41) y descenso en el puntaje SIP (resultados no metanalizados) en pacientes con EHm. Sin embargo, no hubo diferencias en la mortalidad, en comparación con pacientes sin tratamiento (RR: 0.58; IC 95%: 0.23 a 1.44), y la información del beneficio teórico de los probióticos sobre la lactulosa fue insuficiente. No hubo más eventos adversos con los probióticos que con placebo o lactulosa, y no se describió ningún episodio de septicemia asociado con el tratamiento.59 Estos resultados reprodujeron en parte los hallazgos previamente observados en los metanálisis liderados por Zhao y Saab.56,57 Recientemente, Cao y su grupo publicaron un metanálisis que incluyó 14 ensayos clínicos en los que los probióticos, comparados con placebo o sin tratamiento, reducían los valores en el test National Car Testing (NCT) a las 4 semanas, mejoraban la EHm a las 4 y 12 semanas y evitaban la progresión de EHm a 4 semanas. Sin embargo, tampoco se puso de manifiesto el beneficio teórico frente a la lactulosa.60

Las pruebas para recomendar su uso siguen siendo insuficientes a pesar de disponerse de mayor cantidad de información desde esta última revisión, por los sesgos de los ensayos, la recolección de datos no estandarizada y el tamaño muestral reducido. Por lo tanto, la verdadera efectividad de los probióticos en la EHm y la EH clínica está aún por determinarse.

Tabla 2
Conclusión
La trascendencia clínica y social de la EHm se ha descrito ampliamente. Sin embargo, la información para recomendar su diagnóstico rutinario y posterior tratamiento continúa siendo insuficiente. Se deben hacer esfuerzos para establecer criterios de consenso universales para el diagnóstico de la EHm en la práctica clínica diaria. Esto permitiría la realización de ensayos clínicos con la suficiente calidad para evaluar el impacto del tratamiento de la EHm en el pronóstico a largo plazo de estos pacientes.



Bibliografía del artículo
1. Schomers H, Hamster W. Quality of life in cirrhotics with minimal hepatic encephalopathy. Metab Brain Dis 16:37-41, 2001.
2. Bajaj JS, Riggio O, Allampati S, et al. Cognitive dysfunction is associated with poor socioeconomic status in patients with cirrhosis: an international multicenter study. Clin Gastroenterol Hepatol 11:1511-1516, 2013.
3. Bajaj JS, Wade JB, Gibson DP, et al. The multi-dimensional burden of cirrhosis and hepatic encephalopathy on patients and caregivers. Am J Gastroenterol 106:1646-1653, 2011.
4. Soriano G, Román E, Córdoba J, et al. Cognitive dysfunction in cirrhosis is associated with falls: a prospective study. Hepatology 55:1922-1930, 2012.
5. Bajaj JS, Saeian K, Schubert CM, et al. Minimal hepatic encephalopathy is associated with motor vehicle crashes: the reality beyond the driving test. Hepatology 50:1175-1183, 2009.
6. Romero-Gómez M, Boza F, García-Valdecasas MS, et al. Subclinical hepatic encephalopathy predicts the development of overt hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol 96:2718-2723, 2001.
7. Romero-Gómez M, Grande L, Camacho I et al. Altered response to oral glutamine challenge as prognostic factor for overt episodes in patients with minimal hepatic encephalopathy. J Hepatol 37:781-787, 2002.
8. Romero-Gómez M, Montagnese S, Jalan R. Hepatic encephalopathy in patients with acute decompensation of cirrhosis and acute-on-chronic liver failure. J Hepatol 62:437-447, 2015.
9. Ampuero J, Simón M, Montoliú C, et al. Minimal hepatic encephalopathy and critical flicker frequency are associated with survival of patients with cirrhosis. Gastroenterology 149:1483-1489, 2015.
10. Ampuero J, Montoliú C, Simón-Talero M et al. Minimal hepatic encephalopathy identifies patients at risk of faster cirrhosis progression. J Gastroenterol Hepatol 2017 (in press).
11. Romero-Gómez M, Córdoba J, Jover R, et al. Value of the critical flicker frequency in patients with minimal hepatic encephalopathy. Hepatology 45:879-885, 2007.
12. Giménez-Garzó C, Garcés JJ, Urios A, et al. The PHES battery does not detect all cirrhotic patients with early neurological deficits, which are different in different patients. PLoSOne 12:e0171211, 2017.
13. Vilstrup H, Amodio P, Bajaj J, et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 practice guideline by the European Association for the Study of the Liver and the American Association for the Study of Liver Diseases. J Hepatol 61:642-659, 2014.
14. Romero-Gómez M, Córdoba J, Jover R, et al. Red Nacional de Investigacion en EncefalopatiaHepatica. Normality tables in the Spanish population for psychometric tests used in the diagnosis of minimal hepatic encephalopathy. Med Clin 127:246-249, 2006.
15. De Rui M, Montagnese S, Amodio P. Recent developments in the diagnosis and treatment of covert/minimal hepatic encephalopathy. Expert Rev Gastroenterol Hepatol 10:443-450, 2016.
16. Allampati S, Duarte-Rojo A, Thacker LR, et al. Diagnosis of minimal hepatic encephalopathy using Stroop Encephal App: A multicenter US-based, norm-based study. Am J Gastroenterol 111:78-86, 2016.
17. Bajaj JS, Hafeezullah M, Franco J, et al. Inhibitory control test for the diagnosis of minimal hepatic encephalopathy. Gastroenterology 135:1591-1600, 2008.
18. Guerit JM, Amantini A, Fischer C, et al. Neurophysiological investigations of hepatic encephalopathy: ISHEN practice guidelines. Liver Int 29:789-796, 2009.
19. Romero-Gómez M, Ampuero J. Deciphering the spectrum of low-grade hepatic encephalopathy in clinical practice. Gastroenterology 146:887-890, 2014.
20. Campagna F, Montagnese S, Ridola L, et al. The animal naming test: An easy tool for the assessment of hepatic encephalopathy. Hepatology 66:198-208, 2017.
21. Torlot FJ, McPhail MJ, Taylor-Robinson SD. Meta-analysis: The diagnostic accuracy of critical flicker frequency in minimal hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 37:527-536, 2013.
22. Bajaj JS, Etemadian A, Hafeezullah M, et al. Testing for minimal hepatic encephalopathy in the United States: An AASLD survey. Hepatology 45:833-834, 2007.
23. Amodio P, Bemeur C, Butterworth R, et al. The nutritional management of hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: international society for hepatic encephalopathy and nitrogen metabolism consensus. Hepatology 58:325-336, 2013.
24. Romero-Gómez M. Pharmacotherapy of hepatic encephalopathy in cirrhosis. Expert Opin Pharmacother 11:1317-1327, 2010.
25. McClain CJ, Potter TJ, Kromhout JP, et al. The effect of lactulose on psychomotor performance tests in alcoholic cirrhotics without overt hepatic encephalopathy. J Clin Gastroenterol 6:325-329, 1984.
26. Morgan MY, Alonso M, Stanger LC. Lactitol and lactulose for the treatment of subclinical hepatic encephalopathy in cirrhotic patients. A randomized cross-over study. J Hepatol 8:208-217, 1989.
27. Watanabe A, Sakai T, Sato S, et al. Clinical efficacy of lactulose in cirrhotic patients with and without subclinical hepatic encephalopathy. Hepatology 26:1410-1414, 1997.
28. Horsmans Y, Solbreux PM, Daenens C, et al. Lactulose improves psychometric testing in cirrhotic patients with subclinical encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 11:165-170, 1997.
29. Li Z, Zhang H, Hong Y. Clinical effect of lactulose in the treatment of subclinical hepatic encephalopathy. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Za Zhi 9:13-15, 1999.
30. Dhiman RK, Sawhney MS, Chawla YK, et al. Efficacy of lactulose in cirrhotic patients with subclinical hepatic encephalopathy. Dig Dis Sci 45:1549-1552, 2000.
31. Xing Q, Liu L. Research of lactulose in the treatment of minimal hepatic encephalopathy. World Chinese Journal of Digestion 11:108-109, 2003.
32. Zeng Z, Li YY. Effect of lactulose treatment on the course of subclinical hepatic encephalopathy. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 83:1126-1129, 2003.
33. Prasad S, Dhiman RK, Duseja A, et al. Lactulose improves cognitive functions and health-related quality of life in patients with cirrhosis who have minimal hepatic encephalopathy. Hepatology 45:549-559, 2007.
34. Mittal VV, Sharma BC, Sharma P, et al. A randomized controlled trial comparing lactulose, probiotics and L-ornithine L-aspartate in treatment of minimal hepatic encephalopathy. Eur J Gastroenterol Hepatol 23:725-732, 2011.
35. Jain L, Sharma BC, Srivastava S, et al. Serum endotoxin, inflammatory mediators, and magnetic resonance spectroscopy before and after treatment in patients with minimal hepatic encephalopathy. J Gastroenterol Hepatol 28:1187-1193, 2013.
36. Yao C, Huang G, Wang M, et al. Chinese herbal medicine formula Jieduhuayu granules improves cognitive and neurophysiological functions in patients with cirrhosis who have minimal hepatic encephalopathy: a randomized controlled trial. Complement Ther Med 22:977-985, 2014.
37. Ziada DH, Soliman HH, El Yamany SA, et al. Can Lactobacillus acidophilus improve minimal hepatic encephalopathy? A neurometabolite study using magnetic resonance spectroscopy. Arab J Gastroenterol 14:116-122, 2013.
38. Luo M, Li L, Lu CZ, et al. Clinical efficacy and safety of lactulose for minimal hepatic encephalopathy: a meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol 23:1250-1257, 2011.
39. Gluud LL, Vilstrup H, Morgan MY. Nonabsorbable disaccharides for hepatic encephalopathy: a systematic review and meta-analysis. Hepatology 64:908-922, 2016.
40. Moratalla A, Ampuero J, Bellot P, et al. Lactulose reduces bacterial DNA translocation, which worsens neurocognitive shape in cirrhotic patients with minimal hepatic encephalopathy. Liver Int 37:212-223, 2017.
41. Goyal O, Sidhu SS, Kishore H. Minimal hepatic encephalopathy in cirrhosis- how long to treat? Ann Hepatol 16:115-122, 2017.
42. Sharma P, Sharma BC, Sarin SK. Predictors of nonresponse to lactulose for minimal hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis. Liver Int 29:1365-1371, 2009.
43. Sharma BC, Sharma P, Lunia MK, et al. A randomized, double-blind, controlled trial comparing rifaximin plus lactulose with lactulose alone in treatment of overt hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol 108:1458-1463, 2013.
44. Sidhu SS, Goyal O, Mishra BP, et al. Rifaximin improves psychometric performance and health-related quality of life in patients with minimal hepatic encephalopathy (the RIME Trial). Am J Gastroenterol 106:307-316, 2011.
45. Bajaj JS, Heuman DM, Wade JB, et al. Rifaximin improves driving simulator performance in a randomized trial of patients with minimal hepatic encephalopathy. Gastroenterology 140:478-487, 2011.
46. Bajaj JS, Pinkerton SD, Sanyal AJ, et al. Diagnosis and treatment of minimal hepatic encephalopathy to prevent motor vehicle accidents: a cost-effectiveness analysis. Hepatology 55:1164-1171, 2012.
47. Sidhu SS, Goyal O, Parker RA et al. Rifaximin vs. lactulose in treatment of minimal hepatic encephalopathy. Liver Int 36:378-385, 2016.
48. Liu Q, Duan ZP, Ha DK, et al. Synbiotic modulation of gut flora: effect on minimal hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis. Hepatology 39:1441-1449, 2004.
49. Bajaj JS, Saeian K, Christensen KM, et al. Probiotic yogurt for the treatment of minimal hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol 103:1707-1715, 2008.
50. Mittal VV, Sharma BC, Sharma P, et al. A randomized controlled trial comparing lactulose, probiotics, and L-ornithine L-aspartate in treatment of minimal hepatic encephalopathy. Eur J Gastroenterol Hepatol 23:725-732, 2011.
51. Saji S, Kumar S, Thomas V. A randomized double blind placebo controlled trial of probiotics in minimal hepatic encephalopathy. Trop Gastroenterol 32:128-132, 2011.
52. Bajaj JS, Heuman DM, Hylemon PB, et al. Randomised clinical trial: Lactobacillus GG modulates gut microbiome, metabolome and endotoxemia in patients with cirrhosis. Aliment Pharmacol Ther 39:1113-1125, 2014.
53. Lunia MK, Sharma BC, Sharma P, et al. Probiotics prevent hepatic encephalopathy in patients with cirrhosis: a randomized controlled trial. Clin Gastroenterol Hepatol 12:1003-1008, 2014.
54. Shavakhi A, Hashemi H, Tabesh E, et al. Multistrain probiotic and lactulose in the treatment of minimal hepatic encephalopathy. J Res Med Sci 19:703-708, 2014.
55. Xia X, Chen J, Xia J, et al. Role of probiotics in the treatment of minimal hepatic encephalopathy in patients with HBV-induced liver cirrhosis. J Int Med Res 2018; doi: 10.1177/0300060518776064 (in press).
56. Pratap Mouli V, Benjamin J, Bhushan Singh M, et al. Effect of probiotic VSL#3 in the treatment of minimal hepatic encephalopathy: A non-inferiority randomized controlled trial. Hepatol Res 45:880-889, 2015.
57. Zhao LN, Yu T, Lan SY, et al. Probiotics can improve the clinical outcomes of hepatic encephalopathy: An update meta-analysis. Clin Res Hepatol Gastroenterol 39:674-682, 2015.
58. Saab S, Suraweera D, Au J, et al. Probiotics are helpful in hepatic encephalopathy: a meta-analysis of randomized trials. Liver Int 36:986-993, 2016.
59. Dalal R, McGee RG, Riordan SM, et al. Probiotics for people with hepatic encephalopathy. Cochrane Database Syst Rev 2:CD008716, 2017.
60. Cao Q, Yu CB, Yang SG et al. Effect of probiotic treatment on cirrhotic patients with minimal hepatic encephalopathy: A meta-analysis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 17:9-16, 2018.

 
Título español
Resumen
 Palabras clave
 Bibliografía
 Artículo completo
(exclusivo a suscriptores)
 Full text
(english)
 Autoevaluación
  Tema principal en SIIC Data Bases
 Especialidades

 English title
 Abstract
 Key words
Autor 
Artículos
Correspondencia
Patrocinio y reconocimiento
Imprimir esta página
Clasificado en
Artículos originales>
Expertos del Mundo

Especialidad principal:


Relacionadas:

Está expresamente prohibida la redistribución y la redifusión de todo o parte de los contenidos de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC) S.A. sin previo y expreso consentimiento de SIIC.
ua40317
-->